康复病例书写

1、康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用 临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医 学的特点。基本要求同一般病历。主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。功能障碍的内容、性质及程度。功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。系统回顾

2、为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定： 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位 的规模。家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此 掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、 周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

3、体格检查应包括临床体格检查中的全部内容。神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、 肌力测定和关节活动度测定等。日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的 依据。专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。新乡市中心医院康复医学科康复科病历书写规范一、入院记录书写要求：入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌， 但内容要重点突出，简名扼要。入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成

4、。对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴 性资料必须具备。二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医 师书写再次入院记录。因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的 要求及格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治 疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求：表格式病历必须包含

5、有住院病历要求的全部内容。表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历， 原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和 程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的 评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。康复住院病历可分为综合性康复病历和分

6、科性康复病历。综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊 检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、 诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求：病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医 师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊 疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）， 上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，

7、实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特 殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确 立的依据，病程记录由经治医师记录。 一般病人每12天记录一次，慢性病人可3天记 录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师 完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。 治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价 会、转科均应记录。治疗记录由经治疗师记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、 评

8、价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细 地填入病程记录或另附于手术记录单。凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治 医师负责记录在病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院 记录。出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住 院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医 师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外， 应记载抢救措施、死亡时

9、间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。康复医学科入院记录模板及填写说明广东省医学会物理医学与康复学分会 （执笔：向云1,杨万章1,张鸣生2,白利明2）按语:为了贯彻落实卫生部卫医政发201131号文综合医院康复医学科 建设与管理指南“第十六条综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标：（三）病历和诊疗记录书写合格率N90%；（四）住院患者康复功能评定率98%； 之要求，2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专 家，并邀请湖南、湖北、吉林等省的部分康复专家齐聚深圳，认真分析了目前康 复医学病历书

10、写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题， 讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历书写模板，提 出了很多宝贵的修改意见，多次修改后，提交到在2011年7月份广东省医学会 物理医学与康复学分会学术年会，广泛征求了意见，并再次修改，经深圳市第六 人民医院质控科审定，纳入该院医生工作站，付诸临床试用。为了改变全国目前 没有统一的康复入院记录模板和康复医疗文书书写规范的现状，早日形成具有康 复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量，完成指南要 求的康复“病历和诊疗记录书写合格率N90%”的指标提供依据。本病历书写模 板严格依据卫生部2010版病历书写基

11、本规范的主要原则，在不违背规范基 本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、 截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性，又有使用的灵 活性。希望得到与会专家的共鸣，并不吝笔墨，提出修改意见，达成共识，早日 付诸应用。（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍 贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。住址要具体到门牌号。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。（三）现病史：发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。1深圳市第六人民医院（南山医院）康复医学科；2

12、广东省人民医院康复医学科主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“” 以示区别。发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控 制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾

13、病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录 患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。 患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这 部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女 性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育等情况。家族史及

14、遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、 肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现 症状和体征不必填写，一律用斜杠在空格处封闭，不能漏项。如骨科患者不出现神 经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下：1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写；2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行

15、填写，如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力 情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等 肌力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈 椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、 腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、 臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、 Tinel征、Thom

16、as征等内容。6、“运动”项下“Brunnstrom分期”处：如患者为单侧偏瘫，填写一侧即可; 如患者为多次脑卒中或脑干卒中，表现为双侧偏瘫或交叉瘫，则双侧均填写。7、“运动”项下“手机能”处：手机能评定标准如下。分为废用手、辅助手。、辅助手8、辅助手A、实用手B、实用手A以下五个动作全部不能完成：废用手健手拿纸，患手压纸：辅助手C患手拿钱包，健手拉拉链，掏硬币：辅助手B患手打伞：辅助手A患手剪健手指甲：实用手B患手解钮扣：实用手A8、“平衡能力、步行能力”项下“步行能力”处：评定标准如下。Holden步行功能分级 分05级。0级：不能步行或需2人以上的协助；1级：需要1人连续不断地帮助才能行

17、走；2级：需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全；3级：需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体；4级：在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助；5级：任何地方都能独立步行。9、“反射”项下“其他反射”处：根据患者情况填写，如掌颌反射、下颌反射 等内容。10、其他未提到内容按序填写即可。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按 检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名 称及检查号。（九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意

18、疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。如：1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫 混合性失语ADL 部分依赖2、高血压病（3级 极高危）这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时 对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的 疾病及数量。（十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。（十一）书写入院记录时间。（十二）使用单位在每一页病历前加上关于床位号、住院号、费用性质的页眉内 容。（十三）关于首次病程记录和病程记录的书写要求：入院记录姓名住 址性别年龄民 族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者贯病史可靠性主诉现病史既往史个人史婚育史月经

19、史（女性） 家族史及遗传 病史体格检查T：P：R：Bp：一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作 不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）淋巴结肿大（无有部位）头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有侧）结膜充血（无有侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有侧）胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙侧）干啰（无有侧部位）湿啰

20、（无有侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外 cm）震颤（无有侧部位）心界（正常增大侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）周围血管征无有描述腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下cm）脾脏触诊（正常肿大肋下cm）Murphy征（阴性 阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题 不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（

21、正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭强笑多语欣快）二、颅神经I嗅神经（正常减退消失幻嗅侧）II视神经视力（正常异常侧）III动眼、IV滑车、W外展神经眼球位置（正常 异常侧）眼睑下垂（无有侧）眼震（无水平垂直旋转侧）直接光反射（正常减弱消失侧）V三叉神经角膜反射颜面触觉颜面痛觉可面神经额纹（对称变浅消失侧）露白（无有mm 侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能侧）乳突压痛（无有侧）味觉（正常减弱消失侧）伽听神经听力粗侧（正常异常侧）Weber试验（正常 异常侧）IX舌咽神经、X迷走神经咽反射（正常减退消失侧）悬雍垂（居中偏左偏右）声音（正常鼻音嘶哑

22、失音）XI副神经耸肩（正常减弱侧）颈部痉挛XII舌下神经伸舌运动舌肌纤颤视野（正常异常_侧）眼球运动（正常异常侧）复视（无有侧）瞳孔直径（左 mm 右 mm）间接光反射（正常减弱消失侧）三、运动1、2、（正常（正常（正常减弱减弱减弱（无有）消失侧）消失侧眼眶面颧消失侧眼眶面颧咀嚼（正常减弱）下牙床其它区域）下牙床其它区域）皱眉闭眼（正常减弱不能侧） 鼻唇沟（对称变浅消失侧） 患侧露齿（无露齿颗侧） 外耳道周疱疹（无有侧）Rinne试验（正常 异常侧）吞咽（正常呛咳困难）锐痛（无有）转颈（正常减弱侧）（居中偏左偏右）（无有侧）舌肌萎缩（无有_侧）一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位 关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位 肢体围度（正常增大减小部位 肌张力3、肌