机械通气的适应证和人工气道管理

1、心肺复苏各种原因导致的急性呼吸心跳骤停中枢神经系统疾病外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉迟缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不良、皮肌炎、严重营养不良肺部疾病急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性发作、重症哮喘等心脏疾病缺血性心脏病、充血性心力衰竭围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心肺疾病需手术者机械通气的适应证和人工气道管理禁忌证1.低血容量性休克

2、，在血容量未补足前，避免应用。2.严重肺大疱和未经引流的气胸。3.肺组织无功能。4.大咯血，在气道未通畅前。5.心肌梗死。6.支气管胸膜瘘。机械通气的适应证和人工气道管理 开机步骤 插电源接氧气瓶开氧气调节氧气减压表（0.35-0.4Mpa)开稳压器开呼吸机主机开湿化器调节呼吸机参数用于病人 *湿化器用水只能用注射用水或无菌蒸馏水。 *需定时更换湿化纸。操作步骤机械通气的适应证和人工气道管理A/C (Assist Control) 辅助/控制通气SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气CPAP持续气道正压通气呼

3、吸模式面板机械通气的适应证和人工气道管理Low Pressure低压报警 High Pressure高压报警 Low Minute Volume低分钟通气量报警面板机械通气的适应证和人工气道管理PEEP/CPAPPressure Support压力支持 %O2氧浓度 Sign叹气参数设置面板Tidal Volume潮气量 Breath Rate呼吸频率Peak Flow送气速度 Sensitivity灵敏度机械通气的适应证和人工气道管理其他设置面板Pressure Control 压力控制Inspiratory Time 吸气末屏气时间Manual Breath 手动呼吸机械通气的适应证和人工

4、气道管理1.A/C (Assist Control)辅助/控制通气呼吸模式 .AV(Assisted Ventilation)辅助通气 是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。机械通气的适应证和人工气道管理 .CV(Controlled Ventilation)控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。 包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV) 。机械通气的适应证和人工气道管理a.容积控制通气（

5、volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。机械通气的适应证和人工气道管理b.压力控制通气（pressure controlle

6、d ventilation, PCV） 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。机械通气的适应证和人工气道管理.A/C (Assist Control)辅助/控制通气 是将AV和 CV的特点结合应

7、用。 A/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。机械通气的适应证和人工气道管理 无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A） 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。机械通气的适应证和人工气道管理2.SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率.

8、流速.流量.容量.吸呼比等），给予病人指令性呼吸。机械通气的适应证和人工气道管理 病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。 应用SIMV时，呼吸机的供气由病人的自主触发。机械通气的适应证和人工气道管理SIMV应用指征： 主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。 也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support Ventilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。 在很

9、多情况下，SIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术。机械通气的适应证和人工气道管理SIMV应用时注意事项： 低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长，必要时应加用PSV，以避免加重呼吸肌疲劳。 当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。 机械通气的适应证和人工气道管理 SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。 一般当指令呼吸次数降至5次/min，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。机械通气的适应证和人工气道管理3.CPAP(Continuous Pos

10、itive Airway Pressure)持续气道正压通气 指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。 主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。机械通气的适应证和人工气道管理CPAP与PEEP区别： CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。 PEEP (Positive end-expiratory Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。机械通气的适应证和人工气道管理CPAP应用指征： .肺不张 是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后

11、气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。 经面罩给予CPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH2O),可有效预防和治疗术后肺不张 。机械通气的适应证和人工气道管理.作为撤机技术应用： 在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用CPAP和控制或辅助通气模式，逐渐增加CPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降低CPAP水平，最后过渡 到完全自主呼吸。一般当CPAP减至0.2940.49kPa（35cmH2O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。机械通气的适应证和人工气道管理.治疗阻塞型睡眠呼吸

12、暂停综合症(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘机械通气的适应证和人工气道管理选择呼吸模式时应考虑以下3个问题： .为患者提供多大的呼吸功？ 完全通气支持容量控制通气和压力控制通气 CV。 部分通气支持SIMV PSV。 选择呼吸模式机械通气的适应证和人工气道管理 选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力： a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必要的。机械通气的适应证和人工气道管理 b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持

13、。机械通气的适应证和人工气道管理.需要多高的气道正压？ 呼气末正压(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并应用于ARDS等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。 PEEP最常应用于以ARDS为代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用。机械通气的适应证和人工气道管理 当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用PEEP。先给0.5kPa,以后酌情每次增加。 当PEEP增至尚不能纠正PaO2达安全水平时，可考虑选用CPAP.机械通气的适应证和人工气道管理.如何减少或避免气压伤等并发症？ 气压伤是机械通气最重要，可能致命的

14、并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。机械通气的适应证和人工气道管理 气压伤的发生 与气道峰压相关，气道峰压低于2.45kPa(25cmH2O),气压伤罕有发生。高于3.92 kPa(40cmH2O),发生明显增加。 在常规通气和加用PEEP时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用SIMV模式等降低气道峰压。机械通气的适应证和人工气道管理综上总结选择呼吸模式： 无自主呼吸者可给控制通气(CV)。 有自主呼吸时可改同步间歇指令通气(SIMV)。 SIMV + PSV是常用的通气模式，也用于撤机过程。机械通气的适应证和人工气道管理1.成年病人应用机械通气的血气指

15、标： PaO2(吸氧浓度0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg)血气分析与机械通气机械通气的适应证和人工气道管理2.血气分析时机： 在建立机械通气前常规动脉血气分析。 建立机械通气后20-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。 病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。机械通气的适应证和人工气道管理3.根据血气结果调节通气机参数:根据PaO2调节给氧浓度(FiO2)和加用PEEP水平机械通气的适应证和人工气道管理 当时，适当减低吸氧浓度。 当PaO28.0kPa(60mmHg)时，应增加吸氧浓度，以避免组织缺氧。 当增加吸氧浓度达时尚不能维持时

16、，应考虑加用呼气末正压(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延长吸气时间(增加吸呼比)。机械通气的适应证和人工气道管理根据PaCO2和pH来调节通气量(通气频率和潮气量 )。机械通气的适应证和人工气道管理 若PaCO27.45,说明通气过度，应减少通气量。 若，说明通气不足，应增加潮气量 。 但增加潮气量势必增高吸气峰压和平台压，过大的潮气量，过高的吸气峰压(40-45cmH2O)和平台压(35cmH2O)可引起通气机相关损伤。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH不低于，允许PaCO2逐渐升高，即“许可高碳酸血症(permissive hyperca

17、pnia) 策略”。机械通气的适应证和人工气道管理机械通气各项参数设置现代呼吸机一般包括8个参数： VT(潮气量)、VE（分钟通气量）、f（呼吸频率）、 FiO2（氧浓度） 、Ti（吸气时间）、TE（呼吸机潮气量） 、I/E（吸呼比）、P（气道压）。各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基本参数，其他参数则可随之变化。 如定容型：VT 、f、 FiO2 。机械通气的适应证和人工气道管理各种呼吸模式参数的调定 控制通气CMVFiO2,VT, R,I/E.压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，R,I/E。 辅助控制通气A/CFiO2，VT, R,I/E ，触发灵敏度。同步间歇通气SIMVFiO2

18、,VT, R,I/E，触发灵敏度。 压力支持通气PSVFiO2、触发灵敏度和压力支持水平。机械通气的适应证和人工气道管理推荐基础设置潮气量TV ： 8-15ml/kg或10ml/kg呼吸频率：12-15次/min送气速度：多在40-80L/min灵敏度：一般置于12L/minPEEP/CPAP：如需要，从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调压力支持通气：如需要，开始以1012cmH2O为宜机械通气的适应证和人工气道管理氧浓度O2 %： 40%-50%最佳吸气末屏气时间：不超过吸气时间的15%叹气：on机械通气的适应证和人工气道管理潮气量 Tidal Volume ( ml) 正常人TV水平为8

19、-15ml/kg。临床为简便操作，便于记忆，一般先按10ml/kg设置。以后根据血气调整。 TV设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的TV应适当降低，反之亦然。机械通气的适应证和人工气道管理呼吸频率Breath Rate ( bpm )1.根据病人自主呼吸频率设置： 若病人的自主呼吸频率基本正常(16-24次/min)或明显减弱，甚至已经停止，一般按正常人的呼吸频率(16-20次/min)进行设置。机械通气的适应证和人工气道管理 目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在12-15次/min。 若病人的自主呼吸频率明显增快(28次/min),初始呼吸频

20、率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。2.根据不同疾病的病理生理特点：机械通气的适应证和人工气道管理送气速度Peak Flow ( Lpm) 送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相关联，互相调节。 吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。 临床应用多在40-80L/min,有认为最好设置在60L/min。机械通气的适应证和人工气道管理吸/呼时间比的设置 吸/呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。 呼吸功能基本正常者，多选择的吸/呼时间比。机械通气的适应证和人工气道管理 以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸

21、气时间适当长的吸/呼时间比。 以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。机械通气的适应证和人工气道管理吸/呼时间比的设置方法： 通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速，从显示屏幕上直接显示。 需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速。以保证吸/呼时间比不变。机械通气的适应证和人工气道管理灵敏度Sensitivity ( Lpm) 分为压力和流速触发两种。此机型为流速触发。 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于12L/min。 机械通气的适应证和人工气道管理PEEP/CPAP(cmH2O) 初使用呼吸机时，一般不主张立即应

22、用或设置PEEP。应用指征：ARDS,重症哮喘，肺水肿，COPD呼吸衰竭，如果常规通气PaO2仍不能达理想水平，可考虑使用PEEP。机械通气的适应证和人工气道管理 目前推荐“最佳PEEP(best PEEP)”的概念： (1)最佳氧合状态； (2)最大氧运输量(DO2)； (3)最好顺应性； (4)最低肺血管阻力； (5)最低Q S/Q T； 达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。机械通气的适应证和人工气道管理.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）(

23、cmH2O ) 是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。 (1)应用： 有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。机械通气的适应证和人工气道管理(2)特点： 属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练； 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足； 压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。机械通气的适应证和人工气道管理(3)调节参数： 用好PSV，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平。 SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持

24、PSV开始以1012cmH2O为宜，根据潮气量情况调整机械通气的适应证和人工气道管理氧浓度O2 % 初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高浓度的FiO2(60%)。甚至达100%。但时间应在30min-1h内。 随着低氧血症的纠正，再将FiO2逐渐降至60%的相对安全的水平。机械通气的适应证和人工气道管理 低氧血症未能完全纠正的病人，需应用PEEP等方法。 病情平稳的病人，以将FiO2设置在40%-50%最佳。否则应尽可能60%水平。 总之，原则是能使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。机械通气的适应证和人工气道管理叹气Sign (on off) 即深吸气功能，相当于正常

25、人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。 设置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相当于倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。机械通气的适应证和人工气道管理 9.压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 应用：通气功能差，气道压较高的患者 。机械通气的适应证和人工气道管理10.吸气末屏气时间(Inspiratory Time) 在吸气末呼气前0.33秒机器不再

26、供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。方法：不超过吸气时间的15%。计算：若20次/分，平均3秒1次呼吸15%=屏气时间设置为秒。若16次/分，平均秒1次呼吸15%=屏气时间设置为秒。机械通气的适应证和人工气道管理 接上机后，若使用得当，患者肤色转红，HR减慢，有规律，BP趋稳定，正常，尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不安安静，胸廓动度均匀，血气PO2，pco2。 上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，HR、BP等需检查呼吸机参数及病人气道情况。机械通气的适应证和人工气道管理呼吸检测数据VE 分钟通气量(L)mVte 机械呼吸潮气量 ( ml)PI

27、P 吸气峰压(cmH2O)(应控制40-45cmH2O)MAP 平均气道压(cmH2O)PEEP 呼吸末正压(cmH2O)f 呼吸频率( bpm )I:E 吸呼比Ti 吸气时间(sec)SVE 自主呼吸分钟通气量(L)mVE 机械呼吸分钟通气量(L)机械通气的适应证和人工气道管理Inspiratory Hold 通过按住Inspiratory Hold可显示Paw实时气道压(cmH2O) Palvd 平台压(cmH2O) -(应控制-20cmh2O，VT5mL/kg，静态MV10L/mim6、呼吸频率：60mmHg机械通气的适应证和人工气道管理撤机方法： 脱机的难易程度主要取决于两个因素 1、

28、病人原先的肺功能状况 2、原发病对肺功能的损害程度及是否有肺部并发症的影响机械通气的适应证和人工气道管理SIMV：逐渐减少指令通气的次数，其血气分析到达脱机指标即可。PSV：逐渐降低PS水平，能持续应用48小时而氧合正常。机械通气的适应证和人工气道管理间歇停机法： 开始以停机15分30分试验，然后根据血气指标即临床情况（呼吸及心律等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间以至全天脱机。拨管机械通气的适应证和人工气道管理呼吸机治疗期间的监测1、意识状态及基本生命体征：2、呼吸方面：频率、幅度、人机协调、人工气道（位置、通畅）分泌物量、颜色、粘

29、稠度 3、循环：心律，脉搏、血压、末梢循环（皮肤颜色，湿度，弹性）4、肾：尿量，比重。机械通气的适应证和人工气道管理一些特别紧急需立即处理的情况机械通气的适应证和人工气道管理1.张力性气胸： 突发严重的呼吸困难，进行性低氧血症，患者极度烦躁、气道压力显著升高、胸廓不对称、患侧显著膨隆、叩诊成鼓音。仔细看有气管移位。 胸腔穿刺是快速确诊的重要依据。 处理原则：快速有效安全 迅速在床旁用粗针排气。 然后慢慢 进行正规闭式引流。机械通气的适应证和人工气道管理2.急性主气道梗阻：原因： a.人工气道梗阻：痰堵塞、气囊脱套、导管打折/咬扁等 b.主气管痰栓、血/痰阻塞等临床表现： 突发呼吸困难、进行性紫

30、绀伴极度烦躁。显著气道压增高，呼吸机无法进行通气或安全阀开放。吸气是有严重三凹表现，听诊无呼吸音。机械通气的适应证和人工气道管理处理： 1.脱离呼吸机，简易呼吸器或麻醉机辅助，同时判断气道压力情况。 2.试行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位、深度以判断为导管内、或是气道内阻塞。 3.如为导管内阻塞，立即拔除人工气道。更换导管。 3.1.加压面罩通气，观察气道阻力及胸廓起伏情况，然后重新建立人工气道。机械通气的适应证和人工气道管理 4.气道内阻塞或以上处理后无效。 4.1.用力向上挤压患者腹部看看能否将堵塞的东东挤出 4.2.不行，就看缺氧程度严重与否。a.尚能有部分通气，缺氧不重急诊纤支镜b.缺氧严重、伴进行性心跳下降立即于气道内注入NS1015ml，手工加压通气冲洗可VT、F大些，目的使痰痂松动或进入较小的气道，提供部分通气，避免心跳停止然后病情有所缓解纤支镜机械通气的适应证和人工气道管理3