腰椎间盘突出症的治疗与康复

1、腰椎间盘突出症的治疗与康复腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是指椎间盘退变 膨出/突出，刺激、压迫邻近的神 根、脊髓或血管等组织而出现以 腰痛、下肢疼痛、麻木、肌肉萎缩 肌力改变等为主要临床的疾病。 发病年龄 2040岁， 男多于女 68：1。职业特点 体力劳动者居多。发病部位 以腰椎4-5之间最常见， 腰5骶1间次之。腰椎间盘突出症脊柱的侧面图 -有4个生理弯曲椎间盘是什么？椎间盘是什么？解剖生理 椎间盘位于两个椎体之间，由玻璃样软骨板、纤维环和髓核组成。软骨终板 上下各一，其平均厚度为1mm。它的作用是承受压力、保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收现象，防止髓核突入椎体。纤

2、维环 为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。纤维环分为内、外两层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的2倍。纤维环甚为坚固，紧密附着于软骨终板上，保持脊椎的稳定性髓核 为脊索残余组织，灰白色，水的含量可占髓核总量的75%90%，随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨所取代。各种成分结合，使髓核形成立体网状胶样结构。髓核具有可塑性，在压力下变为扁平。纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。连接椎体保证脊柱运动保持脊柱的高度维持脊柱的生理曲度缓冲震荡（减震）椎间盘的作用发病机理 椎间盘缺乏血运，修复能力极弱，所遭受的挤压和劳损较大，尤以下腰部为甚。内因：

3、椎间盘本身退变 （髓核脱水、韧带松弛）外因：损伤（急性损伤、劳损）， 风寒侵袭。腰椎间盘突出的髓核示意图腰间盘突出症急性损伤：负重时 间盘受力不均 纤维环破裂 扭、挫、闪盘内压力过大髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状腰间盘突出症慢性劳损久坐、缺少运动加重间盘及周围韧带退变椎间盘突出充血水肿神经根受刺激或压迫神经痛症状 1. 腰痛合并下肢放射痛，下肢痛与腰痛出 现时间不同，由臀部开始，放射至大腿 后部，小腿外侧，足背及足底外侧或足 趾。 2. 行走、站立、咳嗽、喷嚏和用力大小便时 疼痛加重。 3. 病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。 4. 腰部活动受限,行走跛行。临床表现 1. 临床表现：

4、腰痛、下肢放射痛或麻木。 2. 脊柱侧凸，多向患侧凸。脊柱运动受限。 3. 压痛和放射痛。 4. 直腿抬高试验，跟臀试验，屈颈试验阳性。 5. 腱反射异常。 6. 相应区域皮感减弱，肌力减弱。 7.检查： X线、腰椎CT、腰椎MRI、 脊髓造影。诊断神经系统表现侧弯直腿抬高试验屈颈试验腰间盘突出症分型 以椎间盘突出的方向分为四型， 即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型。中央型 椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪 间隙和硬膜囊形成压迫。外侧型 椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔 内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经 根形成压迫。分型远外侧型 椎间盘疝出物位于椎管以外， 主要引起椎间

5、孔狭窄和一侧根神经受压;侧前型 椎间盘疝出物本身不引起压迫症状， 但由于椎间盘的外1/3有神经分布， 亦是腰痛的原因之一，所以应引起 足够的重视。治 疗（一）基本疗法 1.腰椎牵引：床边20公斤，每天12次，每次90分钟；机械牵引35-45公斤，每天1次，每次30分钟。 2. 推拿治疗：目的：增加局部组织痛阈，缓解肌紧张，降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳；改变突出物位置，缓解神经根受压状态；加强气血循行，消除组织水肿。 3.针灸治疗：循经取穴，病灶夹脊穴，神经走向穴位相结合，以电针为主。 治 疗（1）脱水 20%甘露醇加地塞米松10mg静滴（2）消炎止痛针、药 针:曲马多100m

6、g或消炎止痛可塞风2ml肌注 药：西乐葆，扶他林，芬必得（3）神经营养 针：神经妥乐平、甲钴胺针 口服药药：甲钴胺，VitB15.中药治疗：辩证施治6.物理及敷药治疗： 针对神经炎症：棘突旁激光照射 针对周围神经及肌肉：中频、磁疗、药包烫，泥灸。 4.药物治疗：（二）整复推拿或倒悬疗法、硬外、骶管、消融 1.封闭： 硬外、骶管封闭，神经根阻滞，视疼痛及 阳性体征的程度选择。 2. 整复推拿或倒悬疗法： 可在封闭的基础上行推拿整复或倒悬疗法， 同时卧床休息。治 疗X片表现椎间盘突出CT表现椎间盘脱出MRI 髓核游离微创手术治疗 手术治疗的指征已确诊为腰椎间盘突出症经严格非手术治疗无效马尾神经受压

7、 应该指出：约80%的病人可经非手术疗法缓解或治愈。 （如卧硬板床、牵引、理疗等）（三）手术治疗传统的手术治疗：腰椎椎板切除和髓核摘除术包括：全椎板切除半椎板切除椎板间开窗髓核摘除术满意率：80-95%问题：腰椎不稳及腰部疼痛 以尽可能少的创伤有效地摘除突出椎间盘组织(微创化)符合生理功能理想的手术方法：化学髓核溶解疗法（1963年）经皮椎间盘切除术（1975年）经皮臭氧髓核溶解术经皮激光椎间盘切除术（1986年）显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年）人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）经皮射频髓核成形术微创手术疗法：化学溶核术第一项现代微创技术（Lyman Smith.

8、1963年）安全、有效、费用低（优良率74%87.2%）原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）而对周围组织无影响化学溶核术适应证：有椎间盘突出的临床症状，并经CT、MRI证实经6周保守治疗无效禁忌证：对木瓜凝乳蛋白酶过敏孕妇马尾综合征/游离型突出椎管狭窄椎管周围炎症等应用现状：应用渐少小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间盘镜手术减轻术后疼痛，降低复发率经皮椎间盘切除术：Hijikata首先应用（1975年）成功率80%左右，无严重的并发症侧后方入路（不干扰椎管）局麻，神经损伤机会降低避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳需X光机术中监视，应用逐年下降198

9、5年由德国Ascher首先应用优点：简化的微创技术小口经器械无脊柱不稳定确切降低椎间盘内压力并发症低单独应用逐渐减少现联合内窥镜直视下行激光修整术经皮激光椎间盘切除术经皮臭氧髓核溶解术国外资料，有效率66%-86%特点： 1 臭氧不稳定，易分解 2 臭氧对椎旁组织无明显不良影响 3 具消毒杀菌作用，不易感染 4 简化的微创技术 5 小口径器械 6 无脊柱不稳定疗效争议合适的病例选择是否还需要保守治疗？神经功能是否受损？影像学标准原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化孔道，去除部分髓核组织，同时用热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎间盘内压力，使症状缓解技术简单，损伤小，安全有效

10、长期疗效有待观察经皮射频髓核成形术（1995）为符合生理功能的关节成形术人工髓核置换适应症：髓核退变人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变临床疗效良好，但假体移位率相当高（应用受到质疑）人工髓核置换和人工椎间盘置换术有关关节成形术：恢复关节解剖结构及部分功能恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些节段的活动性避免邻近椎间盘过度负荷 显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)（为手术方法和先进科技的完美结合）结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小电视下视野放大，术野清晰。（64倍）扩大器的应用减少了组织牵拉和出血疗效确切可靠（95-98%），并发症少手术过程同开放式手术一致，医生较易上手手术过程：病人

11、体位：俯卧位术前椎间盘间隙X线定位切开皮肤切口15mm建立工作通道侧椎板切除，黄韧带切除神经根剥离识别并切除椎间盘组织闭合伤口显微内窥镜下椎间盘切除术病人体位及术前椎间盘间隙X线定位建立工作通道侧椎板切除，黄韧带切除识别并切除椎间盘组织适应症：1、单侧单节段椎间盘突出2、局限性椎管狭窄或中央型突出禁忌症：1、多节段椎间盘突出2、广泛椎管狭窄3、腰椎滑脱显微内窥镜下椎间盘切除术 手术过程中可以选择性联合应用: 1.木瓜凝乳蛋白酶 3.射频成形 4.椎间融合器（cage）小结：MED技术医生易于掌握适应症广安全，有效为传统手术方法和先进科技的完美结合显微内窥镜下椎间盘切除术微创融合手术微创TLIF

12、（经椎间孔椎体间融合术）经皮内固定系统透视辅助导航辅助MED下的椎间盘摘除/减压MED下的cage植入特点切口小不直接暴露在X光下安全，疗效确切代表了脊柱外科微创技术的趋势 椎间孔镜技术椎间盘造影椎间孔成型碎片摘除减压髓核成型纤维环成型全脊柱手术由外向内的技术适应症广创伤更小 学习曲线长多种衍生技术椎管狭窄锥体固定椎间孔镜技术原理安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核手术入路手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观椎间孔镜技术标准配置器械和设备第一步：手术前评估第二步：确定体位脊柱手术专用床第三步：确定进针路线 C型臂定位第四步：椎间盘显影 椎间盘显影常见的五种典型的椎

13、间盘变化染色的椎间盘第五步：放置导丝、导杆、导管 放置导丝、导杆、导管 局麻进针点针头插到小关节突插入导杆2022/7/2899Access Details 2first cannulated dilator placed over guide wirefirst guiding tube placed over dilator2022/7/28100L5-S1专用导杆第六步：用环钻扩孔绿色：安全，直径mm。黄色：注意，直径mm。红色：警惕，直径mm。Joimax专利扩椎间孔用环钻环钻应该防置的正确位置环钻尖端不能超过脊突中间线用环钻去除部分小关节突独特的L5-S1水平扩孔特殊设计的导杆防止损

14、伤独特的L5-S1水平扩孔第七步：放置工作套管第八步：放置椎间孔镜椎间孔镜所见镜下看到突出髓核碎片 镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊 镜下看到突出髓核碎片和神经根 镜下看到突出髓核碎片和小关节囊 髓核碎片压迫神经第九步：摘除髓核碎片2022/7/28112Transforaminal endoscopic access7/28/2022113摘除髓核碎片手术后神经解压手术后压迫解除，神经清晰可见手术前髓核碎片压迫神经第十步：使用射频消融双极射频电极作用于纤维环 双极射频电极小关节囊止血 双极射频电极小关节囊止血 第十一步：治疗椎管狭窄独特的椎管狭窄治疗技术第十二步：处理终板独特的终板处理技术和器械

15、术后病人满意度Data are from studies in progress by: Dr. Alfen, Dr. Krzok, Dr. Iprenburg结论：微创手术治疗是必然的发展趋势应严格选择适应症根据病人、医生、医院设备的具体条件选择最适合的手术方式腰间盘突出症注意事项 1. 治疗期间，平卧硬板床，注意腰部保暖。 2.诊断明确，中央型间盘突出推拿时应慎重。 3.恢复期，应加强功能锻炼，避免劳累及受凉。术后功能锻炼很重要！术后功能锻炼需在医院医护人员指导下进行 ！术后第一天开始功能锻炼程序 ！第一阶段：下肢肌力锻炼,防止神经根粘连下肢肌肉萎缩及深静脉血栓的发生 仰卧位直腿抬高运动及

16、双下肢踩单车式的蹬腿锻炼：防止神经根粘连，初次由 30开始，保持时间由15秒开始逐渐增加， 10次/组，2-3组/天。 第一阶段：（共 3-5天） 踝关节背伸背屈运动：每个动作保持 10秒，重复20次/组，3-4组/天。 第二阶段：（主要做腰背肌锻炼） 5点支撑法平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 第二阶段：（主要做腰背肌锻炼） 3点支撑法平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 第二阶段：（主要做腰背肌锻炼） 4点支撑法：即拱桥支撑法平卧于硬板床上，用双

17、手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 第二阶段：（主要做腰背肌锻炼）飞燕点水法俯卧与硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 第三阶段 指导患者正确使用腰围，避免活动时造成脊柱扭曲。选择腰围与患者的体型相应，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜过紧。在佩带腰围情况下练习下床活动，站立练习法，即站立时双脚分开与肩同宽，双手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收缩。行走时姿势正确，抬头挺胸收腹，坐位时必须端正，不要弯腰。 出院卫生健康教育 出院后继续院内所学的锻炼内容，选择性实施，次数时间取决于具体情

18、况，运动量循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。 继续正确使用腰围，同时加强腰背肌功能锻炼，以免造成肌肉费用性萎缩。 3-6个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发。 出院卫生健康教育加强营养，保持良好心境。 注意保暖，避免寒冷刺激。 腰部活动时的正确和错误姿势坐 姿站 姿睡 姿腰部活动时的正确和错误姿势图1 正确提物姿势 图2 错误提物姿势图3 正确搬运姿势 图4 错误搬运姿势腰部活动时的正确和错误姿势图5 正确背物姿势。图6 错误搬物姿势图7 错误的往高处放、取东西姿势图8 正确的晨起洗脸刷牙时的姿势取 物 姿 -避免