脑出血精品医学

1、脑出血精品医学 一、定义 多种原因所引起非外伤性脑实质内出血，占部脑卒中的20%-30% 二、病因和发病机制 高血压:高血压是脑出血最常见病因。 非高血压性: 先天性脑血管畸形动脉瘤 血液病 抗凝或溶栓治疗 淀粉样血管病 脑底异常血管网(moyamoya病) 脑动脉炎等 恶性肿瘤也可破坏血管 高血压性脑出血好发部位为基底节区。 占脑出血的70%，脑干、小脑和脑叶各为10%。 高血压性脑出血好发动脉为豆纹动脉三、病理脑出血病例尸检 脑外观多可见到出血侧半球膨隆肿胀，脑回宽，脑沟窄，血管呈现动脉粥样硬化改变。 脑出血灶常为多发，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期为正常的新鲜凝血。血肿大时常挤

2、压周围的脑组织，伴发脑水肿和颅内压升高，可导致脑疝，压迫脑干，使脑干继发出血、坏死，常成为脑出血的一个重要致死原因。 恢复期小出血灶形成胶质斑痕，大者形成中风囊。病理图示左壳核出血 50-60岁的高血压患者最多见，尤其多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人。男性多于女性。 诱因：情绪紧张、兴奋、用力排便时发病，天气骤变及寒冷季节多发。起病常突然而无预感， 表现：高颅压-头痛、恶心、呕吐 全脑症状-意识障碍、 局灶性定位体征-偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲四、临床表现1、基底节区出血 壳核和丘脑为高血压性脑出血最好发的部位，约占脑出血的60%。 （1）壳核出血系豆纹动脉破裂所致，根据症状，分为

3、轻重两型:壳核出血轻型:多属于壳核小量出血，出血量一般不超过30ml， 症状较轻。 高颅压表现-头痛、恶心、呕吐 全脑症状-意识清楚或轻度障碍 局灶体征-出对侧出现不同程度的偏瘫或偏身感觉障碍及偏盲，即所谓的三偏征。两眼可向病灶侧凝视。出血在优势半球时，可出现失语、体像障碍或定向障碍等CT图示左基底节出血壳核出血重型 壳核大量出血，出血量可达30-160ml，有时波及丘脑，症状较重。 高颅压表现-头痛、恶心、呕吐。呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物。 全脑症状-意识障碍重，两眼可向病侧凝视，常有双侧瞳孔不等大 局灶体征-病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射。并发症： 中枢性高热、血糖升高、应激性溃

4、疡和 植物经 功能紊乱等， （2）丘脑出血：主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血 丘脑性感觉障碍-出现对侧半身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛。 丘脑性痴呆-记忆力和计算力下降、情感和人格障碍等。 眼球活动障碍-如双眼垂直性活动不能，两眼常向内或内下方凝视。若出血量大时，出现壳核出血重型的临床表现。CT图示右丘脑出血并破入脑室2、脑叶出血 老年人脑叶出血仍以高血压动脉硬化致病者为多，其次为淀粉样血管病等。年轻人多见于血管畸形，moyamoya病。 临床症状除脑出血的症状外，有局灶或全身性癫痫。额叶出血-可出现精神障碍、运动性失语和对侧偏瘫。顶叶出血-偏身感觉障碍较重，而偏瘫较轻，也可出

5、现体像障碍。颞叶出血-有对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势侧出血可出现感觉性失语。枕叶出血-对侧偏盲。CT图示右脑叶出血(3)桥脑出血 多有基底动脉脑桥支破裂所致。 小量出血-头痛、呕吐、眩晕、复视、眼震、交叉性瘫痪和感觉障碍、偏瘫或四肢瘫等， 大量出血-意识障碍、高热、针尖样瞳孔、去脑强直和呼吸困难等。很快死亡。 CT图示桥脑出血 (4)小脑出血 小脑齿状核动脉。 发病较急，多有眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调等。重者逐渐发生颅内压增高和意识障碍，甚至并发枕大孔疝而死亡。CT图示右小脑出血 (5)原发性脑室出血 脉络丛血管破裂引起。 轻型-表现为突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、 重型

6、-意识障碍、去脑强直、高热、瞳孔缩小。并发症： 中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和 植物经 功能紊乱等， CT扫描是脑出血有效而迅速的确诊方法。 MRI 可发现不能确定的脑干或小脑小量出血。 对临床需要寻找出血原因如怀疑有脑血管畸形、脑动脉瘤和脑底异常血管网症等，可行脑血管造影辅助检查 五、诊断和鉴别诊断 中老年人既往有高血压病史，情绪激动或体力活动时突然起病，发展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压升高的症状，有偏瘫、失语等神经局灶体征，应考虑脑出血的可能性，CT可确定诊断。 内科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症，急性酒精中毒、低血糖、药物中毒和一氧化碳中毒进行鉴别。 六

7、、治疗 急性期的治疗原则:安静卧床，调整血压，减低脑水肿，防止继续出血，加强护理，预防或减少并发症，维持生命基本需要等。 1.一般情况的处理 稳定卧床治疗2-4周，保持安静，保持大便通畅。发病后3日，如神志仍不清楚，仍不能进食者，需鼻饲保持营养。应密切观察病情，包括血压、呼吸及瞳孔，直至病情稳定为止。缺氧者应给予吸氧，尿储留时应予导尿。意识不清者应定时改变体位，防止褥疮的发生。 2、保持呼吸道通畅 严重脑出血病人多数伴有意识障碍和球麻痹，应注意保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，协助排痰，痰液粘稠时可雾化吸人，咳痰有困难看人工吸痰。呼吸道严重不畅时可作气管切开，甚至插管抢救。 3、减轻脑水肿和降低颅

8、内压 20%甘露醇250m1，静脉快速滴完，每6-8小时一 次，可连用5-15天。 白蛋白+速尿， 甘油盐水，作用较上述两种药物弱，适用于脑水肿不严重或需长朝应用者。 糖皮质激素:不建议使用。 4、控制血压 脑出血时血压增高是一种代偿反应，一般不应用降压药。如血压超过或等于200/110mmHg时才考虑使用，当血压3cm。3、有脑汕先兆表现。4、年龄在70岁以下。5、生命体征稳定，血压(200/120mmHg）6、血肿表浅适合手术或血肿较大威胁生命时。手术治疗方法: 颅骨钻孔吸血块术。颅骨钻孔脑室穿刺引流术，开颅清除血肿术，并颞下减压。 七、预后及预防病情转归主要取决于: 出血量和部位、全身状态、各脏器功能、治疗与护理。单从出