五脏风寒积聚病脉证并治第十一 金匮 课件

1、五脏风寒积聚病脉证并治第十1五脏风寒积聚病脉证并治第十 本篇围绕脏腑病变，论述了五脏风寒、五脏死脉、三焦各部病证，及积、聚、谷气等疾病。本篇残缺脱简较多，如论五脏风寒条文中缺肾中风、肾中寒、脾中寒，论三焦竭部条文中缺中焦竭。在治疗方面，除肝着、脾约、肾着有方药外，其他病证均有论无方。 五脏风寒，即五脏中风、五脏中寒。从其证候看：五脏中风，多属阳证、热证、实证；五脏中寒，多属阴证、寒证、虚证。故风寒二字是借指两种不同性质的病因与病证。五脏风寒的发生，可由外界风邪或寒邪侵入某脏；也可由五脏本身机能失调或七情不遂，致寒热内生。 五脏中风、中寒与伤寒论太阳中风、中寒不同。太阳中风、中寒系风寒束表，营卫

2、失调或经气不利，而五脏风寒寓义广泛。 另外，五脏中风，亦非中风病，中风乃正气亏虚，外邪诱发致经脉痹阻，出现猝然昏倒，口眼喎斜，半身不遂的疾病，与此有严格区别。2肝着【原文】 肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校注本旋覆花汤方，皆同。（7） 【主症】 其人常欲蹈其胸上。即患者常用手按揉叩打胸部，甚至常欲人足踩踏其胸上，可伴见胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛，善太息。本病初期有喜饮热现象。 【病因病机】 为邪气侵袭于肝，使肝之经脉气血凝瘀，着而不行。 肝主藏血，性喜条达疏泄，其脉布胁络胸。若风寒湿中于肝，肝疏泄失职，气血凝瘀，则其人常欲蹈其胸上，使气机舒展，气血暂通。 本

3、病初期的但欲饮热现象，是邪气初郁气分，饮热亦能使气机稍通，缓解胸中苦闷。 若其发展，出现肝之经脉气血凝瘀，虽饮热亦难以缓解。 3 【治法】 行气活血，通阳散结。 【方药】 旋覆花汤： 旋覆花咸温，能理气解郁，宽胸开结， 擅长通肝络而行气血；方析 新绛(即茜草)苦寒入肝，活血化瘀通络； 葱白辛温通阳散结。 诸药合用，可气行血行，阳通瘀化，肝气条达。 【讨论】 关于旋覆花汤中的新绛，陈修园金匮方歌括曰：“查本草无此名，按说文绛大赤也；左都赋注绛草也，可以染色；陶宏景曰：绛茜草也”。带有赤色的草药除茜草外，尚有红花、苏木等药。茜草、红花、苏木都有活血通脉作用，临床用该方时可选用之。参考： （1）叶天

4、士在临证指南医案中对旋覆花汤的发挥：叶氏治胁痛擅长辛温通络（治阴邪居络）、温柔通补（治络虚有寒）、辛泄通瘀（治络瘀气滞）诸法。认为络病用药应以辛为主，以润为辅，“酸苦甘腻不能入络”，补应通补，功应缓攻，用药离不开流动活泼之品。 （2）陶葆荪用通窍活血汤治愈1例“常欲人足蹈其胸”的患者。王清任用血府逐瘀汤治愈“胸任重物”。4脾约 【原文】 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（15） 【主症】 大便坚硬，小便频数量多，趺阳脉浮而涩。 【病因病机】 为胃热气盛，脾阴不足。 素问太阴阳明论曰：“脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液。”此指脾与胃的生理关系

5、。脾约指脾与胃的病理关系。由于脾的运化功能受到了胃热的约束，脾又不能为胃行使津液，而津液偏走膀胱，肠道失之津液濡润，故大便坚硬，小便频数量多。趺阳脉浮而涩，浮是举之浮而有力，属阳脉，为胃热气盛；涩是按之涩滞而不流利，属阴脉，为脾脏津液不足，故浮涩之脉既反映了脾约脉症，又揭示了脾约的病理。 【治法】 泄热润燥，缓通大便。 【方药】 麻子仁丸 麻子仁、杏仁润燥滑肠，杏仁又可通过宣肺，方析 使津液布散而达间接通便； 芍药微寒酸敛而质润，能滋阴泄热，和脾胃； 大黄、枳实、厚朴泄热导滞，攻下通便。 炼蜜和丸，既可滋阴润燥，又能以其甘缓之性，使整个方成为缓下剂。本方也可将药量酌减，变丸剂为汤剂服用。5【讨

6、论】 脾约病麻子仁丸与阳明病三承气汤鉴别。 脾约以大便坚硬，小便频数量多为特征，其大便虽坚硬，但不甚急迫，故用麻子仁丸润下通便；阳明胃肠热结者，一般具有腹满痛，大便不通，甚至潮热，谵语等，病情急迫，故用三承气汤急下泻热通便。 麻子仁丸滋阴润下通便法，是内经“留者攻之”、“燥者濡之”治法结合应用的典范。对后世的“增水行舟”法及温病学家增液承气汤的提出有启发。 除此，方中配杏仁令人深思，其意大约有二：一是肺主宣化布散津液，肺气得宣则津液行，津液行则肠燥得濡，燥屎得行；二是肺与大肠相表里，肺气通则大肠之气亦通，气行便通，理之必然。6肾着 【原文】 肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反

7、不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表 里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。(16) 【主症】 身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。反不渴，小便自利，饮食如故。即以腰部肿胀沉重冰冷为其主要特征。 【病因病机】 本病多由于身劳汗出，而久居潮湿之地；或涉水冒雨；或水中作业，使衣里冷湿，寒湿之邪浸入腰部，阳气痹着不行。 腰为冲任督带之要会，寒湿之邪浸入腰部，则影响督脉通达阳气，同时带脉约束诸脉的功能减弱，则寒湿之邪更易下注，故以腰部肿胀沉重冰冷为其主要特征。 本证病位在躯干下部，虽名肾着，但肾及其他脏腑尚无病变，仅为寒湿之邪痹着于

8、肾之外府腰部，所以口不渴，小便自利，饮食如故。 【治法】 散寒除湿。 【方药】 甘姜苓术汤 干姜、甘草温中散寒； 茯苓、白术健脾利湿。 诸药合用，能使脾阳振奋，腰部水湿得以运化。7积、聚、榖气 【原文】问曰：病有积、有聚、有榖气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；榖气者，胁下痛，按之则愈，复发为榖气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲，脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。(20)1.积证 【主症】 体内积块形征可验，推之不

9、移，疼痛部位固定，脉细而附骨。此病程较长，多属血分病。 【病因病机】 积病发于五脏，多为气血凝积所致。若某脏气血凝积，日久不解则可形成积块。因气血凝积，鼓动无力，故脉来细而附骨。 【治法】 活血化瘀，佐以行气。 【方药】 可用鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸等方随证治疗。 【讨论】难经五十六难记载，五脏之积为：“肝之积名曰肥气，在左胁下；心之积名曰伏梁，起脐上；脾之积名曰痞气，在胃脘；肺之积名曰息贲，在右胁下；肾之积名曰贲豚，发于少腹。”可供参考。 金匮要略提出比较典型的癥积有虐母，方用鳖甲煎丸；妇人宿有癥病，方用桂枝茯苓丸。大黄蛰虫丸治疗虚劳干血，也可治癥。此“三丸”方给后世治疗癥病奠定了基

10、础。82.聚证 【主症】 体内聚块时聚时散，发作有时，展转痛移，或胀痛攻窜，部位不固定，聚块推之可移。此病程短暂，多属气分病。 【病因病机】 聚证发于六腑，多为气机不通，气滞成聚。气滞可因情志不遂；或宿食燥屎内结；或由痰饮、蛔虫阻滞；或阳虚寒凝等。诸种因素均可影响气机不通而成聚证。若气机通畅，则聚证自消。 【治法】 通腑行气。 【方药】 根据不同证候，可参考应用腹满寒疝宿食病等篇的方剂。 3.榖气 【主症】 胁下痛，按摩则疼痛暂缓解，但稍缓则又复发。 【病因病机】 为水谷之气壅塞于胃，肝气郁结不舒。按摩能疏通气机，消散壅滞之谷气，故按摩则胁下疼痛暂解，但稍缓则气又复结而疼痛再次发作。 【治法】 以理气为主，佐以消食。 【方药】 可用枳术汤加川楝子、陈皮、麦芽、莱菔子等药。 【讨论】 积与聚体内皆有肿块可稽，其病理变化与五