最佳抗蛋白剂量

1、保护剂量的洛汀新更好改善(gishn)慢性肾病患者的预后共三十一页内容(nirng)概要指南对于慢性肾病治疗方案的指导洛汀新的肾脏保护(boh)循证证据保护剂量的ACEI干预肾病进展的机制共三十一页慢性肾病(shn bn)沉重的社会负担100多万人靠透析生存，以每年8%的速度增长美国20岁的成年人11%患有不同程度的慢性肾病(shn bn)中国35-74岁的成人2.5%患有慢性肾病北京11.3%的居民有至少一项肾损害的指征6.2%的 居民有蛋白尿5.2%的居民有肾功能减退 慢性肾病的发病呈现年轻化趋势Yuansheng Xie et al. Am J Nephrol. 2008; 28:1-7

2、许戎, 王芳, 左力. 慢性肾脏病流行病学研究概览. 中国医学论坛报（网络版）共三十一页蛋白尿是CKD预后(yhu)不良的标志蛋白尿与肾功能恶化密切相关并增加心血管病变的危险性微量白蛋白尿是内皮功能障碍的标志和心血管病变的危险因素(yn s)降低蛋白尿保护肾功能并减少心血管事件率NKF, AJKD, 2002；39：S1Sarafidis PA, NDT, 2006；21：2366Pantelis A, AJKD, 2007；49：12共三十一页CKD降压(jin y)治疗的目标降低(jingd)血压（130/80mmHg）延缓CKD进展降低心血管病变的危险蛋白尿的降低程度是降压治疗的重要指标

3、National Kidney Foundation-K/DOQI Clinical Practice Guidelines (2004)共三十一页CKD 降压治疗(zhlio)的靶目标 JNC 7，K/DOQI 推荐：Bp 130/80mmHg WHO/ISO 高血压治疗(zhlio)指南：尿蛋白 1克/日的患者：Bp 130 / 80 mmHg尿蛋白 1克/日的患者：Bp 125 / 75 mmHg中华肾脏病杂志.2006:22(1):57-58共三十一页对 CKD患者(hunzh)的降压药物，应首选ACEI或ARB如不能有效控制血压，则第二步应为增加ACEI或ARB的剂量如仍不能有效控制

4、血压则加用利尿剂，以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB Am J Kidney Dis, Feb 2007; 49(2 Suppl 2): S12-154CKD患者降压药物(yow)的选择共三十一页慢性(mn xng)肾病的优化治疗策略使用ACEI或ARB,且两者之间可以互换增加ACEI (or ARB)的剂量到靶剂量（如：洛汀新20mg/d)可以获得更好的疗效首选(shu xun)组织亲和力高的ACEI降脂药物的应用限制蛋白的摄入Hirsch S. Current opinion in Nephrology 2006.15:473共三十一页ACEI的适应症 ACEI适应症 1：

5、降低高血压ACEI应为首选降压药 ACEI适应症 2：减少尿蛋白糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄(pixi)率增高开始即应应用ACEI ACEI适应症 3：延缓肾损害进展中华(Zhnghu)肾脏病杂志.2006:22(1):57-58ACE抑制剂在肾脏病中应用的共识我国第一部ACEI共识共三十一页内容(nirng)概要指南(zhnn)对于慢性肾病治疗方案的指导洛汀新的肾脏保护循证证据保护剂量的ACEI干预肾病进展的机制共三十一页研究药物剂量生存效益研究时间ROAD贝那普利10-40mgP0.0013年AIPRI贝那普利10-20mgP0.0013.0 年ESBARI贝那普利20mgP=0.0

6、053.4 年ROAD =最佳抗蛋白尿剂量(jling)RASI的肾脏保护作用；AIPRI =进展性肾功能不全患者应用ACE抑制剂研究；ESBARI=贝那普利治疗晚期肾功能不全的疗效和安全性研究ACEI肾脏保护(boh)的研究Hou FF，J Am Soc Nephrol，2007：18：1889；Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.；FF Hou, et al .N Engl J Med .2006;354:131-140；11共三十一页ESBARI研究:洛汀新20mg/天使主要(zhyo)终点显著减少43%P = 0.0

7、05Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.1组：洛汀新组未达到主要终点(zhngdin)的患者百分比月2组：洛汀新亚组3组：安慰剂亚组43% 注：贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI) 主要终点: 肌酐倍增，ESRD和死亡共三十一页洛汀新使蛋白尿下降(xijing)52%与安慰剂比有显著(xinzh)差异（P 40mg4%无反应6共三十一页醛固酮逃逸(toy)的处理 加用肾素抑制剂Aliskiren（阿利吉仑）可能减少ACEI和/或ARB治疗中的醛固酮逃逸现象，进一步减少蛋白尿加

8、用醛固酮拮抗剂，其肾脏保护(boh)作用有益于降低心血管死亡率Expert Opinion on Pharmcotherapy 2007, 8: 529CJASN 2006，1：256共三十一页减少蛋白尿的其他(qt)治疗（A）蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg/d）减至0.7g/kg/d可使蛋白尿减少50避免(bmin)摄入过多盐，高盐摄入（11g/d NaCl）完全取消ACEI的降蛋白尿作用Kidney Int 2002Kidney Int 2001共三十一页减少蛋白尿的其他(qt)治疗（B）肥胖(fipng)患者对RAS抑制剂反应欠佳，减轻体重可改善蛋白尿绝经期女性避免雌激素替

9、代治疗严重蛋白尿时避免剧烈运动，保持适当活动（以1.01.5km/h速度散步，100min/周）AJKD 2003，JASN 2003Arch Intern Med 2001NEJM 2001共三十一页减少(jinsho)蛋白尿的其他治疗（B）降低血脂治疗，尤其是他汀类具有减少蛋白尿作用(zuyng)联合应用他汀类和ACEI能进一步减少蛋白尿JASN 2003Kidney Int 2002共三十一页血压正常而蛋白尿持续存在(cnzi)时的治疗撤除其他(qt)不能减少蛋白尿的降压药，增加RASI，调整剂量使BP维持在靶目标联合使用2种RAAS抑制剂（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂

10、），调整剂量以防止低血压限制蛋白质摄入，限制盐的摄入，减轻体重加用他汀类、维生素D共三十一页内容(nirng)概要指南对于慢性肾病(shn bn)治疗方案的指导洛汀新的肾脏保护循证证据保护剂量的ACEI干预肾病进展的机制共三十一页ACEI发挥肾保护作用为何需增加(zngji)剂量？共三十一页循环(xnhun)ACE与组织ACE循环(xnhun)ACE10%组织ACE90% 循环ACE（内分泌） 血浆 组织ACE（自分泌/旁分泌） 循环系统（内皮） 中枢神经系统 肾上腺 心脏 肾脏 生殖器官 肺Dzau VJ. Arch Intern Med. 1993;135:937-942共三十一页组织(z

11、zh)RAS与肾保护密切相关HIROYUKI KOBORI et al. PHARMACOLOGY REVIEWS. 2007. 59:251-287M. Shargorodsky et al. ATHEROSCLEROSIS. 197(2008):303-310肾组织中的血管紧张素II 水平高于循环血管紧张素II 的浓度肾内血管紧张素II 非正常激活(j hu)导致了高血压和肾损害的进展研究表明大剂量与常规剂量的RAS抑制剂相比未引起明显的血压降低，却能显著减少蛋白尿共三十一页 血浆(xujing)喹那普利、洛汀新雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利洛汀新：组织(zzh)亲和力最

12、高的ACEI 组织洛汀新 、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L低洛汀新肾脏组织ACE高达90%共三十一页耐受性：354个试验的荟萃分析不同剂量(jling)药物与安慰剂相比的不良反应(%)ACEI剂量增加(zngji)并不导致副作用增加(zngji)Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.噻嗪类CCBBBACEIARB共三十一页总结(zngji)慢性肾病患者应首选ACEI，增加剂量可以获得(hud)更好的保护高亲合力ACEI可以提供更好的保护作用每天20mg洛汀新，可以获得最佳的心脑肾等靶器官保护共三十一页谢谢(xi xie)！共三十一页内容摘要保护(boh)剂量的洛汀新。中华肾脏病杂志.2006:22(1):57-58。如仍不能有效控制血压则加用利尿剂，以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB。1组：洛汀新组。1组：贝那普利组。第1组：贝那普利常规剂量组。第2组：氯沙坦常规