护理文件的书写及规范

1、 护理文件的书写(shxi)及规范共十二页 护理文书是护理质量的重要部分，也是护士对患者住院期间护理过程(guchng)的客观记录，是防范医疗纠纷，事故发生的依据，就前一段时间护理部组织对归挡病历检查情况，和平日检查情况向大家进一步规范和统一。共十二页一、一般护理(hl)记录单的书写1.书写内容：首次护理记录书写内容：病人(bngrn)基本情况、主诉、生命体征、心理状态。介绍病区环境和相关制度。指导病人做好入院后常规检查的准备工作，留置标本。导管、输液等情况。相关疾病知识介绍等。护士在书写时，参照护理记录书写内容指导，并与病人的具体情况相结合，避免了重要内容的疏漏。共十二页 按照望、听、查、做

2、、说的顺序，也可以按照做过、做了、做着的顺序进行书写。使用语言用总结性或即时性的描述语言、对规定的内容必须执行，不违背。 护理记录中应客观(kgun)记录病情变化，有针对性的记录病人的症状具有连续性、完整性。护士注重的是病人的症状，通过采取何种措施，使病人症状减轻，达到舒适，无痛苦或减轻痛苦，治疗不是其工作重点。要突出疾病特点，专科护理措施。对病人进行指导或要求病人配合的事情。共十二页2.护理(hl)记录的评价： 首次护理记录能否反映病人的病情状况； 对病人出现的护理问题是否及时记录； 护理观察内容是否客观(kgun)并及时记录； 对实施的护理措施是否及时记录； 实施护理措施后有无效果评价；

3、护理记录中有无心理护理的内容； 护理记录中是否有健康教育的内容； 护理记录是否具有连续性； 护理记录是否固定时间、班次； 书写是否工整、规范（包括涂改）。共十二页二、危重(wi zhng)护理记录单的书写简要(jinyo)描述病情危重的症状及医嘱的要求；详细准确记录生命体征、记录时间、具体到小时、分钟，根据医嘱记录生命体征的频次。如无具体医嘱，按照日间（7：0019：00）至少1小时记录1次。夜间（19：00次日晨7：00）至少两小时记录1次，有病情变化的随时记录；共十二页 客观记录病情变化及观察情况，准确记录护理措施和效果。特别是医嘱有下抢救，护理记录中能够(nnggu)反映出患者病情变化，

4、及抢救经过。详细、准确记录出入量，并在19：00作12小时小结，在格子上下划蓝线，晨7：00作24小时出入量总结，在格子上下划红线。两种以上的出量。每个班次的记录，都要做本班病情小结，接班护士描述接班时病人的病情。共十二页三、护理文件存在问题(wnt)及规范： （一）体温单的记录 1.手写汉字不规范。 （1）手写入院，手术，分娩，转科死亡，出院应写在靠前一时间段。 （2）眉栏手写转科的科名右侧与机打科名对齐，并用箭头“”“”标明，转出科室在本科住院满1页，体温单要打印，与护理记录单移交转入科室。 （3）体温脉搏录入根据医嘱护理等级记录频次，体温不升、物理降温、药物降温内容(nirng)应记在护

5、理单上，发热体温应为测4/日。连测三天正常后改原来记录频 （4）术后天数，以手术时间为准。2.机录汉字不一致。引流液，血氧饱和度录入名称要统一。共十二页 （二）护理记录单的书写 1.书写字迹不清，不易辨认，标点符号缺失，有些是用“.”代替。使用两种颜色以上的钢笔。医学用语不准确(zhnqu)，“双眼上翻”“胳膊”“后背”“肚子痛”，中文和英文混用2L/分。 要认真书写，统一钢笔水颜色，字迹能够清楚辨认，标点符号准确，医学术语准确。 2.眉栏填写不认真，“ID”号错，前后诊断不一致， 有缺失。入院诊断与出院诊断如不一致，以出院诊断为准，多个诊断，只需写两个诊断。 3.医护记录不一致。 做到多与医

6、生沟通、达成共识，如一方需修改，必须共同统一修改。 4.护理缺乏游戏性做到有因有果，有治疗就有护理及护理措施、效果如何的记录。共十二页 （三）其他1.科内查血沉、血糖及血气等签全名并标明执行时间。2.“患者知情同意书”姓名、日期填写完全。3.归档病历顺序正确、完整、页面干净，打印(d yn)无瑕疵。4.更改姓名应在护理记录单说明，下一页眉栏按新姓名记录。5.护士长审阅时可做修改并签名。共十二页 谢谢(xi xie)！共十二页内容摘要护理文件的书写及规范。使用语言用总结性或即时性的描述语言、对规定的内容必须执行，不违背。护理记录中应客观记录病情变化，有针对性的记录病人的症状具有连续性、完整性。护理记录中有无心理护理的内容。简要描述病情危重的症状及医嘱的要求。客观记录