《基础心电图速成大法》

1、心得一，心电图能到底能干什么用？心电图做为医院最普及的检查仪器之一，也是各位实习同学最有机会触碰的医学仪器，这么一个人见人爱的玩意，到底他能发挥什么作用？（我不喜欢背书本，我尽量只讲实用的东西）心电图指的是心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形。（不得不写）心电图真正在临床应用中能帮助我们判断的内容主要如下：1、心律失常（这是心电图最重要的作用之一，也是心电图最主要的临床使用的目的）2、心室心房肥大（心电图只能起到提示作用，建议再行心脏彩超检查）3、心肌梗死（心电图能起到比较重要的作用，诊断往往还需进一步实

2、验室检测）4、心率异常（可以立即诊断，但是不是过快的心率听诊即可做到了）5、心肌缺血（同第3点，往往还需结合患者临床症状）6、电解质紊乱（心电图仅仅是提示作用，直接查血生化更直接）7、心衰等病症检查及床边24小时监视病人心脏功能。心得二，工欲善其事先利其器这里要讲的部分当然就是你在使用什么样的心电图机，简单罗列医院中常见的几种，并做简单分析。1、床边心电图机（每次只单导联记录）最常见的心电图机，单时间内每次只记录一个导联（部分机器可调整记录模式）（多导联同时记录）两种心电图机比较，多导联心电图机优势是比较明显的，不但记录花费时间短，还有较好的抗干扰，且同时记录多个导联可以更有效帮助分析例如偶发

3、性早搏这类的心律失常，也能根据多个导联情况以排除单一导联出现干扰的情况。2、便携式心电图记录仪常用于24小时动态心电图的检测及运动平板实验。3、心电图分析系统这类的心电图机器不光包括输出部分，还有记录功能及分析功能。一般只出现在心脏相关科室及心电图室。另外牵扯有点周边心电图记录纸常用热敏纸，这种纸时间长后会褪色，心脏病病人最好复印相关心电图记录以利保存。心得三 正确的操作心电图机，你才能得到一份可靠的心电图这里没什么多说的 直接上图心电图导联的连接。胸导联连接法：右上肢 红线、左上肢黄线、左下肢绿线、右下肢黑线（简单记忆法：又红又黑）胸导联连接法：V1，胸骨右缘第4肋间。V2，胸骨左缘第4肋间

4、。V3，V2与V4两点连线中点。V4，左锁骨中线与第5肋间相交处。V5，左腋前线同V4水平。V6，左腋中线同V4水平。V7，左腋后线同V4水平。V8，左肩胛线同V4水平。V9，左脊旁线同V4水平。V3RV6R，右胸部与V3V6对称处。（注意：V5V9导联水平均是指同V4水平，并非指的是都在第5肋间）（V1V6接线按颜色顺序：红、黄、绿、褐、黑、紫）附另一直观图：其他周边知识：心电监护仪的导联接法：心得四 你应该先知道，每个导联分别代表什么意义以常用12导联为标准，各导联分别代表其所探查心脏相应部位的实际电位变化。1、肢体导联测得为心脏冠状面的电位2、胸导联测得为心脏水平面的电位具体分析各导联：

5、I、II、III不能具体反映所探查的部位的实际电位。AVR ：反映的是右心室的电位。AVL ：反映左侧壁及上侧部的电位AVF ：反映横膈面的心脏下壁电位，V1V2 ：反映右心室外膜电位，V3V4 ：反映室间隔电位，V5 ：反映左室前壁电位，V6 ：反映左室侧壁电位，V7V9 ：反映左室后壁电位，附帮助理解的三维思维构图：1、冠状面图2、水平面图3、两者结合建立对心电图导联三维电位的理解，将后能起到判断定位心脏缺血部位的定位。心得五 不得不说的心电图波形与心脏特殊传导系统的关系。这里这节心得没有什么特殊的诀窍，这一段落属于要了解心电图非懂不可的东西。此节内容诊断学罗列的很详细，我在这里再说明是为

6、了提及其重要性！1、心脏的特殊传导系统是什么？心脏的传导系统由特殊的心肌纤维构成的一个传到系统。包括窦房结，房室结，房室束，左房室束，右房室束以及封不到心室*肌和心室壁的许多细支。生理学对心肌细胞的描述如下：心肌细胞分两类，1、普通的心肌细胞，主要实现收缩功能。2、特殊心肌细胞，这类细胞大多没有稳定的静息电位，并可产生节律性兴奋，也称自律细胞。心内特殊传导系统中各部分的心肌都具有自律性。窦房结的自律性最高，其自动兴奋频率为100次/分钟，因受迷走神经和交感神经支配，安静时约75次/分钟，浦肯野氏纤维网的自律性最低，约25次/分钟，而房室交界（50次/分钟）和房室束支的自律性依次介于二者之间。心

7、脏各部分的活动统一在自律性最高部位窦房结的主导作用之下。窦房结自动产生的兴奋向外扩布，依次激动心房传导束、心房肌、房室交界、房室束、浦肯野纤维网和心室肌，引起整个心脏的兴奋和收缩。由窦房结控制的心脏搏动节律为窦性心律，而其它自律组织受窦房结的控制，只起传导兴奋的作用，称潜在起搏点，它们只在异常情况下，如其自律性增高或来自窦房结的兴奋传导阻滞时，才能自动发生兴奋。（这也是异搏产生的机理）（注意，窦房结位于右心房，这一解剖特点将在后续讲义中有讲解。）2、一次完整的心电图波形记录的正是一次完整的心脏特殊传导系统的电传递（心电图各波段）简单归纳：P波：反映左右两心房的电激动过程，也称心房除极波，其P波

8、起点表示窦房结开始激动，终点表示两心房激动结束。(时间0.25mV，P（V1）0.20mV。能理解左房大的图形后这里也不用再我多说了，明显右心房除极波后移，与左房波波峰叠加形成P波高尖图形。总结：心得八心室增大的心电图特征心电图对于判断心室增大仍是一辅助检查手段，更好的检查方法是心脏彩超。临床上心室增大，往往伴随其他基础疾病，包括心脏瓣膜病，循环淤血，或者长期高血压等疾病。如果看到了本章节，首先我们有必要回归一下心得三及心得四所讲述的内容。取心得三的插图分析我们特别需要注意到V1及V5导联，为了方便一眼分辨心室增大，我们可以只看这两个导联的图形，V1作为唯一一个接在右胸的导联，其R波波幅基本表

9、示右室电量，V5则一般处在为心尖部，其R波波幅即基本表示左心室电量。也就是说V1及V5的R波增高，则分别代表左右室增大可能。最后我们再通过心电轴的偏移判定即可基本得出本诊断。（心电轴判断法见心得6）而且在心得四内容中也已经提及以下内容。1、右心室肥大右心室肥大示意心电图，书本诊断条件：1）V1呈Rs或RS型，R/S12）V1呈qR或rsR型，R或R1.5mV3)Rv11.0mV4）V5呈rS或RS型，R/S0.5mV6)Rv1+Sv51.2mV7)电轴右偏分析本图：Rv1+Sv51.2mV（这一项很重要的标准提示，右心室肥大时，V1的R波高耸、V5的S波倒深，依据这个重要的特点分析上面的图）电

10、轴右偏（根据I、III导联尖对尖向右偏的提示，也能得到电轴右偏的结果）因此掌握这个特点，心室肥大的图形就能很快有结果。2、左心室肥大左室肥大伴心肌缺血示意图，心肌缺血在这里不做主要描述。书本诊断条件：Rv52.5mVRv5+Sv13.5mV(女)；4.0mV(男)如果认真看懂了前面内容，这里就很容易明白了Rv5+Sv13.5mV(女)；4.0mV(男)（即V5的R波高耸、V1的S波倒深，与右心室肥大正好相反）（电轴依然是看I、III导，一般呈现口对口状）本章提醒注意1：左心室肥大的图往往合并心肌缺血的T波倒置表现，这是和心肌过分增大，相对性供血不足产生，若合并T波低平，一般诊断叫做心室肌劳损，

11、而非心肌缺血。注意2：因为心电图诊断的心室增大并非直观性的，一般的心电图医师不会下XX心室肥大的诊断，只诊断做XX心室高电压，是一种医师自我保护的体现，也相当科学。3、左右心室同时肥厚心电图往往出现以下表现：1）仅表现一侧心室肥厚改变2）左右两侧电压相互抵消，心电图基本正常3）心电图有双侧心室肥厚的表现本心得总结：心得九 缺血性心脏病心电图（第一部分）心电图对于判断缺血性心脏病是比较重要的一种辅助检查手段，同时判断缺血性心脏病，往往还需合并心脏彩超判断有效射血分数及查心肌酶协助判断。缺血性心脏病的种类很多，常见冠状动脉粥样硬化等心脏血管因素，另外还有心脏本身心率过快或心室肌肥厚等因素导致的相对

12、性冠脉供血不足的情况，因此不能仅依靠心电图判断所有的缺血性心脏病。缺血性心脏病属于一个大类，具体常见的情况往往如下：1、冠状动脉供血不足（急/慢性）2、心绞痛（稳定/不稳定型）3、心肌梗死提示：冠状动脉粥样硬化性心脏病皆能引起上诉情况，心肌梗死早期心电图变化既心肌缺血改变，由心肌缺血到心肌梗系为一动态改变过程，因此不能单纯认为某图形仅仅为心肌缺血，而忽略心肌梗死早期的可能。1、冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足示意心电图冠状动脉供血不足于心电图上表现主要以以下3种改变常见：1、ST段呈水平行下降，T波趋于双相（或低平T波）2、ST段呈下斜型下降，T波倒置。3、ST段呈弓形下降，T波呈对称性倒

13、置因此根据患者化验室检查心肌酶谱等检查，排除心梗可能后，即可考虑心肌缺血诊断（因为心肌缺血是以疾病演变的动态过程，诊断并无具体规律可循，典型变化为：T波方向于主波方向相反或低平，ST段各种形态压低0.05mV,既考虑心肌缺血可能）注意：于心得八中已经提及过，心室肥厚也可造成相对性供血不足导致T波及ST段改变，因此需要注意鉴别，另外心率过快也可产生类心肌缺血表现，这是因为心室有效充盈期缩短导致相对性供血不足所致）2、心绞痛心电图表现与冠状动脉供血不足相似，但在心绞痛时出现，为一过性改变，变异性心绞痛则S-T段上移，易伴心律失常。心得九 缺血性心脏病心电图（第二部分）3、心肌梗死（之所以单独罗列，

14、因为本章实在太重要了，值得独占一个篇节）注意：心肌梗死的心电图变化始终处在一个动态的心电变化过程，不能以某一种图形就能涵盖全部改变，以下出现的例图样心电图只作为经典变化作为例子，临床工作中针对心肌梗死病人需要多次进行心电图记录并辅查心肌酶谱）心肌梗死示例心电图（1）从解剖结构开始了解心肌梗死顾名思义，是因冠状动脉梗塞引起该冠脉灌流区域引起心肌缺血缺氧而引起一系列并发改变，严重程度可至猝死危及生命，上图说明比较详细，不做太多解释。（2）梗死部位与心电图导联的相互对应关系这一章部分内容有很多的同学仍然处于死背的状态，这里将插入图例让理解加深。（以下示例理解用图）已经在前章节中提及的12导联关系，以

15、此为基础，加强理解。1、下壁心肌梗死 心电图改变将以II、III、aVF导联改变为主（如下图）2、广泛前壁心肌梗死 心电图改变将以V1V5导联改变为主（如下图）3、前间壁心肌梗死 心电图改变将以V1V3导联改变为主（如下图）4、前壁心肌梗死 心电图改变将以V3V5导联改变为主（如下图）5、高侧壁心肌梗死 心电图改变将以I、aVL导联改变为主（如下图）心得九 缺血性心脏病心电图（第三部分）3、心肌梗死（3）从动态的机制了解心梗的不同时期变化产生的图形(1)超急性期（梗死12小时之内）：疼痛开始后612hT波高耸，T点上移。(2)急性期（梗死12周）：出现病理性Q波，ST抬高，形似单相曲线，48h

16、后ST逐渐下降，T波开始倒置，24周内ST恢复到等电位线，T波倒置最深，形成冠状T波。(3)T波演变期（梗死3个月1年）：56周后T波逐渐变浅，形成低平或直立T波，历时数月。(4)陈旧性心肌梗死（梗死1年以上）：心电图不再演变，保留Q波（病理性Q波保留）。部分病例历时l年以后V13导联、aVF导联Q波可消失，丧失陈旧性梗死的痕迹。解析过程：1图：基本正常2图：超急性期，T波抬高34图：急性期，S-T段升高，T波依然高耸，但与ST段融合（形成典型墓碑状图，见此图患者不立即处理就马上要见墓碑去了。）5图：病理性Q波开始出现。67图：病理性Q波，抬高的S-T段，倒置T波（仍然是急性期的典型变化）8图：ST段开始恢复9图：其余波形恢复，唯独保留病理性Q波（陈旧性心肌梗死典型变化）经过上述3小点的描述，心肌梗死的心电图解析已经完成，下面通过阅图实战，来实际应用一下上面的3点描述。篇头的心电图首先 我们能在I、aVL、V1V5导联发现有病理性Q波及ST段明显抬高变化，其中以V1V5图形变化为主，提示为急性期心肌梗死。其次 根据V1V5导联预示为广泛前壁心肌梗死，极有可能为冠脉LAD支堵塞。最后 得出本心电图结论：急性广泛前壁心肌梗死（考虑LAD支堵塞）。本篇总结书是我们时代的生命别林斯基书