风湿病相关的疼痛管理和临床应用体会

1、风湿病相关的疼痛管理和临床应用体会主要内容风湿病相关疼痛特征风湿病相关疼痛治疗 风湿：关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。 风湿病：一大类病因各不相同但共同点为累及关节 及周围软组织, 部分患者可出现关节致残和/或内 脏损害的一组疾病。 风湿病学：是研究风湿病的一个医学分支, 是按系 统、器官分类的一个新兴内科专业; 是以免疫学为 基础的临床学科。 关节炎：由炎症、感染、创伤或其他因素所致的关 节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,其主要特征 为关节红、肿、热、痛和功能障碍。风湿病与疼痛风湿性疾病的临床特点与感染关联 (直接、间接)与遗传关联 危害 (D)异质性疾病 (诊断治疗不能各有不同)侵犯

2、多器官、多系统(多学科配合) Discomfort-pain Disability-painDollar lostDeathDrug reaction患者的就诊心理 缓解症状是引起患者就医的主要原因%患者的就诊原因主要有症状或主诉、已知的疾病、对预防性或诊断性服务的要求、对治疗的要求（如开药）、了解检查结果或行政原因等在患者就医的前10位原因中（n = 2189），症状引起的原因是主要的，占84.1%中华全科医师杂志 2004;3(5):308风湿病引发疼痛常见原因炎症创伤感染组织增生组织缺血组织损伤神经损伤功能失调。Felson et al, Arthritis & Rheumatism,

3、1998 Arthritis of rheumatismBack or spine problemHeart HypertensionStiffness or deformityDiabetesLung or respiratory BlindnessDeafnessStroke05101520Percentage of all disability 风湿病相关疼痛占功能受限总患者数1/4现有超过40%已有和30%在研抗风湿药物为缓解疼痛药物风湿科医生的贡献风湿病症状治疗风湿病针对性治疗“女性RA患者仍广受疼痛困扰”美国27459例有RA病史的女性患者发出问卷。有1958例患者完成调查，平均年

4、龄46岁，75%患RA超过1年，中度和重度RA分别占57%和12%。结果显示，63%的患者每日均感到疼痛，73%的患者正在服用止痛药物，87%曾向医生反映疼痛问题。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛药物，2/3希望通过其他途径缓解疼痛。“女性RA患者仍广受疼痛困扰”运动能力方面：近半数患者称疼痛妨碍其坚持锻炼，45%和32%的患者称打理庭院和户外活动时受疼痛困扰；工作能力方面：约2/3患者称自己在工作中不自信，17%不能胜任全日制工作，23%已停止工作；日常活动方面：分别有40%、28%和24%的患者报告，疼痛妨碍其做家务、购物和睡眠。疼痛还影响患者的情绪：75%的患者担心生活不能自理，6

5、8%向亲友隐瞒疼痛，56%称RA使其感到痛苦。“女性RA患者仍广受疼痛困扰”有57%认为“无痛”就算“good day”，同时有58%选择“不疲乏”作为好日子的定义。疼痛仍是对女性RA患者影响最大的问题之一，也提示临床医生在控制RA疼痛方面做得还很不够。镇痛治疗、恢复工作能力，处理RA相关社会问题，是治疗RA必须考量的重要问题。系统性红斑狼疮相关疼痛关节痛肌痛关节炎 非侵蚀性 “Jaccouds” 关节炎 侵蚀性 “Rhupus”肌炎骨坏死或非血管性骨坏死 (髋, 膝, 肩, 踝关节等)纤维肌痛骨质疏松并骨折(脊柱,髋,肩,腕等)非狼疮性(tendonitis, bursitis, gout,

6、 osteoarthritis) 关节痛与肌痛90%SLE 经历关节痛与肌痛关节痛关节痛伴压痛，无红、肿、热等炎性表现肌痛肌肉酸痛无肌无力及肌酶升高中等活动解热镇痛病因治疗 必要时激素，30 mg/d)非血管性常出现于髋, 膝, 肩和踝等关节常为双侧为缺血致骨损伤治疗: 止痛, 休息, 晚期全髋置换预防: 始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活动， 使用他汀类降脂药骨质疏松症占65岁以上女性之33%，或80岁以上女性之60%疼痛及容易骨折 运动不足，钙质不足，VD不足, 身材矮瘦, 女性激素不足，遗传基因，糖皮质激素使用，咖啡等骨质疏松与疼痛 骨质疏松的严重并发症-骨折能够导致急性疼痛。骨质疏松的

7、慢性疼痛一般与骨变形、关节错位和肌腱的压力有关。骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损，而刺激神经末梢，导致伤害性疼痛传导。这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理。 骨质疏松疼痛特点无固定的疼痛部位，休息后减轻。以腰背痛多见。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。无关节红肿、积液，四肢关节主动和被动活动均正常。与负重活动量及气候、温度变化亦相关。骨质疏松骨痛的主要原因在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主

8、要表现；机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，骨质疏松病人活动时，腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛；严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致；脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后。男性痛阈较高，更不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。男性患骨质疏松的比例较女性低。骨质疏松引起疼痛的鉴别要点癌性疼痛心因性疼痛其他风湿免疫类疾病脊柱源性疼痛血管源性疼痛神经病理性疼痛牵涉性疼痛缓解疼痛抗骨质疏松药物选择椎板蜕变和受损也是骨质疏松的病理改变，都是基于骨转换异常而产生。骨转换要素：骨吸收、骨形成、骨矿化。由

9、此骨质疏松药物也分为这三类。疼痛导致骨质疏松，治疗骨质疏松的药物可以缓解疼痛。哪一类效果最快呢？骨矿化类及降钙素。NSAIDs与骨质疏松：阻止或减弱局限性骨化性肌炎形成与发展。抑制间充质干细胞的迁移与增殖，阻断向成骨细胞分化，防止局限性骨化性肌炎形成。对骨折或骨质疏松相关骨折延迟愈合。2008 EULAR 欧洲国家FMS发病率 普通人群中约的人报告患有不能明确特殊结构性或炎症性原因的慢性全身性肌肉骨骼疼痛。这种广泛范围的特发性疼痛最符合FMS的分类标准。 美国FMS的患病率为。FMS是风湿病医师接诊的第种最常见疾病（仅次于骨关节炎）。但美国当前风湿病医师接诊的病人数不到纤维肌痛病人的。纤维肌痛

10、是临床常见疾病纤维肌痛的流行病学常见病按照ACR诊断标准，3%-7% 人群患有FMS80%-90% 为女性，女：男10：1任何年龄，高峰年龄 40-60岁可与多种疾病共存(RA, OA, 甲状腺功能低下等)纤维肌痛常与多种疾病并存7%15%22%合并纤维肌痛综合征的患者比例（%）田新平，唐福林；应重视纤维肌痛综合征的临床研究；中华医学杂志；2004；84（9）：712-713纤维肌痛的临床特点9对特殊压痛点疼痛和睡眠障碍疼痛和睡眠障碍密切相关；疼痛可以影响睡眠，并进一步加重疼痛，对疾病自然病程有不良影响。睡眠障碍可改变病人对伤害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛阈降低的作用因素。流行病学研究显示，

11、RA与睡眠之间存在强烈相关性。RA病人中睡眠障碍的发生率是54%-70%。74%女性和46%男性AS患者有睡眠障碍，造成睡眠障碍的主要原因是疼痛。睡眠障碍和疼痛、晨僵及BASDAI评分之间存在相关性。Onen SH, et al. Clin J Pain，2005;21:422-431.刘斌，等. 中华风湿病学杂志，2004;8:747-749. 主要内容风湿病相关疼痛特征风湿病相关疼痛治疗风湿病疼痛治疗面临的问题?NSAID或激素(即使加大剂量)不能有效缓解疼痛；NSAID胃肠道的风险，如活动性溃疡，消化道出血，肾功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌症；NSAID不能耐受或加大剂量带来的潜在风

12、险，如心血管安全性；疼痛的同时伴随着明显的情绪或睡眠障碍等；缓解疼痛是治疗纤维肌痛的核心田新平，唐福林；应重视纤维肌痛综合征的临床研究；中华医学杂志；2004；84（9）：712-713睡眠障碍乏力疼痛镇痛药对睡眠的影响镇痛药物对睡眠质量有影响:NSAIDs通过抑制前列腺素D2合成、抑制黑色素水平和改变体温而直接或间接影响睡眠。曲马多能通过抑制去甲肾上腺素以及5羟色胺的重摄取，改善睡眠障碍。Murphy PJ, et al. Physiol Behav. 1994;55(6):1063-1066. 证据治疗药物非药物治疗强有力证据阿米替林， 环苯扎林认知行为治疗，患者教育中等证据曲马多，200

13、-300mg/d，5-羟色胺再摄取抑制剂，双重重摄取抑制剂：针灸浴疗生物反馈催眠治疗耐力训练没有证据糖皮质激素褪黑素NSAIDs阿片类镇痛药物甲状腺素柔性训练压痛点注射中枢镇痛药曲马多(奇曼丁)取得最大成功!2004年美国疼痛学会纤维肌痛综合征治疗指南美国疼痛学会，JAMA,2004,292:23882008年欧洲抗风湿联盟EULAR指南A级推荐曲马多(奇曼丁)不建议使用NSAIDs强阿片类镇痛药糖皮质激素奇曼丁12小时持续镇痛，有效缓解疼痛患者比例（%）疼痛缓解程度评分1。Carville SF ,Arendt-Nielsen S, Bliddal H,et al.EULAR evidenc

14、e-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome.Ann Rheum Dis.2008 Apr;67(4):536-412.Russell J,Kamin M,Bennett RM,et al.Efficacy of tramadol in treatment of pain in fibromyalgia.J Clin Rheumatol. 2000;6:250-257于红等，曲马多缓释片治疗慢性疼痛的疗效观察中国医学论坛报，第八版。奇曼丁12小时持续镇痛，显著改善睡眠质量曲马多在有效镇痛（纤维肌痛）的同时

15、亦显著改善患者的心理症状本研究患者躯体功能和心理状态均得到改善，其中疼痛严重度治疗组显著降低（P），而反映心理状态的干扰等指标亦显著降低标准化分值Arthritis Rheum. 2005;53(4):519* P *病例1：骨关节炎伴顽固性膝痛康某，男，79岁。确诊骨关节炎8年。并发糖尿病12年。冠心病支架植入术后。胃大部切除术后。经系统关节局部治疗，修补软骨治疗，康复物理治疗，病情稳定。无关节肿痛，但站立行走时疼痛，夜痛影响睡眠。NSAIDs治疗不能缓解疼痛。用药方法：奇曼丁50mg，口服，2/日。病例2：狼疮伴纤维肌痛邹某，女，26岁。确诊确诊狼疮6年。经系统治疗，所用指标正常。美卓乐2mg/日，羟氯喹日。近半年出现全身疼痛，以肩胛带骨盆带为主，呈加重趋势。伴睡眠障碍，焦虑，坚持工作困难。NSAIDs治疗不能缓解疼痛。加用糖皮质激素无效。诊断：并发纤维肌痛。用药方法：奇曼丁25