经皮肾镜术后出血相关因素的护理研究

1、经皮肾镜术后出血相关因素的护理研究经皮肾镜术后出血相关因素的护理研究 经皮肾镜术后出血相关因素的护理研究 吴金菊 粟凤杏 玉 静 (广西河池市第三人民医院， 河池市 547000) 【提要】 经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的新型治疗方案，相比于传统手术，其创伤更小，清除率更高，疼痛感更小，切口美观，已经得到了广大患者和医生的认可。但是术后出血是重要的缺点之一，出血因素有很多，常见的有患者自身身体状态、碎石方法、穿刺部位、操作水平等。为减少术后出血，患者应该尽量配合医务人员，合理的使用药物并加强护理水平，确保生命安全。【关键词】经皮肾镜碎石术；临床护理；出血因素 经皮肾镜碎石术 (PCNL) 是当前

2、治疗各类输尿管上段结石、 肾结石的首选治疗方法，其有住院时间短、恢复快、预后好、出血少等特点，但是也有显著的缺点，即术后易导致感染、出血、脏器损伤等严重的并发症，如果处理不及时将会严重影响患者的健康 1 。经皮肾镜碎石术作为一种新的治疗方式，相关的护理干预也存在一定的局限性。为此，现对经皮肾镜碎石术出血相关因素的护理进展进行总结。 1 经皮肾镜碎石术出血的相关因素 1.1 患者自身因素 患者合并肾功不全、高血压、糖尿病等疾病，或者有肾脏开放手术史，则其出血几率和风险更高 2 。人体的肾脏有着丰富的血液组织，且有较多的侧支循环，这些都是导致 PCNL 术易出血的直接原因3 。而贫血、低蛋白血症、

3、营养不良等会对组织修复造成影响， 削弱血小板和凝血因子的功能， 导致易发出血4 。 另外，患者的身体质量指数、结石性质、结石位置、肾积水等也会增加PCNL 术的出血几率5 。 1.2 手术影响 手术操作也是影响PCNL 术出血的重要原因，主要是因为在操作中多次穿刺、操作不标准等导致，在操作中碎石、结石探查、扩张通道、肾脏穿刺等环节均可以导致出血，出血时间可能为拔出造瘘管，也可能在术后延迟发生6 。 PCNL 术出血的直接原因为肾脏血管损伤，这和以下手术操作有直接关系：穿刺的手法、部位、力度等不当均可能损伤肾脏血管。肾脏周边供血丰富， 但 Brodel 线附近血供较小， 可以作为穿刺理想部位。成

4、功穿刺后沿肾盏方向进入漏斗部，防止偏离，否则易导致大生血。在肾造痿通道扩张时操作不合理导致由血，主要原因为扩张通道偏离，导致肾血管和肾实质损伤，且多通道会显著增加由血几率。碎石操作中过于粗暴、盲目，导致手术时间加长，甚至波及大动脉引发由血。术后继发性出血，是由于造瘘管坚硬、通道受损等导致的出血7 。 2PCNL 术出血相关因素的护理进展2.1 术前护理 护士协助做好术前准备， 知道患者采取常规静脉肾盂造影检查、 CT检查等，着重观察患者凝血功能。通过询问以及临床资料了解患者近期是否服用华法林、阿司匹林等抗凝药物，并叮嘱其停药观察。术前有尿路感染的给予药敏试验和细菌培养，控制感染后再手术治疗。对

5、合并高血压和糖尿病者需行专科治疗控制后方可手术8。体位训练：由于患者术中取截石位或俯卧位，因此会影响呼吸循环系统而造成不适，因此要指导患者进行卧位练习。持宣教图谱向患者介绍截石位姿势，让其有直观认识，避免术中采取该体位时的尴尬局面。重点指导患者模拟俯卧位练习，即在患侧肾区腹部垫一小枕，使腰背呈一平面，从持续时间 30 min 开始训练，逐渐延长至3 h,以增强患者对此手术体位的耐受性。训练时动作宜轻柔缓慢，避免在饱餐情况下完成，如出现胸闷、气促、头晕、不适应可以暂停，待缓解后再行训练。训练需根据患者病情、体质、适应能力循序渐进地进行，以不感到疼痛、疲劳为度。术前1d做皮肤、肠道准备，并配血。术

6、前选择合适型号的双“ J”和导尿管9。心理护理：多数病人对 PCNL 的有关知识不了解， 护士应主动、 热情讲解 PCNL的优点、手术方法、术前和术中配合、术后恢复情况，消除病人紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，缓解其心理压力，减少情绪波动，主动配合手术，预防和减少出血。 2.2 术中护理2.2.1 术中配合 巡回护士辅助建立静脉通道，协助麻醉师进行麻醉诱导，指导患者术中取截石位，留置导尿管，会阴部消毒铺巾；先置入膀胱镜后，经膀胱镜将输尿管导管置入， 插管成功后转俯卧位，可适当垫高腹部将穿刺点暴露，协助 术者消毒。 经输尿管导管注入生理盐水充盈膀胱， 选择第 10 到 11 肋间和肩胛下线到腋后线作

7、为穿刺位置， 定位结石 10 。 穿刺成功后拔除针芯，将弯头导丝插入后进入肾集合系统，随后击碎结石并反复冲洗， 直到冲洗液不再浑浊为止。 2.2.2术中出血护理手术室护士配合医生进行抢救，立即提高输血速度，在医生指导下输入悬浮红细胞、代血浆等，并给予止血蛇毒血凝酶、立止血等迅速止血，抽血急查凝血四项、血常规和肾功等，安抚患者紧张心理。术后严格交接班，手术室护士向病房护士交代手术情况，并对术后观察护理事项、 用药、 术中出血以及处理等进行告知。 若患者术中出血，术后接受专人术后看护，并在术后夹闭肾造痿管约13 h后开放，如由血得到控制，通常造痿管引流液1-2d呈现淡红 色或暗红色，并在34 d后

8、恢复清亮。术后定期检查患者伤 口，观察敷料是否渗血及腰腹部疼痛症状表现，必要时可以做12 d的膀胱清洗，并结合引生液调节冲洗速度， 注意保持导尿管通畅， 要经常挤压导尿管11 。 2.3 术后护理 2.3.1疼痛护理 残留结石排出、管道刺激、手术创伤等均可能导致患者术后疼痛。在术后护理中必须注意缓解患者的疼痛，尽量让患者放松心情，谨遵医嘱使用止痛药，术后常用盐酸布桂嗪和氟比洛芬酯注射液镇痛，如果疼痛剧烈难忍可使用吗啡。研究表明，在术后 6 h 给患者进行冰敷，并在3 d 后使用近红外线热疗能显著减轻疼痛感12 。 2.3.2 术后出血护理对术后迟发性由血的护理方法主要为：紧急护理措施：术后严密

9、监视各类引流管，如果观察到尿管和造瘘管出现大量的鲜红色血尿或引流液，为了避免继续出现血尿产生血凝块导致尿管堵塞，叮嘱患者立即静卧休息，在夹闭肾造瘘管后立即通知医生，从而提高肾盂内压促使形成血凝块，紧急压迫止血。并谨遵医嘱静脉滴注止血药，对三腔尿管立即更换，连续冲洗膀胱，避免在膀胱内形成血块。严密监视患者的血压、心率，定期检查其面色、伤口敷料以及肾造瘘管引流液的基本情况，定期检查患者血色素 13 。如果经过积极的保守治疗后仍有大量的出血，应尽可能快地接受栓塞治疗。另外护理人员还应注意指导患者采取正确的姿势翻身。重视心理护理：若术后大量的鲜血从引流管流由，并伴有显著的临床症状如腹痛、腹胀、膀胱痉挛

10、等，会给患者造成一定的心理压力，为此护士要积极地向患者解释原因，并告知他们责任医生的高超医术，帮助他们树立康复信心，积极配合治疗和护理。注意尿管和肾造痿管的妥善固定，防止引流堵塞，术后合理固定导管，避免扭曲、受压等，并注意引流管位置要低于膀胱区，并在交接班时观察引流管情况，夜班护士注重对此类患者的巡查，检查引流管情况 14术后继发性生血的护理干预方法：结合患者手术实际情况，适当调整卧床休息时间，尽可能推迟下床活动时间。通常要求患者严格静卧57 d,尿液不再浑浊才可以下床活动。术后叮嘱避免大力咳嗽、排便太用力、突然深蹲、大力弯腰等动作幅度较大及增加腹压的动作；术后谨遵医嘱使用有效足量的抗生素防感

11、染，严密观察尿液颜色、性质以及量15在尿管留置期间每天做会阴部和尿道口抹洗2 次。定期更换肾造瘘口的敷料，维持皮肤干燥、清洁。如果术后患者心律上升、血压下降，血红蛋白呈进行性下降，则判断为继发性出血的可能并及时通知医生；术后叮嘱患者多喝水，每日饮水量保持在2 0003 000 mL,饮食以水果、蔬菜等富含纤维素的食物为主，为避免久卧导致便秘可使用缓泻剂 16 。2.3.3术后体位护理挪动过床体位：将平车与手术台并排放置，将患者从手术台挪动到平车上，在到达病房时，由四个人抬起床单将患者转移，在挪动中注意保持患者躯干平直，并注意不能触及手术部位，妥善固定尿管和肾造瘘管防止脱落 17 。 卧床期间的

12、体位指导： 术后 6 h 撤掉垫枕取平卧位，严格监视患者的生命体征，术后 12 h 垫高头部，减少平卧带来的不适感，术后 1 d 等血压和心率平稳后可交替采取平卧位和1530半卧位，半卧位在患者双膝关节下放置软枕，使双腿自然伸展和屈曲，若患者长时间仰卧感到不适，则可指导患者采取健侧卧位半小时 18 。具体的操作方法为：两名护士屈膝俯身在病床两侧，处在健侧方的护士双手分别插到患者臀部和肩部，而患侧方护士则拖住其腰部和侧背，让患者双腿自然屈膝，双手则搂住护士肩部，两名护士同时用力将患者转到健侧卧位。操作时叮嘱患者切勿自己过分用力，在护士指导下借力翻身，转换到健侧卧位后可在背部垫一个厚枕19 。需要

13、注意的是，患者在术后采取的各种体位以及变化，都应该提前做好知识宣教以得到患者的认同，变换体位后注意导尿管和肾造瘘管脱出、扭曲和受压。2.4生院指导病人术后均需要放置双“ J”管，并能够带管出院，所以在病人出院前要对带管期间的操作、注意事项进行讲解并告知拔管时间，一般术后 1 个月拔管。指导患者日常注意事项：不能做任何腰部剧烈运动和突然下蹲动作，以防继发性出血和支架移位等；并指导患者自我观察，如果发现血尿、尿频尿急、尿痛等要及时复查，平时注意休息，多排尿多喝水，预防尿潴留导致的感染，并在由院后 36个月时回院接受 B 超和泌尿系统检查20 。 参 考 文 献： 1潘翠青 ,蔡维敏,陈冬燕,经皮肾

14、镜碎石取石术不同时段出血的原因分析及护理对策 J,2015,26(4):619-622. 2 詹 谊.经皮肾镜碎石术出血防治进展J. 中外医学研究,2015,13(28):162-164. 3 王晓庆,胡敬海,芦志华,等.经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析 J. 中华泌尿外科杂志,2012,33(1):19-23. 4 田龙江,陈保春,刘利峰,等.经皮肾镜碎石术后迟发性出血的原因及治疗J. 山东医药,2013,53(15):71-72. 5 朱喜平.经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石的安全性及并发症防治分析J. 临床和实验医学杂志,2013,12(6):431-432. 6 母健君,雷 弋,张

15、天德,等.微创经皮肾镜碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石疗效观察 J. 实用心脑肺血管病杂志 ,2011,19(8):1372-1373. 7王大伟 ,鲁 军,夏术阶 ,等 .微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析J.中国内镜杂志，2007,13(9):949-951,955. 8韦华敏,龙文韬,覃振湖,等 .B 超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效J. 中外医学研究,2013,11(22):170-171. 9刘闰凤,何赞芳,黄双娥.微创经皮肾镜取石术不同时段出血的 TOC o 1-5 h z 原因分析及护理J. 当代护士 ,2013,(5):57-59. 10 王菊廷,

16、韦翠英 ,张善芳,等 .护理干预对微创经皮肾镜取石术患者康复的效果研究J.护士进修杂志，2009,24(5):439-440. 11苏依莱，莫默 ,吴健凡 ,等 .微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策J.护士进修杂志,2010,25(1):79-80. 12 杨 贞,苏依莱 ,蒙有轩.微创经皮肾镜取石术后并发大出血的危险因素分析及护理J.中华现代护理杂志 ,2010,16(22):2687-2688. 13 陈南辉 ,张圣杰 ,戴宇平 ,等 .微创经皮肾取石术严重出血原因分析及临床对策 J/CD. 中华腹腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版),2011,5(4):307-308. 14 李喆雯 ,卫

17、丹.围手术期体位护理对经皮肾镜碎石术患者术后出血与舒适度的影响 J. 护理实践与研究 ,2012,9(20):12-14. 15 官淑芬,林晓芳,朱爱琴,等.微创经皮肾镜取石术护理体会J. 全科护理,2011,9(30):2751-2752. 16 陈丹丹 ,吴巍巍.经皮肾镜钬激光碎石术后出血原因分析及护理对策探讨 J. 中外医疗,2013,32(15):157,159. 17 张 华,许先有,张水文 ,等.微创经皮肾镜碎石术后出血的护理体会J. 临床误诊误治,2010,23(z1):112-113. 18任铮铮，池 汇唐 静，等.经皮肾镜碎石取石术82 例围术期观察与护理J. 齐鲁护理杂志,2010,16(7):32-33. 19 李 影.微创经皮肾镜取