全省抗菌药物临床应用处方点评工作方案

1、PAGE PAGE 14 黑卫医发2012721号黑龙江省卫生厅关于印发全省抗菌药物临床应用处方点评工作方案的通知各市（行署）卫生局，绥芬河市、抚远县卫生局，省农垦、森工总局卫生局，各三级医疗机构：为进一步巩固2012年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，省卫生厅委托省临床药学质量控制中心制订了全省抗菌药物临床应用处方点评工作方案，现印发给你们，请遵照执行。黑龙江省卫生厅 2012年12月18日 全省抗菌药物临床应用处方点评工作方案按照卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、处方管理

2、办法、医院处方点评管理规范以及抗菌药物临床应用管理办法，制定本方案，要求全省二级及以上医疗机构按照统一标准进行评价。一、各医疗机构按照,门、急诊抗菌药物处方点评表、清洁（类切口包括介入）手术不合理预防应用抗菌药物评价表、头孢哌酮/舒巴坦不合理使用评价表、万古霉素不合理使用评价表的要求进行抽样与评分，每月对本院抗菌药物临床应用情况进行一次评价分析，并将评价不合理用药前10名责任医师填在相应的统计报表中。各三级医疗机构，分别于2013年4月、7月、10月和2014年1月的20日之前以电子邮件上向黑龙江省临床药学质量控制中心上报以下材料：统计报表电子文档；统计报表纸质版加盖本医院公章后扫描件；不合理

3、处方原件加盖本医院医公章后扫描件。邮箱地址：。二、黑龙江省临床药学质量控制中心对上报的数据进行整理分析，并汇总上报省卫生厅，省厅医政处以简报形式定期对各医院抗菌药物不合理使用情况进行公示。三、抗菌药物临床应用处方（病历）点评表和不合理用药前10名统计报表见附件1、2、3、4和统计报表1、2、3、4（附后）。四、为保证处方（病历）点评工作质量以及数据统计的有效性，要求各三级医疗机构必须将统计报表的信息报全。若门、急诊处方数量不足可用住院处方（医嘱）补足；若医院的抗菌药物供应目录中没有头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素或用量极少不足以统计出10名不合理使用责任医师的，则可点评相似药物头孢哌酮/他唑巴坦或在

4、本院目录中选择常用的限制使用级和特殊使用级抗菌药各1种，于2013年1月10日前将所选药品通用名称发至省临床药学质量控制中心邮箱，须注明选择理由，由中心统一制定评价标准，按此标准进行点评。五、处方（病历）点评标准由黑龙江省临床药学质量控制中心负责解释，中心办公室设在哈尔滨医科大学附属第四医院药学部，联系人：孙向菊，刘宣彤，电话邮编150001，地址：哈尔滨市南岗区颐园街37号哈医大四院药学部临床药学室。收件人：孙向菊或刘宣彤。由于此项工作是一项持续性的长期工作，要求各医疗机构配备专人负责，于2013年1月10日前将负责人姓名，联系方式（工作电话，手机号，邮箱地址）

5、上报省临床药学质量控制中心（回执表格见附件5），并实名加入QQ群（龙江临床药学质控中心），QQ群号：30339619。六、专项点评的抗菌药物品种将随着工作的进展而逐渐扩展，这是一项长期的工作，各市级卫生局，绥芬河市、抚远县卫生局应按照本文件发布的抗菌药物临床应用处方（病历）评价细化表及工作模式，组织开展辖区内二级医疗机构处方点评与结果上报工作。附件1 门、急诊抗菌药物处方点评表代码评 价 指 标 扣分 （满分20分） 1-1无适应证用药1.5 1-2无正当理由超说明书用药的1.5 1-3开具特殊使用级抗菌药物的1.5 1-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的1.5 1-5医

6、师未按照抗菌药物临床应用分级管理规定开具抗菌药物处方1 1-6药品剂型或给药途径不适宜的1 1-7用法、用量不适宜的1 1-8联合用药不适宜的1 1-9有配伍禁忌或者不良相互作用的11-10用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的11-11适应证不适宜的11-12遴选的药品不适宜的11-13处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认0.51-14开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的0.51-15新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的0.51-16医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的0.51-17未使用药品规范名称开具处方的0.51-18药品的剂量、规格、数

7、量、单位等书写不规范或不清楚的0.51-19处方修改未签名或未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的0.51-20单张门急诊处方超过五种药品的0.51-21无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量0.51-22无正当理由不首选国家基本药物的0.51-23药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）0.51-24重复给药的0.5注：每月抽取全院当月门、急诊抗菌药物处方的10%进行点评，且每月点评处方绝对数不应少于100张；专科医院门、急诊抗菌药物处方不足100张的，以住院处方（

8、医嘱）补充到100份并注明所占比例。采用计分制评价处方质量，每张处方初始分数为20分，存在上述问题的处方扣去相应分值，如遇同一医生多张处方按平均分计算，将不合理处方前10名责任医生按照统计报表1（纸质、电子各1份）上报黑龙江省临床药学质量控制中心。统计报表1 黑龙江省医疗机构_ 月份抗菌药物不合理处方排名前10名责任医师统计表医疗机构名称（盖章）： 填表日期： 填报人： 电话： 手机： 邮箱：处方总量： 门、急诊抗菌药物处方总量：实际抽样比例：处方总量的 %，抗菌药物处方的 %（门诊 %，急诊 %，住院 %）序号科 室责任 医师 处方号开具日期临床诊断不合理应用抗菌药物评价指标代码其他不合理应

9、用抗菌药物情况处 理 情 况123 45678910说明：1、处理情况是指医院对责任医师采取的教育和处罚形式。2、若门、急诊不合理处方医师达不到10名，以住院处方（医嘱）补充至10名，并将所占比例注明。3、将点评的不合理处方原件拍照后打印，加盖医疗机构红章后，将其扫描件发至黑龙江省临床药学质量控制中心邮箱（）。附件2 清洁（类切口包括介入）手术不合理预防应用抗菌药物评价表评价项目不合理应用扣分(满分50分)评价内容代 码适 应 证无预防用药指征 2-150药物选择1.药物选择无依据或超出原则1及相关管理规定22-2-162.超抗菌谱用药2-2-26单次剂量1.单次剂量过大2-3-132.单次剂

10、量过小2-3-2给药频次不符合PK/PD原理或药品说明书 2-43溶媒1.选择不正确2-5-122.用量不适宜2-5-22给药途径不适宜 2-62术前用药时间1.在切皮前2小时给药2-7-142.切皮前0.5小时给药2-7-243.术前未给药、切皮后或术后给药2-7-34术中用药1.违规追加2-8-132.手术时间3小时未追加2-8-233.失血量1500ml未追加2-8-33术后用药用药时间24小时，或特殊情况下用药时间48小时2-93处方权限越级使用或紧急情况下超过一日用量2-102联合用药与其他抗菌药物联合应用2-1150注：每月随机抽取全院出院病例中清洁（类切口包括介入）手术预防应用抗

11、菌药物的病例，进行合理性评价。采用计分制评价，每份病例总分50分，存在不合理使用问题的扣去相应分值，如无适应证用药或联合用药即为0分，该病例可不再评价。如遇同一医生多份病例按平均分计算，将不合理病例前10名责任医生按照统计表2（纸质、电子各1份）上报黑龙江省临床药学质量控制中心。相关说明： 1.原则是抗菌药物临床应用指导原则简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”(卫办医政发200938号)，以及卫生部2012年2月发布的抗菌药物临床应用管理办法(中华人民共和国卫生部令第84号)。统计报表2 黑龙江省医疗机构_ 月份清洁（类切

12、口包括介入）手术不合理预防使用抗菌药物前10名责任医师统计表医疗机构名称（盖章）： 填表日期： 填报人： 电话： 手机： 邮箱：出院病人数： 清洁（类切口包括介入）手术例数：实际抽样比例：病历总量的 %，清洁（类切口包括介入）手术的 % 序号科 室责任医师病历号 出院时间临床诊断不合理应用抗菌药物评价指标代码其他不合理应用抗菌药物情况处 理 情 况123 45678910说明：处理情况是指医院对责任医师采取的教育和处罚形式。附件3 头孢哌酮/舒巴坦不合理使用评价表评价项目不 合 理 使 用代码扣分（满分20分）评 价 内 容适应症无细菌感染的临床诊断3-120药物选择药物选择不符合疾病治疗指南

13、和原则1或相关管理规定23-24微生物送检情况用药前未进行微生物送检3-33单次剂量1.单次剂量过大3-4-112.单次剂量过小3-4-2给药频次不符合PK/PD原理或药品说明书3-51溶媒1.选择不正确3-6-112.用量不适宜3-6-21用药疗程不适宜3-73联合用药无指征 3-84处方权限越级使用或紧急情况下超过一日用量3-92注：随机抽取当月使用头孢哌酮/舒巴坦的病例进行评价，采取计分制评价，存在不合理使用问题的扣去相应分值，如无适应症用药即为0分，该病例可不再点评，如遇同一医生多份病例按平均分计算，将不合理使用头孢哌酮/舒巴坦病例的前10名责任医生按照统计报表3（纸质、电子个1份）上

14、报黑龙江省临床药学质量控制中心。相关说明：1、表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称。2、“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发 200938号），以及卫生部2012年2月发布的抗菌药物临床应用管理办法(中华人民共和国卫生部令第84号)。 统计报表3 黑龙江省医疗机构_ 月份不合理使用头孢哌酮/舒巴坦前10名责任医师统计表医疗机构名称（盖章）： 填表日期： 填报人： 电话： 手机： 邮箱：出院人数： 实际抽样比例：病历总量的 %序号科 室责任医师病历号 出院时间临床诊断不合理应用抗菌药物评价指标代码其他不合理应用抗菌药物

15、情况处 理 情 况123 45678910说明：1、处理情况是指医院对责任医师采取的教育和处罚形式。2、若医院的抗菌药物供应目录中没有头孢哌酮/舒巴坦或用量极少不足以统计出10名不合理使用责任医师的，则可点评相似药物头孢哌酮/他唑巴坦或在本院目录中选择1种常用的限制使用级抗菌药物，于2013年1月10日前将所选药品通用名称发至省临床药学质量控制中心邮箱，须注明选择理由，由中心统一制定评价标准，按此标准进行点评。附件4 万古霉素不合理使用评价表评价项目不 合 理 使 用代码扣分（满分25分）评价内容适应症1.无细菌感染的临床诊断4-1-1252.无预防用药指征4-1-2药物选择药物选择不符合疾病

16、治疗指南和原则1或相关管理规定24-25单次剂量1.单次剂量过大4-3-112.单次剂量过小4-3-2给药频次不符合PK/PD原理或药品说明书4-42溶媒1.选择不正确4-5-112.用量不适宜4-5-21用药疗程不适宜4-62联合用药无指征4-74微生物送检情况用药前未进行微生物送检4-83药物监护未定期监测肾功能4-93处方权限越级使用或紧急情况下超过一日用量4-113注：注：随机抽取当月使用万古霉素的病例进行点评，采取计分制评价，存在不合理使用问题的扣去相应分值，如无适应症用药即为0分，该病例可不再点评，如遇同一医生多份病例按平均分计算，将不合理使用万古霉素病例的前10名责任医生按照统计

17、报表4（纸质、电子个1份）上报黑龙江省临床药学质量控制中心。相关说明：1、表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称。2、“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发 200938号），以及卫生部2012年2月发布的抗菌药物临床应用管理办法(中华人民共和国卫生部令第84号)。 统计报表4 黑龙江省医疗机构_ 月份不合理使用万古霉素前10名责任医师统计表医疗机构名称（盖章）： 填表日期： 填报人： 电话： 手机： 邮箱：出院人数： 实际抽样比例：病历总量的 %序号科 室责任医师病历号 出院时间临床诊断不合理应用抗菌药物评价指标代码其他不合理应用抗菌药物情况处 理 情 况123 4567891