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护理人员进修进修科目姓名单位单位地址（省市地区）邮政编码联系电话电子邮箱是否住宿选送单位医院级别南京鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院地址：南京市中山路321号 邮编：210008年 月 日（有效期两年）姓名性别年龄健康状况民族学历职称职务身份证号执业资格政治面貌何时参加工作现在工作单 位本人联系_电话单位电话（区号）要学 历起止 年 月学校 名 称要经历起止 年 月工作单位名称职称护士执业证书证书编号注册有效期专业技术资格证书证书编号授予时间政治表现现及 有外 业语 务水 能平 力进进 修修 要时求间 及选意送单位见备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修进修人员 在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。（盖章）年 月 日门审核意见 上级行政部（盖章）年 月日接意受单位见（盖章）年 月日进修安排、结业考核和鉴定进修 安排 计划考核劳动纪律：服务态度：投 诉：记录护理差错：次性 质：理论考核：分操作考核：分个人鉴定科室鉴定护士长签名（盖章）：年 月 日护理部鉴定（盖章）年 月 日备注

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