妊娠期血栓性疾病诊疗及管理常规

1、 妊娠期血栓性疾病诊疗及管理常规一、定义：妊娠及产褥期并发栓塞性疾病是一种较为严重的产科并发症，影响孕产妇生活质量及身体健康，主要包括下肢深静脉血栓形成（DVT）、肺动脉栓塞（PE）、颅内静脉窦血栓形成（CVT）等及其他罕见部位的动静脉血栓形成。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），指来自静脉系统或右心的

2、血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。颅内静脉系统血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST），指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。妊娠期和产褥期是孕龄期女性深静脉血栓的高发期，主要与妊娠后病理生理性及解剖学改变导致母体血液高凝状态有关。二、危险因素根据发生时间，可将妊娠期VTE的危险因素分类如下：1、患者已存在的因素：既往静脉血栓栓塞病史、遗传性易栓症（抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A基因变异）、获得性易栓症（抗磷脂抗体综合征AP

3、LS、创伤等）、持续中高滴度的抗心磷脂抗体或B2-糖蛋白-1抗体、持续狼疮抗凝物阳性、妊娠合并症（如：免疫性疾病（系统性红斑狼疮等）、肝肾功能不全、心衰、呼衰、慢性消耗性疾病、高血压、糖尿病等）、肿瘤、炎症性疾病（炎性肠病、炎性多关节病）、肾病综合症、镰状细胞性贫血、吸毒者、年龄35岁、肥胖（BMI30kg/m2）、代谢综合征（如：妊娠合并脂质代谢异常）、产次三3次、不良孕产史（如重复性流产、死胎、死产等）、吸烟、孕前6月内曾口服避孕药、静脉曲张、截瘫等。2、产科因素：子痫前期、妊娠并发症（如：胎盘早剥、前置胎盘等）、多胎妊娠、羊水过多/过少、FGR、妊娠剧吐、脱水、辅助生殖技术（0HSS）、

4、剖宫产、子宫破裂、产后出血（1L或输血）、产程延长（滞产）、产后雌激素退乳、产褥期感染。3、新发或短暂的可逆性因素：围生期的外科手术（ERCP、阑尾切除术等）、长期卧床制动超过3天、系统性感染（需要抗生素或住院治疗的肺炎、肾盂肾炎、产褥感染）、长途跋涉或经济舱综合征（4小时）。三、围生期急性血栓性疾病的诊断：1、深静脉血栓栓塞性疾病（DVT）（1）主要表现：患肢的突然肿胀（下肢同一周径之差21cm）、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homam征（患肢伸直、足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼

5、痛，为阳性）和Neuhof征呈阳性（压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性）。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移井堵塞肺动脉，引起肺栓塞或静脉血栓后综合征（下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张、溃疡等）。（2）辅助检查血浆D-二聚体测定：D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对于急性DVT的诊断，敏感性较高（99%）,大于500ug/L（ELISA法），有重要参考价值。临床主要根据其阴性排除价值，妊娠期及产褥期D-二聚体处于生理性高水平，一般不作为急性VTE的诊断标准。彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，且无创、可重复，是DVT诊

6、断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分。当临床症状体征高度怀疑新发DVT时，加压超声联合彩色血流多普勒显像为首选诊断方法（A级）。3其他相关辅助检查：螺旋CT静脉成像、核磁共振静脉成像、静脉造影（因其准确率高，可作为诊断金标准，但其有创、辐射及重复性差，临床难以开展）。（3）DVT的临床诊断流程:深静脉血栓形成可能性评估低度可能性中、高度可能性D-二聚体检测超声检查阳性阴性阳性阴性超声捡查排除诊断诊断成立影像学检查阳性阴性阳性阴性诊断成立排除诊断诊断成立排除诊断图1深静脉血栓形成可能性评估中华医学会外科学分会血管外科学组,深静脉血栓形成的诊断和治疗指

7、南（第2版）.中华外科杂志,2012。2、肺栓塞（PTE）（1）临床表现：约90%的患者可单独或同时出现呼吸困难（随着妊娠进展，子宫增大，膈肌上抬，双肺受压，容易伴发呼吸困难，临床易忽略）、咳嗽、胸痛、咯血及晕厥（后者较罕见,但一旦出现则预示着血流动力学极不稳定），更严重者可出现低血压、休克及脑缺氧症状。胸膜性胸痛是PE最常出现的症状。临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。对不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克，伴或不伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者应注意鉴别诊断。（2）辅助检查：动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。D-二聚体：动态监测

8、，正常亦不能排除PTE。心电图：征改变。胸片：不能确诊，必要时进一步CT诊断。超声心动图：可提供APTE的直接征象和间接征象：右心负荷过重。CTPA：直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，间接征象：肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张等。放射性核素肺通气/灌注扫描。肺动脉造影：诊断PTE的“金标准”下肢深静脉检查。3、颅内静脉系统血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST）发生CVT危险时期是妊娠晚期和产后最初4周。在妇女中高达73%的CVT发生在产褥期。剖腹产是其危险因素。（1）一般临床表现CVST在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大

9、多为亚急性（48h至30d）或慢性（30d以上）起病，症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。对急性或反复发作的头痛、呕吐、视物模糊、视盘水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍患者，均应考虑CVST的可能。（2）辅助检查数字减影脑血管造影术（DSA）：CVST诊断的“金标准”之一，但其有创，不作为常规和首选的检查手段。头颅CT：增强CT呈现典型的ACdelta）征。头颅MRI/MRV:较CT更为敏感和准确，尤其以亚急性期的血栓高信号对CVST诊断更为可靠。D-二聚体：阴性排除价值。

10、脑脊液检查：无特异性。其他：如同时发现有血栓形成倾向的遗传性或获得性易患因素等，有助于CVST的诊断，但仍有约20%的CVST病因不明。四、围生期急性血栓性疾病的处理1、妊娠期VTE的初始抗凝治疗：（1）临床上怀疑DVT或PTE，除非有强烈药物禁忌症，应及早用LMWH治疗直到辅助检查可以排除诊断。（2）大面积PTE:对于昏迷、休克的大面积PTE患者，需要经验丰富医师进行评估，在患者个体化基础上，决定是否接受抗凝、溶栓治疗或开胸手术取栓术。（3）对于心血管功能受损的大面积PTE抗凝治疗，首选静脉注射普通肝素。（4）如果确诊大面积PTE，或尚未确诊但患者有生命体征不稳定时，应考虑立即溶栓治疗。2、

11、VTE的其他治疗：（1）在DVT初期的治疗，可使下肢处于高位，并使用梯度压力弹力袜以减少水肿。并应鼓励早期下床活动。（2）对于有髂静脉VTE、或确诊DVT但经足量的抗凝治疗后仍有持续性PTE的妇女，可考虑在围生期使用临时性下腔静脉滤网置入以减少PTE发生的风险。3、VTE的维持治疗：（1）治疗剂量的低分子肝素的抗凝治疗应持续至分娩前。（2）接受普通肝素治疗的妇女应至少每日监测血小板计数达2周或直至疗程结束。（3）鉴于口服抗凝血药物对胎儿的不良影响，不宜用于产前VTE的治疗（但高危的人工心脏瓣膜的孕妇除外，如：旧式的人工二尖瓣、血栓栓塞病史）。4、分娩过程中抗凝治疗：（1）对于LMWH维持治疗的

12、孕妇，一旦分娩启动，则停止后续的肝素的注射。（2）于分娩计划前24小时，应停用LMWH的维持治疗。（3）应至少在LMWH治疗末次给药的24小时后，才能进行区域麻醉或镇痛技术。（4）剖腹产后3小时（硬膜外置管取出后4小时以上），可给予LMWH静脉血栓预防剂量。（5）不要在产前最后一剂LMWH注射的12小时内拔除硬膜外导管置管。5、产后的抗凝治疗：（1）为减少产后出血，尽量在阴道分娩后4-6小时或剖宫产术后6-12小时后启动抗凝治疗（B级）。（2）肝素化抗凝治疗应从怀孕期间持续至产后至少6周，直到达到至少3个月的累计总疗程。（3）应告知孕产妇，无论是肝素（UFH或LMWH）或华法林在哺乳期是安全的

13、。6、CVST的治疗：基本同妊娠期和产褥期DVT和肺栓塞的预防和治疗，建议LWMH优于UFH。同时降低颅内高压和视神经保护、抗痫治疗（尤其首次癫痫发作伴有脑实质损害时）。五、围生期静脉血栓的预防策略根据末次更新的危险因素风险评估结果，进行孕产妇VTE的危险分层，以指导VTE预防方案。（一）妊娠期间静脉血栓的预防：产前评估和管理产前血栓预防的风险评估和管理单一的既往VTE史+易栓症或者家族史原因不明的/雌激素相关的既往复发性VTE（1）高危需要产前预防性应用LMWH求助于可信任的妊娠期血栓专家/团队的建议、产后雌激素退乳、产褥期感染。二）产褥期间静脉血栓的预防：产后评估和管理产后血栓预防的风险评

14、估和管理任何既往VTE史+需要产前LMWH的患者s高危产后至少6周预防性LMWH无症状的易栓症（遗传性或获得 参照2011年美国妇产科协会妊娠期妇女VTE防治指南。（三）对于妊娠期并发症的静脉血栓预防1、对于有复发性早期妊娠丢失（孕10周前的3次或以上的流产）的女性，建议筛查APLAS。2、对于有妊娠期并发症病史的女性，建议无需常规筛查遗传性易栓症。3、对于有流产病史，并符合APLAS临床和实验室诊断标准的女性，建议产前预防剂量或中等剂量的UFH，或者预防性的LMWH联合小剂量阿司匹林75-100mg/天。4、对于有发生子痫前期风险的女性，建议从孕中期开始应用小剂量阿司匹林至分娩开始。5、对于

15、有2次或以上流产病史但不伴有APLAS或易栓症的女性，不建议常规进行药物血栓预防。（四）对于使用辅助生殖技术的妇女的静脉血栓预防：1、对于应用辅助生殖技术的妇女，推荐不要常规进行静脉血栓预防。2、对于进行辅助生殖技术的妇女并发严重卵巢过度刺激综合征（OHSS）者，建议LMWH血栓预防至OHSS临床缓解后3个月。（五）对于人工心脏瓣膜的女性的静脉血栓预防1、对于伴有人工心脏瓣膜的孕妇，建议使用以下抗凝方案之一：（a）贯穿整个妊娠期间，使用调整剂量的LMWH（Bid），根据生产商要求的LMWH皮下注射4h后根据抗Xa活性峰值进行剂量调整。（b）贯穿整个妊娠期间，使用调整剂量的UFH，皮下注射每12

16、hr进行剂量调整，使监测APTT达到标准值的至少两倍或达到抗Xa0.35-0.70ui/ml肝素剂量水平。（c）使用UFH或LMWH直到孕13周后，由维生素K拮抗剂替代抗凝直到临近分娩时，再恢复使用UFH或LMWH。2、血栓栓塞形成高危的人工心脏瓣膜的孕妇，建议添加低剂量阿司匹林75-100mg/天。3、血栓栓塞形成很高危的人工心脏瓣膜的孕妇（如旧式的人工二尖瓣、血栓栓塞病史），当患者关心（担忧）UFH和LMWH在上述抗凝方案的效果和安全性时，建议妊娠期全程使用维生素K拮抗剂，并于临近分娩时使用UFH或LMWH替代维生素K拮抗剂。（六）泌乳期和哺乳期的静脉血栓预防：1、对于正使用华法林、醋酸香

17、豆素及UFH药物的泌乳期妇女愿望哺乳的，推荐可继续使用华法林、醋酸香豆素及UFH。2、对于正使用LMWH、达那肝素及重组水蛭素药物的泌乳期妇女愿望哺乳的，推荐可继续使用LMWH、达那肝素及重组水蛭素。3、对于因心血管疾病指征需服用低剂量阿司匹林的泌乳期的妇女愿望哺乳的，建议可继续使用该药。（七）妊娠期合并血栓病史（previousVTE,priorVTE）的预防1、有任何既往血栓病史的应列为高危组。产前需应用LMWH预防，产后应继续LMWH或VKA预防至产后6周。2、启动静脉血栓预防的时机：如有需要，应根据实际情况在怀孕早期尽早开始产前静脉血栓形成的预防。3、产前预防：（1）既往单发的有诱因的

18、VTE（非雌激素相关）病史妇女，不伴有其他危险因素的，可在严密下观察而无需常规使用产前LMWH预防。（2）有既往VTE病史的（复发性VTE、原因不明VTE、雌激素相关VTE、妊娠相关VTE）的妇女，伴有一级亲属VTE病史的（易栓症家族史）或其他危险因素的，应进行产前LMWH预防。4、产后预防：（1）具有本次妊娠之前的既往VTE病史的女性，不论分娩方式，建议产后应给予为期6周的静脉血栓预防（LMWH或者华法令）。（2）产前进行LMWH预防的女性，产后继续应用预防剂量的LMWH至产后6周，并进行产后静脉血栓形成风险评估。如果需要长期服用华法林抗凝，可于出血风险减低时开始华法林的使用。（3）具有本次

19、妊娠之前的既往VTE病史的女性，建议产后应给予为期6周的预防剂量或中等剂量LMWH的静脉血栓预防，或给予VKA使INR达到2.0-2.5的目标值。六、围生期静脉血栓性疾病的预防1、基本预防措施：1）手术操作尽量轻柔、精细，尽量避免静脉内膜损伤；2）术后早期翻身、主动或被动活动、下床活动；3）常规进行静脉血栓知识宣教；4）术中、术后适度补液，术后多进流食，避免脱水；5）健康生活方式，如控制血糖、血脂，戒烟、戒酒，有效锻炼。2、物理预防措施：足底静脉泵、梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，可同时与药物联合应用预防。单独使用物理措施预防仅适用于有高危出血风险或凝血功能异常的患者。出血风险降低后，建议继

20、续与药物预防联合使用。应用前常规筛查禁忌证。3、药物预防措施：对于有出血风险的患者应权衡VTE预防与增加出血风险的利弊。1）LMWH是产前及产后预防VTE的首选药物。能达到普通肝素的预防和治疗效果，且比普通肝素更加安全。虽然LMWH可少量分泌到乳汁，但因其口服生物利用度低，基本不影响受哺乳的婴儿。其具有以下优点：（1）LMWH不透过胎盘，不产生致畸性和导致新生儿出血；（2）出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）、骨质疏松、骨密度降低、皮肤过敏反应等并发症较少；（3）般无需常规行血小板计数、APTT等血液学监测；（4）根据体重而不是BMI调整剂量、皮下注射，使用方便。2）UFH可用于妊娠期间VT

21、E的预防和治疗。UFH比LMWH具有更短的半衰期，且硫酸鱼精蛋白可完全的逆转活性。孕晚期或临产时的孕妇，在接受治疗或预防抗凝治疗时推荐使用UFH。小剂量UFH可以降低DVT的风险。UFH不分泌到乳汁，不影响哺乳。但其治疗窗相对较窄，使用时应高度重视以下情形：（1）常规检测活化部分凝血酶时间，根据结果及时调整剂量；（2）检测血小板计数，预防HIT引起的出血；（3）长期应用肝素可能导致骨质疏松，骨密度减少，注射部位瘀伤、皮疹、红斑、皮肤坏死等不良皮肤反应。3）低剂量阿司匹林不建议其作为VTE的单独预防。但低剂量阿司匹林用于预防妊娠期先兆子痫，未发现胎儿的不良结局的发生。低剂量阿司匹林联合UFH或LMWH可适合用于APLS并能改善胎儿的预后。怀孕后期使用低剂量阿司匹林对新生儿血小板功能的无显着影响。4）维生素K拮抗剂华法林能穿过胎盘，可能造成胎儿的流产、死产、胎儿出血、产生胚胎毒性和致畸性，导致先天性畸形的风险增加。华法林被限制用于当肝素应用不适宜的情况，如孕妇合