结构性心脏病心力衰竭诊断与治疗进展课件

1、结构性心脏病心力衰竭的诊断及治疗进展哈医大二院心血管病医院于 波 结构性心脏病概念 心脏结构先天性或获得性异常的一组疾病的统称。 包括先天性心血管结构异常、先天性和获得性瓣膜性心脏病及心肌病等。 先天性心血管疾病 瓣膜性心脏病 心肌疾病 学组的中心任务是协助中华医学会心血管病学分会通过学术活动， 全面开展结构性心脏病学术交流，介绍国内、外有关“ 结构性心脏病” 学的最新进展， 推动我国心脏病学不断向前发展。中华医学会心血管病学分会“ 结构性心脏病” 学组 结构性心脏病发展现状先天性心脏病的介入治疗在我国得到迅速的发展普及。肥厚型梗阻性心肌病经导管化消融治疗也取得了良好效果，病例数也在快速增长。

2、ICD及CRTD治疗心肌病、心衰及猝死经导管人工瓣膜置入的介入治疗在国外也已进入临床应用阶段。先天性心脏病先心病发病率约0.7%0.8%，我国每年新出生的先心病患儿达15万左右, 外科救治达34万，内科介入治疗达23万。2000年我国心血管先天异常占5岁以下儿童死因的 14.5，位居第四位。 我国先心病介入治疗病例总数历年趋势2009年各类先心病介入治疗现状 先心病 ASD PDA VSD PS 其他 总计 病例数 12000 8000 7000 3000 - - 30000我国先心病介入治疗现状先天性心脏病发展现状全国21所医院开展9311例VSD介入治疗成功率达到96.45并发症2.61死

3、亡0.052007第四届先心病介入沙龙先天性心脏病发展现状全国部分医院开展680余例ASD介入治疗成功率达到99并发症1.5死亡0王黎明.成人继发孔房间隔缺损介入治疗683例总结报告.临床心血管病杂志.2009，7：552-553先天性心脏病发展现状全国部分医院开展1100余例PDA介入治疗成功率达到99.15并发症0.85死亡0朱鲜阳教授谈：动脉导管未闭介入治疗及评价,2008西安心脏病论坛介入治疗适应证扩展-ASD需要3个边，上腔静脉边缘距离仅有3一4mm也可成功实施介人封堵手术。对于直径大于36mm的ASD亦有报道应用特制大号封堵器成功进行封堵。几乎没有年龄限制封堵装置封堵实例介入治疗适

4、应证扩展-双孔ASD介入治疗适应证扩展-双孔ASDAHA/ACC指南-室缺的分型膜部室缺： 单纯膜部 三尖瓣隔瓣下型 膜周型漏斗部室缺： 干下型 嵴内型肌部Circulation 2008;118;e714-e833 介入治疗适应证扩展-VSD室间隔缺损非对称型零边封堵器打破了要求缺损上缘距主动脉右冠瓣大于2mm的禁忌干下型室缺封堵AMI致室间隔缺损的封堵外伤致室间隔缺损的封堵封堵实例1封堵实例2干下型室缺的封堵过程干下型室缺的封堵过程PDA封堵器封堵干下型室缺 封堵前封堵后室缺术后残余分流 封堵前 封堵后心梗后室缺封堵的特殊问题不典型的位置，缺乏边缘多处缺损缺损大需要尽快处理心梗后两周内心肌

5、组织脆弱AMI致室间隔缺损的封堵nSuccess （%）Mortality (%) Chessa 2002 128340Szkulnik 2003 77120Goldstein 2004 47525Holzer 2004 188939Martinez 2007 510020Ahmed 200754040Bo Yu 2009127525AMI致室间隔缺损的封堵外伤致室间隔穿孔双伞封堵大室缺动脉导管未闭封堵装置PDA封堵过程图 1图 2图 3图 4封堵实例封堵实例特殊类型PDA的介入治疗细小PDA的介入治疗：PDA最窄直径14mm）的介入治疗Amplatzer房间隔封堵器-残余分流及再通发生率高A

6、mplatzer肌部室间隔封堵器-效果满意特制国产PDA封堵器最有效肌部VSD封堵器封堵巨大PDA特制封堵器封堵巨大PDA 以往的适应证是跨肺动脉瓣压力阶差大于40mmHg，随着技术的成功率提高和并发症减少，目前这一标准已降至30mmHg，并获得满意疗效。介入治疗适应证扩展-PBPV肺动脉瓣狭窄PBPV主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂主动脉缩窄覆膜支架植入冠状动脉瘘影像学指导下的封堵治疗进展 TTE测量值选择封堵器 3D- TTE 心腔内超声引导下ASD封堵TEE ( 0 and 55 degrees)3 D TEE经心腔超声（ICE）和传统的TTE 加透视或TEE 加透视指导手术相

7、比， ICE 能提供更加精确的实时心内解剖信息清楚显示左心房和左心耳结构及血栓使用ICE 可以安全快速指导房间隔穿刺AcuNav ICE catheterICE images: ASD复合畸形的介入治疗能够同期进行介入治疗的先天性心脏复合畸形VSD合并ASDVSD合并PDAVSD合并肺动脉瓣狭窄ASD合并PDAASD合并肺动脉瓣狭窄ASD合并二尖瓣狭窄（鲁登巴赫综合征）主动脉缩窄合并PDAASD+PDAASD+VSD双孔ASD+PDA 镶嵌治疗球囊房间隔造口术狭窄瓣膜球囊成形闭锁瓣膜射频打孔术 周围肺动脉和动脉导管支架术主动脉缩窄覆膜支架术侧支血管栓塞术和残余分流介人封堵术目前应用的封堵器镍钛

8、合金封堵器-主要产品其他类型封堵器-应用较少封堵器置入后4个月结果陶瓷膜封堵器组普通封堵器组普通对照组封堵器金属头周围新生组织厚度薄于陶瓷膜组可吸收ASD封堵器膜可以吸收，金属成分少，适应范围小可吸收封堵器细腰型ASD封堵器 可提高多孔型房缺治疗的成功率双盘型PFO封堵器PFO封堵片PFO应用缝合方法替代封堵方法Amplatzer 膜周VSD封堵器 偏心型 ， 收放自如，有形状记忆功能缺点：硬度高，记忆力强，术后远期三度房室传导阻滞的发生率高，规格单一因并发症的发生率高，未能获FDA批准Amplatzer 肌部室间隔缺损封堵器国产VSD封堵器对称型2003年临床应用，房室传导阻滞的发生率低，应

9、用数量大细腰型VSD封堵器应用于多孔型室间隔缺损国产零边偏心型应用于接近主动脉瓣的室间隔缺损 嵴内型室缺成角封堵器的应用嵴内型室缺胡大一爱心工程在黑龙江走进乡镇、村屯先心病义诊筛查先心病义诊筛查爱心工程救助心脏瓣膜病的介入治疗经皮瓣膜成型术：二尖瓣狭窄心瓣膜病中以二尖瓣病变最常见,单纯二尖瓣狭窄(MS) 占二尖瓣病变的40%。1984 年Inoue 等创用经皮球囊二尖瓣成形术( PBMV)开辟了非手术方法治疗MS 的新途径。二尖瓣瓣环钙化适应症中、重度单纯MS ,瓣膜无明显变形,无钙化,无瓣膜下结构异常; 无二尖瓣关闭不全(MI) ; 左房无血栓;有明确的临床症状而无风湿活动。适应症此外,超声

10、心动图(UCG) 测量二尖瓣口面积(MVA) 1. 07kPa 为重要的客观指征。经皮瓣膜成型术：二尖瓣疾病穿刺房间隔, 经皮二尖瓣球囊成型术PBMV过程示意图经皮二尖瓣成型术效果成功率8095%二尖瓣跨瓣压差下降5060%二尖瓣口面积小于1.5mm2左房压大于18mmHgACC/AHA 瓣膜性心脏病治疗指南1998经皮二尖瓣修复治疗前景 经皮二尖瓣修补术器械的日益完善与影像技术的发展使其可应用于外科手术适应证患者，使在二尖瓣返流的早期阶段就进行修复成为可能，通过微创的经皮修复技术减轻瓣膜返流可能比外科手术更易被广大的患者接受。 边缘对边缘MitraClip系统边缘对边缘MitraClip系统

11、经皮瓣膜治疗新技术、新进展 2002年经导管主动脉瓣植入术（TAVR）开始应用于临床Edwards球囊扩张系统和CoreValve自膨式系统通过欧洲的CE认证已经完成1.2万例国内尚未开展经皮瓣膜治疗新技术、新进展导管主动脉瓣植入术临床指征：严重的钙化超声示AVA40mmHg,或主动脉瓣口射血流速4.0m/s；NYHA心功能 II级；预计行传统外科心脏瓣膜置换手术的病死率15，或最小STS记分10分（新的STS记分为8分）经皮瓣膜治疗新技术、新进展Edwards带瓣支架：（牛心包组织瓣膜，球囊膨胀） TAVI/TAVR的带瓣支架CoreValve带瓣支架（猪心包组织瓣膜，自膨胀）经皮瓣膜治疗新

12、技术、新进展植入途径和方法：Edwards带瓣支架经股动脉（需同时进行一侧髂动脉切开送入相关器材）经左心室心尖穿刺CoreValve带瓣支架经股动脉经锁骨下动脉经皮瓣膜治疗新技术、新进展经皮瓣膜治疗新技术、新进展经皮瓣膜治疗新技术、新进展TAVI/TAVR的可行性和疗效Edwards带瓣支架相关临床研究首次应用于人可行性随机对照试验上市后在人体上手术成功证明了合理性安全性，有效性与对照组（AVR和药物）相比具有有效性长期随访RECASTI-REVIVETRAVERCEREVIVE IIREVIVAL IITRAVERCEPARTNER EU PARTNER IDE PARTNER EUSOUR

13、CE （1000患者）经皮瓣膜治疗新技术、新进展SOURCE 注册研究共纳入欧洲34个中心1 123例，其中1 038例完成TAVI/TAVR，80以上为高危患者。结果：经股动脉和经心尖部途径的即刻操作成功率分别为95.6和92.9，总成功率为94.1；器械成功率（91.5）分别为92.4和90.8SOURCE 注册研究经皮瓣膜治疗新技术、新进展二尖瓣经皮治疗Kaye研制的经冠状窦途径植人的二尖瓣缩环装置和St Goar研制的经皮瓣膜边一边缝合装置均于2003年获得成功并初步应用于临床经导管二尖瓣修复（TMVR）、二尖瓣环成形术（TMVA）和二尖瓣装置的植入（TMVI）经皮瓣膜治疗新技术、新进

14、展经冠状窦瓣环成形/修复用两端带支架的“桥”，先释放并打开固定于冠状静脉（心大静脉）远端的1个支架，收紧“桥”使MV环缩小后释放且打开近端支架使“扎”住MV环的“桥”得以固定PPVI Melody 瓣膜的 US IDE研究结果PPVI Melody 瓣膜的 US IDE研究结果手术成功率97%6个月生存率99%手术或者6个月严重不良事件率5%短期成功率97%设备相关事件支架断裂14/90移植物破裂1再狭窄需要另一瓣膜1经皮瓣膜治疗新技术、新进展心肌病的介入治疗直击猝死！（残酷的事实） 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！美国SCA的发病情况1 U.S. Census Bureau,

15、 Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCA4在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和450,00

16、0167,366157,40040,60042,156在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 C

17、irculation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数/年生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,0004 120ms)* ACC/AHA 2005 和 ESC 2005 CHF 指南纽约心功能分级的分布图Distribution of NYHA ClassificationEuropeWorld Wide心衰病人 CRT 适应症病人最佳药物治疗下纽约心功能 III/IV 级QRS120m

18、sLVEF35%CRT适应证病人病例回顾男患，53岁主诉：活动后胸闷气短2年，加重2个月，晕厥1次病史：2年前行CAG未见异常，阜外医院建议心脏移植。近2个月活动耐力明显下降，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，多次入当地医院治疗。入院2周前患者心悸、意识丧失，颜面青紫，无抽搐，无二便失禁，持续约十余分钟，120急救怀疑心脏骤停。既往史：高血压病史及饮酒史诊断：高血压病 心脏扩大 房颤 室早 非阵发性室性心动过速 LBBB 心功能级 慢性肾功能不全（氮质血症期） 糖尿病 痛风 术前心电图 术前Holter超声所见： 右室流出道 39.0mm 右心室内径 25.3mm 左心房内径 52.9mm 左心室

19、舒末内径 63.8mm 室间隔厚度 9.9mm 左室后壁厚度 10.6mm EF：25.8% D：12.2% SV：53.4mL CO：3.6L/min 术前UCG治疗策略一、最佳药物治疗：基础二、房颤射频消融： 窦性心律，保证房室同步三、CRT-D植入，指征：心功能-级LVEF = 25.8% LVEDD = 63.8mm LBBB QRS = 160 ms室性心律失常+可疑心脏骤停不同程度心衰的死亡原因1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL ran

20、domized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.NYHA Class III n = 103NYHA Class II n = 103NYHA Class IV n = 2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol

21、 CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.

22、U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.房颤的射频消融LASSO指导下沿肺静脉口外消融达到隔离加做房顶消融线200J同步电转复窦性心律心房内多处短阵快速刺激诱发均无房颤、房扑发生CRT-D设备植入选择左室侧壁静脉，4193左室起搏导线测试起搏阈值满意植入右室起搏除颤导线至室间隔中部右房电极旋入右房前壁测试起搏及感知等参数满意测试DFT植入完成 术后Holter