早期筛查及现代宫颈病变的阴道镜的临床应用

1、宫颈病变的早期(zoq)筛查及现代阴道镜技术的临床应用共七十二页宫颈(n jn)的组织学特点 宫颈主要(zhyo)由纤维组织构成，其中含有平滑肌、血管和弹性纤维等。子宫颈的阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈的颈管粘膜呈多数直行皱襞，表面为高柱状上皮细胞，阴道部宫颈表面的复层鳞状上皮和宫颈的柱状上皮在宫颈外口处分界称为鳞柱交界,此处是宫颈癌的好发部位。共七十二页新鳞柱交界鳞状化生上皮与柱状上皮的结合部称为新鳞柱交界（NSCJ）。原始(yunsh)鳞柱交界原始(yunsh)鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞的结合部称为原始(yunsh)鳞柱交界（OSCJ）转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSC

2、J之间的区域共七十二页 原始鳞柱交界的位置因人而异，一般有3种不同排列形式原始鳞柱交界位于宫颈外口或接近外口的宫颈管内，整个宫颈阴道部甚至小部分宫颈管下段均为鳞状上皮所覆盖，宫颈表面光滑(gung hu)，呈类似正常阴道粘膜的桃红色。共七十二页原始鳞柱交界位于远离宫颈外口的宫颈阴道部，几乎大部分甚至整个宫颈阴道部均为鲜红色的光滑柱状上皮所覆盖。原始鳞柱交界位于宫颈阴道部，围绕宫颈外口形成一个椭圆形鲜红色区，但表面(biomin)仍光滑，此种情况最常见。共七十二页 宫颈(n jn)管内膜外移是一种生理现象，且随着年龄的增长，外移的内膜逐渐鳞状上皮化，绝经后鳞柱交界均退缩至宫颈(n jn)管内，

3、故患者无分泌物增多或接触性出血等症状时，一般定期随访即可，无需治疗。共七十二页宫颈细胞学、阴道镜与组织(zzh)病理学,即三阶梯技术 三阶梯诊疗程序是筛查、诊治、管理(gunl)宫颈癌前病变的基本原则现代宫颈癌筛查目标传统意义上的宫颈癌筛查(cervical cancer screening)是以早期检出宫颈癌为目的,现代的宫颈癌筛查则是以早期检出高级别CIN并进行阻断性治疗为目标 共七十二页123细胞学筛查 阴道镜检查 病理组织学宫颈疾病三阶梯(jit)诊断程序共七十二页宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）即宫颈非典型增生 是与宫颈浸

4、润癌密切相关的一组癌前病变，反映(fnyng)宫颈癌发生发展中的连续过程 CIN I 宫颈轻度非典型增生 CIN II 宫中度非典型增生 CIN III 宫颈重度非典型增生共七十二页LSIL低度鳞状上皮内病变(bngbin)（low-grade squamous intraepithelial lesion ） CIN IHSIL高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion） CIN II CIN III共七十二页重要(zhngyo)共识持续的高危型HPV感染是发生CIN与宫颈癌的生物学病因。绝大多数的CIN与早期宫颈癌位于宫颈转化区

5、中未成熟化生的鳞状上皮及(或)新的鳞柱上皮交界区。低度鳞状上皮内病变(LSIL)是一种(y zhn)在年轻妇女中很常见的、自限性的HPV感染,高度鳞状上皮内病变(HSIL)因具有向宫颈浸润癌的方向发展的高度潜能,临床诊治与随访必须规范共七十二页HPV病毒感染女性在其初次性交的第一个10年,HPV感染率高达80%,其中绝大多数感染靠机体天然免疫力,在感染后的12年内自动清除,只有(zhyu)极少数妇女最终会发展为宫颈癌。高度高危型主要导致高级别宫颈上皮内瘤变(CIN)及宫颈癌的发生。低度危险型一般与恶性病变无关，主要引起尖锐湿疵和低级别CIN。共七十二页宿主(szh)因素与宫颈癌的关系最恒定的是

6、性伴侣数。当性伴侣数6个且初次性交在15岁以前时妇女患宫颈癌的危险性上升(shngshng)510倍以上。早婚（20岁）、早育（20岁）、多孕（5次）、多产（5次），吸烟及被动吸烟也可能与宫颈癌的发生有关 。共七十二页宫颈癌筛查及早(jzo)诊早治指南 （2003年）建议有3年以上性行为或2l岁以上有性行为的妇女(fn)应每年进行1次细胞学检查，连续2次细胞学正常可改至3年后复查；连续2次HPV检测和细胞学正常可延至58年后复查。共七十二页WHO宫颈癌综合(zngh)防治实践指南(2006年)(1)年龄30岁的妇女开始筛查，也包括不足30岁的高危人群。一般不包括25岁以下妇女。(2)如果妇女在

7、一生中只筛查1次，最好的年龄是35岁至45岁。(3)50岁以上妇女，每5年筛查1次是适当的。(4)如果资源许可，在2549岁间可以3年筛查1次。(5)在任何年龄段都无必要每年进行筛查。(6)65岁以上妇女，如果最后两次涂片是阴性，就不必再筛查。根据筛查的结果，对不同人群分别采取定期复查，缩短(sudun)间隔时间复查，阴道镜检查或进行进一步治疗等处理。 共七十二页 阴道镜检查目前已成为妇科防癌检查的常用手段，出于操作方便，病人无痛苦，无交叉感染，且可提供可靠的活检部位，并可及时拍摄(pish)照片保存有价值的临床资料，因而决定了它今后仍然有推广应用价值。 共七十二页 阴道镜是一种临床检查方法，

8、其主要功能是将欲观察的病变部位放大10至40倍，用来观察病变部位血管和上皮的改变。但出于其放大倍数有限(yuxin)，它不能观察到细胞的细微结构，只能观察由病变引起的局部形态学改变。所以它只提供可疑病变部位，而不能作为确定病变性质的诊断手段。共七十二页阴道镜检查(jinch)的指征1、经典指征：评价(pngji)异常细胞学，如TBS诊断中的 1）非典型鳞状上皮细胞（ASC） 2）非典型鳞状上皮细胞-不除外上皮内高度病变（ASC-H） 3）非典型腺上皮细胞（AGC） 共七十二页 4）低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5）高度(god)鳞状上皮内病变（HSIL） 6）可疑浸润癌或肯定浸润癌 在我国，

9、还包括巴氏5级分类法中的b 级以上的所有诊断。共七十二页2、本人或性伴侣患生殖器湿疣3、性交出血或妇科(fk)检查怀疑子宫颈癌 者4、各种久治不愈的阴道炎5、CIN、VAIN、VIN治疗后的随访共七十二页6、CIN或子宫颈癌手术前除外VAIN或阴道癌7、妊娠合并CIN或早期宫颈癌的妊娠期与产褥期的评估(pn )8、艾滋病或免疫功能低下者的常规筛查共七十二页 现代(xindi)阴道镜检查技术的操作程序 检查前24小时内禁止性交、灌洗、上药和妇科内诊等，也尽量不在阴道镜检查前做宫颈(n jn)细胞学涂片检查，以免损伤宫颈(n jn)上皮，影响观察结果。共七十二页 操作方法阴道镜放置窥器开启光源直接

10、观察醋酸试验碘试验操作步骤详细(xingx)观察共七十二页现代阴道镜检查(jinch)技术的操作程序将阴道镜摄像机镜头置于患者的外生殖器的适当距离调焦(dio jio)。放置窥阴器充分暴露子宫颈，肉眼观察判断宫颈转化区是否可以清楚地观察到360。用干棉球或盐水棉球轻轻蘸净宫颈表面与阴道内的分泌物，用低倍放大倍数观察宫颈阴道有无黏膜白斑或异型血管。 共七十二页使用3或5的醋酸湿敷宫颈1分钟后重点观察转化区。用术语LSIL或HSIL定性描述转化区内外醋白上皮的表现特征(tzhng)和异型血管的特征(tzhng)。观察异型血管时应使用绿色滤光片，以使血管形态更清楚。共七十二页要注意(zh y)观察记

11、录以下3种不同类型转化区（TZ）的特征： 1、TZ的面积或大或小全部(qunb)位于宫颈管外侧； TZ的内外边界全部(qunb)清晰可见。共七十二页共七十二页 2、仅见部分TZ ，尚有部分进入(jnr)宫颈管内不可见。共七十二页共七十二页 3、TZ全部进入宫颈管内无法(wf)观察。共七十二页共七十二页使用鲁格碘液涂布宫颈阴道，用术语LSIL、HSIL定性描述移形区内外碘着色的特征。将醋酸前后与碘试验后的阴道镜图像用计算机存储或彩色打印(d yn)。外阴肛周部位的病变要在使用醋酸3分钟后观察。共七十二页阴道镜检查(jinch)后最重要的工作是：在阴道镜的指引下对下生殖道的所有癌前期病变提供准确的

12、活检标本。为患者建立阴道镜检查专用病例档案，收集存储每一次的阴道镜图像资料，制定下一步诊治方案，与患者谈话沟通并约定下次就诊时间。共七十二页2002年版新国际阴道镜术语及其分级诊断(zhndun)摘要共七十二页正常(zhngchng)阴道镜所见 (normal colposcopic findings)共七十二页原始(yunsh)鳞状上皮原始鳞状上皮位于子宫颈阴道(yndo)部，表面呈光滑的淡粉色，无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿。醋酸试验呈（）反应，碘试验（ ）反应。共七十二页原始(yunsh)鳞状上皮共七十二页柱状上皮柱状上皮位于宫颈管内或外，呈单柱状，有腺体分泌黏液，醋酸试验(shyn

13、)后可见到典型的葡萄串状结构。共七十二页柱状上皮共七十二页新生(xnshng)鳞柱交界新生鳞柱交界距离宫颈内口最近，阴道镜下的最典型标志(biozh)是，应用醋酸后在成熟鳞状上皮与柱状上皮之间形成一条清晰的白线。共七十二页正常(zhngchng)转化区正常转化区是由原始鳞柱状上皮和化生的柱状上皮组成，化生上皮具有“一过性”醋酸白反应(fnyng)和碘试验呈阳性的特征。共七十二页共七十二页异常(ychng)阴道镜所见（abnormal colposcopic findings） 共七十二页醋白上皮醋白上皮:应用(yngyng)醋酸后在细胞核密度增高的上皮区会变白，醋白上皮持续的时间愈长，提示病变

14、愈严重。虽然不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现快，消失得也快。如果密集的醋白上皮出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。 共七十二页醋白上皮共七十二页醋白上皮共七十二页点状血管(xugun)点状血管:阴道镜重要特征之一。特指毛细血管(mo x xu un)的点状图像。细点状血管多提示LSIL或化生，而粗点状血管则提示HSIL。共七十二页点状血管(xugun)共七十二页点状血管(xugun)共七十二页点状血管(xugun)共七十二页镶 嵌镶嵌（mosaic）阴道镜重要特征(tzhng)之一。镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故而形成“瓦块状”图像。细小的镶嵌多提示LSI

15、L或化生，而粗大不规则的镶嵌则提示HSIL。 共七十二页碘试验(shyn)碘试验阴性（iodine negativity）施加鲁格碘液（Lugols iodine）后，成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色，不被碘染的区域可以(ky)是不成熟的化生上皮或CIN或鳞状上皮萎缩（雌激素水平低落）。共七十二页碘 试 验醋酸白上皮区被碘染呈斑点状，提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部(qunb)为阴性时，特别是在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色“提示HSIL。共七十二页碘 试 验共七十二页异型血管(xugun)异型血管:阴道镜重要特征之一。异型血管既不是点状血管，也不是镶嵌，也不是正常(zhn

16、gchng)上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态不规则的血管，如僵硬的、走向突然中断的血管或逗号状的、螺旋状的或意大利面条状的等等。共七十二页异型血管(xugun)共七十二页异型血管(xugun)共七十二页阴道镜图像提示(tsh)LSIL的特征病变的边界不规则但表面光滑。醋酸白上皮出现得慢，消失得快（须动态观察）。碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状。细点(x din)状血管和细而规则的镶嵌共七十二页LSIL共七十二页LSIL共七十二页阴道镜图像提示(tsh)HSIL的特征 病变的边界锐利但表面多光滑醋酸(c sun)白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢。碘试验全部为阴性，在浓密厚实

17、的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色”。共七十二页阴道镜图像(t xin)提示HSIL的特征粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌(xingqin)。柱状上皮处被覆密集厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。 共七十二页HSIL共七十二页阴道镜下可疑(ky)浸润癌除具备HSIL的特征外,还可出现以下提示浸润癌的警示征: (1)表面轮廓(lnku)高低不平,小而粗糙的隆起或红色肉芽,被覆上皮剥脱或溃疡。(2)醋白上皮呈猪油状。(3)异型血管出现。共七十二页阴道镜下可疑(ky)浸润癌共七十二页阴道镜下可疑(ky)浸润癌共七十二页阴道镜下可疑(ky)浸润癌共七十二页病例(bngl)1 （LSIL）共七十二页病例(bngl)2（HSIL）共七十二页病例(bngl)3（浸润癌）共七十二页谢谢(xi xie)！共七十二页内容摘要宫颈病变的早期筛查及现代阴道镜技术的临床应用。是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，反