脑出血护理查房概要

1、脑出血护理查房概要脑出血概念 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。 系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。1.脑出血（ICH）的定义:病因：高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、

2、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。2.病因和发病机制:发病机制 基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变 发病机制（续） 脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少高BP脑小A硬化脂肪玻璃样变微A瘤破裂出血 大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导 二、临床表现多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、

3、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大 三、辅助检查检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45

4、w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。 四、治疗1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如

5、有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿 四、治疗 3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，

6、亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。 四、治疗 4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。 5.手术治疗。护理评估 1病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。 病后主要症状 治疗与用药情况 既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、R、T、脑膜刺激征等。 护理评估意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏

7、正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能 护理评估Glasgow coma scale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼 4回答正确 5遵嘱动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4疼痛定位 5刺痛睁眼 2吐词不清 3肢体回缩 4无反应 1有音无语 2四肢屈曲 3无反应 1四肢伸直 2无反应 1 护理评估 瞳孔的观察:瞳孔的大小瞳孔的形状瞳孔光反应两侧瞳孔是否相等脑膜刺激征检查 护理评估 3实验室及其他检查血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。头部CT检查是否存在高密度灶。足下垂及下肢静脉血栓防治偏瘫手及防

8、治潜在并发症-脑疝 相关因素颅内压增高。 主要表现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。 护理目标 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 减轻脑疝对脑实质的损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。 潜在并发症-脑疝 护理措施 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝

9、对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 潜在并发症-上消化道出血 相关因素应激性溃疡。 主要表现 血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。 大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。 潜血试验阳性。 护理目标 严密观察病情，防止发生失血性休克。迅速上血，防止病情恶化。 使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。 潜在并发症-上消化道出血 护理措施 密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，

10、必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 协助医师完成各项检查。 做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 心脏支架术后注意事项

11、1改变主活方式 a.适当运动 患者不要整天卧床、静坐，而应在医生指导下适当运动。提倡进行有氧运动，如散步、做保健操、打太极拳等。 注意：运动必须适当，做任何运动前请请教医生。 方便好记的心脏支架手术后饮食原则 多吃蔬菜水果，少吃粮食；饮食宜清淡，最好少吃肉； 多吃淡水鱼，别吃鸡蛋黄；适当喝牛奶，戒烟少饮酒。 b.改变饮食应以清谈饮食为主, 蛋白质应该以鱼类为主,切忌暴饮暴食或进食过饱。多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、魚肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黃、以及煎、炸、烧烤等食品。c.保持情绪稳定避免大喜大悲或精神抑郁高血压护理（一）常规护理1、心理护理关心病人

12、，了解病人思想、生活及工作情况，消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪，协助病人寻找引起高血压的可能因高血压素，以便积极采取防治措施。 2、活动指导 根据高血压分期决定病人的活动量，但必须以循序渐进、动静结合为原则。（基护P161页高血压的分级） 第I期 不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。第期 适当休息，避免比较强的活动。 第期 卧床休息 3、饮食低盐、清淡，低胆固醇和低动物脂肪食物为主。 （二）头痛、头晕护理 1、保持环境安静，尽量减少探视 2、抬高床头，使病人体位舒适。 3、遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂 4、用药期间应指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重。 5、做各种操

13、作时动作要轻巧，以免加重病人头痛。 （三）病情观察 1、观察血压、心率的变化，定期测体重，并认真记录。 2、严密观察头痛、头晕等情况，是否有呕吐、抽搐，昏迷等神经症状出现，如有异常及时通知医生。 病人的简要病情病人姓名：汪根保性别：男 年龄：50岁 住院号：2016000996患者因“右侧肢体活动不利伴言语欠清晰一月余”，门诊拟“中风病”于2016年2月17日9:09收治入院。入院时T 36.5，P 92次/分，R 20次/分，BP 110/90mmHg。患者言语欠清晰流畅，对答切题，步履迟缓，有神，情绪如常，食欲如常，睡眠可，大便正常，小便正常，右侧肢体活动不利；患者既往有“心梗”病史，20

14、14年曾因“心肌梗死”行支架治疗。发现“高血压病”2年，目前未服用药物治疗。治疗1、康复科护理常规，低盐低脂饮食，监测血压bid。 2、予阿乐、甲钴胺分散片口服营养神经，保护血管内皮等；单硝酸异山梨酯片口服扩张冠脉。 。 3、综合康复治疗：针对患者功能障碍予以中风后推拿+手指点穴，针刺+头针+红外线，中药熏洗+ 生物肌电反馈 + 中药足浴等舒经通络，促进肢体康复。 4、中药汤剂口服，益气活血通络，补阳还五汤加减。 护理目标近期目标:病人能舒适感增强，生活需要得到满足，能配合进行语言和肢体功能人康复训练；远期目标:语言表达能力、躯体活动能力逐步恢复正常。不发生脑疝、上消化道出血各种并发症，或能及

15、时发现脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施护理问题1P躯体移动障碍与气血亏虚闭阻经络有关2P语言沟通障碍与言语欠清晰有关4P生活自理能力部分丧失与疾病所致肢体废用有关6P营养失调与肾热炽盛，消耗水谷有关7P自我形象紊乱与肢体活动障碍，舌强语謇，不能表达心意有关9P坠床、跌仆的可能-与病体虚弱长期卧床，肢体不用有关10P有复中的危险与七情刺激有关10P有复中的危险与七情刺激有关护理措施1、 躯体移动障碍与气血亏虚闭阻经络有关（1）保持病人舒适体位。 （3）做好生活护理。口腔护理每天2次；大小便后及时清洁肛周及会阴。 （5）保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 （6）

16、 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。健康教育1、告知本病的康复治疗知识与自我护理方法，鼓励病人做力所能及的家务，日常生活活动不要依赖家人， 多参加朋友聚会和一些有益的社会活动 。2、生活起居有规律，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、大枣、豆类、食醋等。四 史现病史：患者7月24日凌晨一点从睡眠中醒来发现左侧肢体无力，活动受限，言语欠清，左嘴角稍歪，无明显抽搐，无恶心、呕吐，无视物旋转，早晨被送至我院急诊就诊，查头颅CT示右侧基底节出血。1四 史既往史： 高血压史5年余，最高血压180/140mmHg，平时未服药，未监测血压。无肝炎、结核病，无糖尿病史、心脏

17、史，无手术及外伤史，无血吸虫病史。1四 史过敏史：无食物及药物过敏。家族史：无家族遗传性疾病。1五方面饮食：平时以素食为主，三餐规律，每餐一大碗米饭，入院后食欲正常，每餐约一小碗米饭。排泄：入院前二便正常，入院后约四五天大便一次。休息与睡眠：入院前后睡眠都好。自理能力与保健措施：需要别人帮助自理，无保健意识。嗜好：有吸烟史，400支/年，否认酗酒史。1心理社会精神状态：患者现精神状态良好。对疾病的了解程度： 对该疾病不了解，经医务人员健康教育后有一定了解。家庭关系：和睦。社会交往能力：性格偏内向。经济状况：家庭条件一般，有农保1体格检查 体温36.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压210

18、/130mmHg神志清楚，语言含糊，定向好，双瞳孔等大圆，直径约3.0mm,光反射灵敏。专科检查中左侧面部及肢体痛觉略减退。四肢腱反射（+）伸舌左偏，咽反射减弱。左侧上肢肌力级，左下肢肌力级，左侧肢体肌力级，四肢肌张力正常，无肌肉萎缩。头颅CT示左侧基底节出血1护理计划1一、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有关2011-08-14护理目标：1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。 2、能得到照顾，生活需要得到满足。护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。 2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。 3、正确使用便器。 4、保证病人安全，防止跌倒。 5、协助病人洗漱、进食、等。 6、注意保

19、暖，防止感冒。 7、协助其增强自我照顾能力与自信心。2011-08-19 护理评价： 病人在住院期间生活需要得到满足。1二、潜在并发症：脑疝 12011-08-15护理目标：病人在住院期间不发生脑疝。护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意思障碍。一旦出现要立即汇报医师。 2、经常巡视病房，观察病人。 3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动，减少打扰。 4、备好抢救设备，随时配合抢救2011-08-19护理评价：病人在住院期间没有发生脑疝。三、有皮肤完整性受损的危险 与左侧肢体活动障碍有关2011-08-14护理目标：患者在住院期间皮肤完好

20、无破损。护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性 2、讲解定时翻身的意义。 3、协助患者每两小时翻身一次，避免拖拉推等动作。检查受压处皮肤情况 4、保持床单、衣服清洁干燥。 5、保持皮肤清洁干燥。 2011-08-19护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。1四、便秘 与长期卧床运动减少有关2011-08-14护理目标：患者在三日内能自行排出软便。护理措施：1、评估病人排便习惯。 2、嘱病人多吃含纤维素的食物如，多吃水果。 3、鼓励病人饮水1500ml。 4、告知病人养成定时排便的习惯，排便时不要太用力。 5、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。 6、嘱病人一有便意立即排便。2011-08-16护理评价：患者自行排出软便一次。 1五、有使用综合症的危险 与左侧肢体活动障碍有关2011-08-14护