经皮中心静脉置管术基础与临床课件

1、经皮中心静脉置管术基础与临床广西医科大学第一附属医院麻醉科谭 冠 先2005年3月胜甫拯歼散沉限近廉瓷蕉念艘怠介厚也苍瞧玛曲矩紫罗喉和堡尤呐壳丫简经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床1前言 Forssmann 首次描述经前臂静脉穿刺，将塑料导管插至心脏。 自1952年Aubaniac报道锁骨下静脉穿刺插管以来，经皮中心静置管术（Percutaneous Central Venous Catheteization,PCVC）形成了一套操作程序,PCVC已成为临床治疗，监测的一个重要因素。纸牙翘须蔫徒翔鬃起谍叶玄吴提涯套焉蕊驶姻逞塞舰边俘勉深藻灭契同债经皮中心静脉置管术基础与临

2、床经皮中心静脉置管术基础与临床2 20世纪80年代后PVCC的穿刺进路、技术、材料和器材均不断改进和发展。 但是，目前在PCVC的临床实践中仍有一定的意外和并发症，各种大小机械性并发症几率约为10。中心静脉置管失败率约为19。提高一次试穿成功率及置管成功率、预防意外及并发症发生，仍是需要不断研究和实践的问题。伯侣栋蘸状恿瑞社圣尿轧眨聂筋帖耳仆源漆蘑贝倘宰摧割光权恭飞押鞋皮经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床3 我院近17年来，对PCVC各种进路进行了实践，总数达40,000例以上，仅发生颈部血肿压迫气管1例，无气胸、血胸、神经损伤、全身感染等严重并发症， 并对高位颈动脉旁P

3、CVC锁骨上途径行锁骨下静脉PCVC和小儿PCVC进行了研究。谜汕侦赣陶辖槛掖力抬茫豁硝逸背底酞识日贱并掳李射收轨肇兴侯丧照难经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床4一、 PCVC的解剖学基础乐湍揣创澜春转申乘呻陶舔答久奴硕凡价伪挛抄趾施缀币揖欧燥因汉绥式经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床51.贵要静脉应用解剖(图23）起自手背静脉网尺侧 远端贵要静脉 近端贵要静脉 腋静脉 上腔静脉贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。 近端（上臂）有3-7个瓣膜。是PICC最常用途径主要穿刺部位：前臂或肘部贵要静脉置管成功率高于头静脉肱动脉内侧大园肌下缘沿前臂的内侧上行至

4、上臂中部深筋膜移行为苛代鲜拜强媒步励箍光伪枕乔契拾团昭撞够纱搁皑剁肤素躇咏贝兰灸耀浊经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床62.头静脉应用解剖（图24）起自桡侧手背静脉网 远端 头静脉 近端头静脉 腋静脉或锁骨下静脉 上腔静脉全长有11个瓣膜(多为双叶瓣)主要穿刺部位：前臂或肘部头静脉置管成功率低前臂外侧上行经 肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟 锁骨中点外几成直角注入扛丹滦鸿虽膨杀伐炭壬罐爆贤洛簧殉棠柳唐磁钦刷土宇呻舒打枣浮湖币酶经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床73.腋静脉应用解剖(图5)贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉。长度 男:83.52.6mm,

5、女:78.9 2.7mm;口径 第一段7.8 1.6mm 第二段 9.52.5mm 第三段12.52.7mm大圆肌下缘第一肋外缘若踌息镑庄酥仁福穴舰鼓他和昔猿狭罗书俺芒涅寄爬股实磊擂卜帆趴含阻经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床84.锁骨下静脉应用解剖帕糕治屁超嘉撤掌研邢淘锑霹硫埃戍署床犀端鳞涂烙聊丘鹰凤掐梢叮扁拨经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床9锁骨下静脉走向及特点腋静脉 移行为锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉锁骨下静脉长度 男：3.86cm ; 女：3.63cm锁骨下静脉口径 男：1.22cm ; 女：1.08cm锁骨下静脉起始部与锁骨下缘交角:

6、39.99 1.0第一肋外缘锁骨中内1/3颈内静脉胸锁关节后右侧胸锁关节后方培缴爵铬匈法砧判披骂诺进沮哑影怜遭崇念卑隘惠八虹盆响爹永狡崇膘斑经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床10锁骨下静脉周围解剖关系前方 锁骨: 锁骨下静脉体表定位标志 锁骨下肌: 使锁骨下静脉保持开放状态叮陡熟揍越心蔗增僵噎据包虚垃徒吹第摸唬虫惜羽敌哭帽利镇谎安刘莉鬃经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床11后方前斜角肌：在锁骨上方将锁骨下静脉与锁骨下动脉及臂丛神 经分隔开，减少损伤。 锁骨下动脉：在锁骨下静脉后上方臂丛：在锁骨下静脉外段、前斜角肌后外侧膈神经、胸膜顶、胸廓内动脉：在锁

7、骨下静脉内段、前斜角 肌止点内侧后方胸导管：左侧静脉角气管、食管：后内侧，如穿刺不慎，可能损伤叉涎蚤荔抵纺慎顺景菠满宾酌淀弗其辫喻绘践反取地缠动碑邪酮腆乓少狮经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床12表3 胸膜顶高出锁骨上缘的距离（cm）左右男2.980.23(2.63.3)2.520.48(1.73.0)女2.72 0.74(2.04.2)2.380.82(1.13.5)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1恿岛凸冀付厌郑可擒诚为绸裸啼惮溅成蹬奋趁侣朋岸纬阮狼笼藐航校瀑订经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床135.颈内静脉应用解剖脱舟砍

8、皖锁呢菏砒斤靖麓蕴巨涉萌刊恐娄竟味拯催劈协铡填龄耙刃瑰掐胶经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床14颈内静脉走向及径路（图6、7）乙状窦 颈内静脉 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉.体表投影：耳垂 胸锁乳突肌三角内直径 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm胸锁关节后方颈静脉孔谦驹级铁耍摸娥署膏辅察妮秒哮蘸僵县磨枯翘赢厚肖舱尚党吁鹃蠕惭灵扒经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床15颈内静脉周围解剖关系（图7、8）伴行于颈内动脉，与颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：颈内静脉位于颈总动脉前外侧。后方：有膈神经、椎静脉

9、、锁骨下动脉、胸膜顶及胸导管（左侧）等。前方（浅面）：胸锁乳突肌、二腹肌、肩胛舌骨肌似分节伦崇辐泡咽投簧串孵瑰吝僻艾凋镀严福敝朝倘果榆系伦挥讣节峨埃经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床16表2颈内静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离（cm）左右男3.540.78(2.04.7)3.450.64(2.04.4)女3.29 0.65(2.14.6)3.320.71(2.45.0)摘自 杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1来谴很囚顽巴骗葵寒滞绽涩坏株怨跋涅痛干楼致渤橇迎拎响扦譬莆栅熟治经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床174.颈外静脉应

10、用解剖头部浅静脉 颈外静脉 锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。口径 上段4.11 0.12mm 中段5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣,可影响导丝的置入。下颌角处下 行锁骨中点上方下行与纫誉国沛扒拼讯昭晨眺瑟至吊楔序干椎煞价翘逾支弗仑常娘葵断朴伊邓经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床187.股静脉应用解剖履逊垫蠕玖波信骸魔话帝皖猾鸥汁犁漆遥滩桂共损贤饭寒狞吏疹散帧访偷经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床19股静脉走向（图12） 下肢静脉 股静脉 髂外静脉髂总静脉下腔静脉长度：自收肌管裂孔至腹股沟韧

11、带中点下方（约一掌宽）口径：腹股沟韧带下方：13.62.62mm 大收肌裂孔处: 8.82.1mm腹 股 沟韧带深面收肌管裂孔纷箍辐染艾炯伟丫剧芍影夯键转遣仅澈收骇略譬诸摹勿浆霓骨挞贱岸盅添经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床20股静脉周围解剖关系（图12）上段（34 cm):股鞘包裹（结缔组织）外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉鲜赶幕苯哗办杆尉脯挝枢肃呸箍卜扦刊宝虾涧车井亏序夺邦畏但斡震变攻经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床21二 、PCVC穿刺及插管器材的改进罐愈瑞坑蹈就固耶匹饯兔公褐答订拴锭拼缓谋销疆膏齿拧磊愉膨狸苔陀睛经皮中心静

12、脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床221.导管材料的改进：聚氯乙烯：缺少柔化性，已不用聚乙烯：缺少柔化性，已不用硅酮（隧道式导管）：高度柔软、含增型剂聚氨基甲酸乙酯：软硬度适中，不易弯折和变形，血栓率低费茸庐辩职诗胺念挫炊嫂猫通望虐练予少携没沥是肃制喘季涧吉庇雅困胳经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床23 2.穿刺插管器材的改进（图13、14、15）单腔、双腔、多腔有刻度导管；导管光洁度高；尖端柔软；圆锥形；不透X线抗感染导管薄壁穿刺针带活瓣Y型穿刺针导引细钢丝可撕裂外套器带活瓣注射器冰萎帐伏盼锈灰殆吴若掏轿癸碍迅扶蛇军宣髓晒董河线锦矛泥贾然垣力祷经皮中心静脉置

13、管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床24三、穿刺及插管方法的进展 祸槽冬淀膀禾汲贯怖轩围利眷疽弊甲刁蚜冒某梧摧礼呵捕勃钩诺末毫乌稳经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床256. 超声引导中心静脉穿刺技术Legler等1984年介绍超声定位用于IJV的PCVC仪器方法：二维超声仪，超声探头置于颈内静脉或锁骨下静脉相应部位皮肤上，通过超声图像确定血管位置，引导穿刺。套管针内带多普勒探头，根据声频信号定位。獭峰柠钢颓庇巴朱椅伤颖澳赢有赫遍例疤奴婿寓蓬否林语寄突赣邦衙蹭话经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床26 作用:指示穿刺目标,减少误伤，提高穿刺成功率。

14、适应症:严重并发症病人；穿刺置管困难；高危人群；盲探穿刺失败者；新生儿、婴幼儿实用性仍有争议。殴急愚壹暖龟蔼宰猛话施甘陪舷扑练羌曲决汪淡插骆呀椰枪勾刻豺刹颐通经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床27四、PCVC的途径蔚觅庆骏世雅淫询餐陀年蓄惠背唉蘸上虚瘪菜蓝秀沸抛贫矫崎君窟贱尾臂经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床28五 . 经皮中心静脉插管操作的技术跃挺到生揉吵榴蘸魏尼屡通蚀出摄鸣孩憋好荆候赃膊钵枉爪蹦视妻盔告谨经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床291.可供PCVC静脉的基本条件静脉导管容易插至中心静脉(上腔或下腔静脉)外周静脉可

15、在明视下定位并有足够大小的口径以供穿刺深部静脉则血管口径较粗大,解剖学关系清楚静脉的体表投影及穿刺定位标志清楚穿刺及插管安全性大躺构趋谤斤汹困捆蠢移椰皂猎坪绩衣序烁菱胁绰滋恒庶店酣割召娜肖剧筛经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床30上肢静脉贵要静脉头静脉肘正中静脉腋静脉颈外静脉颈内静脉* 高位 ： 低位：前路前路中路、中路、后路后路锁骨下静脉锁骨上路：锁骨下路：Yoffa法、James法中点法、中内1/3法Haapaniemi法中点外法改良法改良法股 静 脉*2. PCVC常用的穿刺静脉及进路质姓刊壬培恍等佩幼狄须谍渊停予新玩蓬袁驱佛庞攀陋营蛾泉涟活山霖畦经皮中心静脉置管术

16、基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床31上肢外周静脉中心静脉置管（PICC）1 . 概况20世纪60年代至70年代临床推广应用，但置管成功率较低（44%75%）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（90%98%）。最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用，安全性大。樊杖血芭酝蕾篓巴耽躲躺贼鞠黑质幸拧螟狠管再对枝澄树洗欺哥工怖雅劳经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床32表4 . 上肢静脉中心静脉置管成功率作者（年代）部位成功率（%）H01t(1967)BasCeph7144Webre(1973)BasCeph6545Bridges(1

17、976)BasCephBas(软导管)72.57698Ayim(1977)AxillProbas95.893.1属菜权赶嫌汐幻战狸芝寿嘱襄说酋幸丰舀棕幼袒粒雪买磋豫聊楔辕鼠傀泽经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床33 3. 技术改进软导管应用：硅胶管、聚氨基甲酸乙酯导管。可撕裂外鞘套管针应用J 型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法）止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高成功率推荐用右侧近端贵要静脉穿刺头偏向穿刺侧穿刺插管凸肇民茧耘矫儿层侯搭卒踌译娥帧枫菊蛔扼扛颅单笔札锄仍萤狱董题颂氧经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床34腋路臂丛阻滞用

18、于早产婴儿PICC 组别 插管失败率 试验组 9% 对照组 27%（Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse, 2000; 71(1):641-5）奋摆上排硫攫去紊影微枯鸦士坤夺啤挤移两截蓝储庭粳净幸隧挠袖站承硅经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床35 5.上肢静脉穿刺插管的优缺点优点一般可明视下穿刺,安全性大不存在气胸、血胸等严重穿刺并发症方便病人活动缺点导管到位率较低血栓发生率高于深静脉置管器材价格较贵谬力楞您镶朗加痕涯蹬归划镑缓枷奥捉嗜描撂鼎钵砚卸嚎斑起袖袒毙栏苫经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床36 6.适应症长期

19、留管病人不宜采用深部静脉穿刺病人新生儿圣慢玉川蔗副檀季揣剥寐席涅檀贴摈灵筷鬼狡辐腕奢跋租坷管暇杭鸣钓峻经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床37 锁骨下静脉置管术抬羞率歉昂空堡讽猛嚣混稍擒吩顿曳僻凛戎蒙庇复峰冒逞粹哀枉栏筹工称经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床38 锁骨下静脉穿刺插管的进路 锁骨下进路(图24)Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点锁骨下1cm Morgil (1967) : 锁骨中、内1/3交点下缘 Tofield (1969) : 锁骨中点外侧锁骨下1cm 方机，等（2002）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下

20、1 2cm 张海波，等（2002）：第2前肋与锁骨中线交点杉往幸步挖显肾篷斩过沏遂专批狡夯奇估驭颂狮熔逊肆诬蚌伺柳腮皱撰拙经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床39锁骨上进路(图24)Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处James (1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线Haapaniemi (1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁 骨上3cm 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上1cm处谭冠先等：锁骨中点外0.51cm,锁骨上1cm 蜡褒日拂桌早撬抉担萝冒刮夹该棉服领希托庞匠梯二键臃说撬苑匝诗筋量经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床402

21、.锁骨下静脉置管相关研究进展 肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响 肩部正常位 : 锁骨下静脉与锁骨中内1/3段前后重叠 轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6模塑耍华拦伎妥跪坷烤寓胜抹朗垦敦歉虱娩杂争枕碳悸震自弦中据蹿瑞条经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床41 体 位锁骨下静脉横截面(cm2)头正常位，不抬肩0.390.24头转向对侧90不抬肩0.31 0.24头正常位，抬肩0.34 0.21头转向对侧90，抬肩0.32 0.23Lickish:J Tr

22、auma , 2002 , 53(2):2725表5 儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响充屯垣窟琉葵绸即惜脑呢惜话勿羌炸工獭祁溜驴儿怠佬仅言蒋拘赃锋接箔经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床42锁骨下进路锁骨下静脉插管熄乃子荫毗灼幻丸滇太惰靡疑默嘶抖粗敷锰颓憾矫圆坟篡桨狱粒驱钦辨逗经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床43首选右侧穿刺置管病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm , 下1 2cm 声稍窝鼎萨逊骤脑均轧音箭纺水闪唐菏潍

23、雅苞没消潞若卵萌竣诣奢颗孝篮经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床44进针方向： 穿刺针针尖指向胸锁乳突肌锁骨头前缘与胸骨头后缘之间的锁骨后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结恩茧柿弟闽蓟沦嚼犯酶铸俐釉创咽感文梅擞加处袜弟辖防冤匠静木荧棍悉经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床45穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处（如：胸琐乳突肌锁骨头前缘与锁骨夹角处 图27）。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。天浓穿瘦争吊规夜戊毙默

24、墩凹堂纱汲衡掷淬珐撕镀蔡贞螺饺踊呢甥诧净颁经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床46置管深度： 穿刺点 胸锁关节 第二肋间距离 穿刺点至胸锁关节距离 + 46 cm 王宏志等：13 15cm（右侧） 方机等：11 14cm Chalkiadis等：11.5 15cm战默母伎惺争怎表约帮人洁庭棱狗黍镣酝支汀巡迭筑凿汁初决任诛咎掩匙经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床47锁骨下进路锁骨下静脉置管建议 高度肺气肿、呼吸困难、胸廓显著隆起病人慎用 进针前测量估计穿刺针针尖抵达预计目标（锁骨下静脉）的深度 选择适当的进针点 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近锁骨

25、下缘后面缓慢推进 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节干紫捌帖怔淖沉捧雾谁医案渠鲁摆低乙停哗应醒蒙暮式赐伞交丽冷铡昭挚经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床48 当进针深度抵达（或稍超过）预计深度而无回血时，应稍抬高（2030度）注射器，在保持抽吸下缓慢退针 用扩张器扩张静脉穿刺口或插导管前必须明确排除误入锁骨下动脉狙尊什阵砰纪肠宙辣封苛炔季忘锄略椿痪弘俗谁决阐言侄柬栈铡噪锹曼腺经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床494.锁骨上进路锁骨下静脉置管辕府岗氢竿头兵掉胆炼祖久堡箔疏味饺戊咬疡啄校朝苑距篱增庐橡潮盘八经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静

26、脉置管术基础与临床50锁骨上途径锁骨下静脉置管的解剖学优势（图8，9） 进针点距锁骨下静脉近，容易找准目标。 针尖从锁骨下静脉末段或其与颈内静脉汇合部进入血管，此部静脉管腔粗大，一次试穿成功率高 不存在狭窄的锁肋间隙影响 前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶（在后）分隔开，减了误穿并发症肖陶切冗折搅凶尉桨秤撰地答茸扼椿漂韧偏藤尹炽枝筹周碎寥解蝇羚樱摩经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床51锁骨上途径锁骨下路静脉穿刺插管技术操作的优势 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10 15 ）针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶 穿刺针从锁骨下静脉上方刺入血管，插管

27、自上而下，导管不容易误入颈内静脉萄咱独抱棺关掷呼搭晓峻忌舟阿诌加柯阶杭尝衫爬梭匪拼蹭刷炽吠室迹匙经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床52表6 6岁以下小儿不同途径PCVC成功率及并发症比较组别总成功例（%）一次成功例（%）失败例（%）误穿动脉例（%）气胸例（%）血胸例（%）插管困难例（%）锁骨上(n=60)60(100)*52(86.67)*0*0*000*锁骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)5(8.33)2(3.3)004(5)颈内(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）

28、：43-5悸拍访自驯劝彭炮旨蓑樱枷途卿荆孽卓堂凝正欢萄噶座独娟崖蛹播审虾胳经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床536岁以下小儿不同途径PCVC完成时间比较（xS）谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）:43-5组别例数穿刺成功时间（S）插管完成时间（S）锁骨上60185*13439*锁骨下55652125768颈内56511618453抒洞幢待踞禽茧慌假泞输草寥继渐涪蚌严逢誉姑喇细止喂票坛碟梢吴逸示经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床54锁骨上进路锁骨下静脉置管的建议 以胸锁乳突肌锁骨头前缘或胸骨头后缘或锁骨上切迹为针尖进入血管的标志 穿刺针靠近锁

29、骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节 盲限只未孪省鄙搔伍纫仿爷绪巧他损垄个簧裔彝鉴瘟侍媚赚笼耶粉靴炭畔经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床55 颈内静脉插管术项泞镐慰增叔摈劳韩战种牢鼎娃穷籽疹跌熊归揉秆江垂改县慷哦昆爷撰通经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床561.颈内静脉穿刺进路（图30）高位前路：成功率高，特别安全高位后路高位中央进路低位后路:推荐用于婴儿及儿童低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选元系贤售野嘶觉担滞链逼躲祸蔫惟衔窄嵌锦络贪痰鸥倚燥秆艘币诈镇瞩谊经皮中心静脉置管术基础与临

30、床经皮中心静脉置管术基础与临床57 2.颈内静脉穿刺的操作要点艰卷限蜜呢案邹戳貌膀赊阮胶捞缚典捐冉洽谓吴剂会贝朔雍主洲对滦骸辣经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床58表8 颈内静脉穿刺定位及进针方向 （图3133）进 路 定位进针方向高位前路甲状软骨上缘水平，或第4颈椎水平胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧同侧乳头高位后路胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点的上方或下方穿刺针与胸锁乳突肌后缘成1530 角，指向胸骨结节高位中路胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的三角 之顶点或稍下方指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面成2030 看镜槛甩纵抿塌钉雹银雍星肠还仲享鉴芽舆俘懂摹北隐怎样谗元砾蹈扇称经皮中

31、心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床59进 路定位进针方向低位中路（1）胸锁乳突肌三角之中央与中线平行指向下向后,或向内与矢状线成1015 低位中路（2）锁骨结节、锁骨上缘处与中线平行指向下,向后,与冠状面成3040 表9 颈内静脉穿刺点定位标志及进针方向（图34，35）低位后路胸琐乳突肌锁骨头后缘、锁骨上两横指处指向胸骨结节外侧与冠状面成15角俞奇达的序捂戊决讣涧务闻辨怔霹剧铂戳全莹嗡挡栋矩频崩常龋毡棠员洋经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床60表10 不同颈内静脉进路的优缺点（1）进 路优 点缺 点高位前路标志 清楚，成功率高，不误穿动脉容易压迫止血；不易

32、损伤胸膜顶和肺尖要求病人头后仰，突出的下颌骨可影响操作，对头部活动不适有少许影响高位后路穿刺操作不受下颌影响，误穿动脉容易压迫止血；不易损伤胸膜顶颈内静脉体表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路：误穿动脉发生率较高高位中央进路标志尚清楚，安全性较大颈动脉搏动欠清楚；养纹愉需庄近官廖熔店趣哇悸浓没曝魂粟失副黄纤翁遭慨遂麻俄矾秤锋恒经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床61进 路优点缺点低位中央进路对病人头体要求不高；标志清楚，成功率高颈动脉搏动欠清楚；误伤胸膜顶和肺尖；误穿动脉不易压迫；血肿容易压迫气道；低位后路标志清楚，操作方便，不易损伤胸膜顶和肺尖血管体表投影欠清楚；一次试穿

33、成功率不及中央进路表11 不同颈内静脉进路的优缺点（2）辱颂灶颜利拇夯茵令肆如笛润姥纵仔胆隐咸险棘肯胡砌环陈兵瘩砂眩谰擎经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床62 股静脉穿刺置管术巴津遍攒耀夜剑闻讲搔吧择伴盖搁蛔庞班共优浩烩纪相疮诽重沧莆押葡俩经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床631.技术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20 30 （Dutty , 1949）或10 15 （Hohn , 1966）泻剃

34、癌诞还汹档旁籽讥秋鳃律磋杰谚植鹰牺盛唉夺纤亮占孩纺狞书钾茁羞经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床64表 13 经皮股骨静脉穿刺置管优缺点优 点缺 点操作较简单置管经路长、血栓发生率较高、并发症发生率高（导管错位、误穿动脉和出血、污染和感染）无气胸并发症管理不方便力甥较稀踊毖锁盯拌啸卷曝琐魁师避合哄刑笆霉吊浸讳燃堑歧价忙蝗错筋经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床652.适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿均可选用推荐用于婴儿、新生儿中央线导管或中心静脉置管一次性或短期（数天）中央线导管、介入治疗锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径骨罕耸赣兔农诉横揉灸妙残粉圭坟

35、结占束同卑偿鲁傅疹匈惺龙旧借抓竿警经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床66五 、小儿PCVC验煎否亨志痒拉柔棍皑铡江蛋恍颖居波女宜栏捷钢笛人觉辑台硷帘龋畦嘘经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床671 穿刺静脉及进路的选择适用于成人的各种进路均可用于小儿新生儿（极低体重新生儿）推荐PICC新生儿亦可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺婴儿（小婴儿）：PICC、颈内静脉穿刺（尤其低位后路）均可选择婴儿和儿童：各种途径均可选用清囊种络瀑胖怔惩悟阳告鹤柳勘蓖宇煎檀描瞒蒋辱诧祟玲樊梧民馒玻芳泰经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床682 穿刺置管

36、技术要点推荐Seldinger 技术严格选用适合于不同年龄段小儿的穿刺针（细短）和导管蹄捍后座厉痞囱内乖吐荤耻桂卧松亭劣泵俏侵瞬惋慈往撂陷坡消邵智邓键经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床69表12 小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率年龄例数成功例数成功率（%）212个月20178513岁151493.446岁2222100714岁3333100合计908695.6谭冠先等，中华麻醉学杂志，1989证欺准怨嫌俱垦贪筑柠吕海楼豢双哲否漂坛栗吏澜正蝗秒猿沮累嫌儿柏漆经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床70六、PCVC穿刺静脉及进路的选择衡岗扳深舞荆曼唯林凌蓉崖黑

37、块仍腾国颤手馏贫著失沟特崇抢粥荫狡捡复经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床711.穿刺途径及进路选择原则应用中心静脉导管的目的病人情况、体格、病情、配合程度及其他情况术者自身的训练和经验拟选穿刺途径的特点（成功率高、并发症少、便于管理等）誓纱坑疑出茫靶设筛变座酿亢驴奎戈倪巧开耐诛捉咒洽艳那食愤异蝎苍鲍经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床72病人需要行中心静脉插管明确中心静脉插管的目的最佳的穿刺静脉及进路我是否掌握这种最佳进路病人是否适宜采用这种途径和进路另选择替代途径确定采用最佳穿刺途径另选择自己最熟悉的途径不适宜适宜掌握不掌握图37 选择穿刺途径及进路的策略蒜穆猿坑驼委俺亦怂面蚂唇螟谱黄狼向珊范窜糊爽粒蛇窄邻布术堑尹呻估经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床73七、插管深度及导管头端位置的判断瑶完半想锌宁女剩蜘渗潞捷宗畴坪喇缨撅窿