临床生物化学检验技术：第17章 消化系统疾病的生物化学检验

1、第十七章 消化系统疾病的生物化学检验 教学内容第一节 概述第二节 消化系统疾病的生物化学检验项目与检测方法第三节 临床生物化学检验项目在消化系统疾病诊治中的应用 教学内容 第一节 概述一、胃胰腺的消化吸收功能消化系统的基本功能是摄入食物并将其消化分解成小分子，从中吸收营养成分，后者经肝脏加工成为体内自身的物质供机体所需，未被吸收的残余物则被排出体外胃肠胰在食物的消化吸收过程中发挥着重要的作用（一）胃 第一节 概述1.胃液成分每天分泌胃液量为1.52.5L，pH为0.91.5主要含有盐酸、各种消化酶（胃蛋白酶、凝乳酶、乳酸脱氢酶等）、碱性黏液和内因子、电解质以及一些肽类激素等胃酸胃蛋白酶（pep

2、sin，PP）黏液（mucus）内因子（intrinsic factor） 第一节 概述2.胃液分泌的调节乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）胃泌素组胺（histamine）其它因素 组胺、胃泌素、乙酰胆碱对壁细胞的作用及其相互关系促胃液素促胃液素（二）胰腺胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分外分泌腺由腺泡和腺管组成，胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用内分泌腺由大小不同的细胞团胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢 第一节 概述 第一节 概述 激素 分泌细胞残基数 分子量（D）作用胰岛素胰岛细胞（B）A 链21B 链30促

3、进 组织摄取、贮存和利用葡萄糖，抑制糖异生促进脂肪的合成（抑制分解）促进 核酸和蛋白质的合成和贮存胰高血糖素胰岛细胞（A）29 单链3485促使肝糖原分解，糖异生促进 脂肪分解，酮体生成抑制Pr 合成生长激素释放胰岛细胞14 单链抑制生长素及全部消化道激素的分泌抑生长素（D）抑制消化腺外分泌促进肠系膜血管收缩血管活性肠肽胰岛D1 细胞28 单链3326 扩张血管，增强心肌收缩力 扩张支气管和肺血管，增加肺通气量 抑制 消化管肌张力，抑制胃酸分泌胰多肽PP 细胞36 单链4200调节胃液和胰液的分泌 胰岛的内分泌功能 （二）肠食物成分主要吸收形式主要吸收部位吸收机制检测方法糖和淀粉各种单糖小肠上

4、部糖转运载体（耗能）右旋木糖吸收试验蛋白质氨基酸、二肽、三肽小肠环转运氨基酸转运载体或-谷氨酰基循131I-白蛋白吸收、代 谢试验脂类脂肪酸、甘油、甘油一酯、胆固醇、溶血磷脂空肠与胆汁酸乳化成混合微团（mixed micelles），体积小，极性大，易吸收131I -油酸脂试验及131I油酸试验核酸核苷酸及其水解小肠产物嘌呤、嘧啶主要被分解掉，戊糖可再利用水H2O小肠、大肠随NaCl 等溶质吸收（被动）钠Na+小肠、大肠需Na+-K+ATP 酶（钠泵）铁Fe2+十二指肠、近端空肠吸收后可与铁蛋白结合（贮存）或入血与转铁蛋白结合 （二）肠食物成分主要吸收形式主要吸收部位吸收机制检测方法钙Ca2+

5、小肠钙结合蛋白主动转运，吸收受VitD 和机体需要量控制水溶性维生素VitC 、VitB1、VitB2、VitB6、VitB12、VitH 、VitPP 、叶酸 小肠Vit C、Vit B1、Vit B2、Vit H、泛酸为Na+ 依赖的主动转运，叶酸亦可易化扩散，VitB6 为简单扩散，VitB12内因子复合物经受体介导在回肠主动吸收放射性钴VitB12 吸收（Schilling）试验脂溶性维生素维生素A、D、E、K（K1 和K2）小肠VitA、VitD、VitE、VitK2 为被动扩散。VitK1为载体介导的摄入（三）胃肠激素家族主要成员促胃液素胃泌素（GAS）、胆囊收缩素（CCK）促胰液

6、素族促胰液素、胰高血糖素类、血管活性肠肽（VIP）、抑胃肽（GIP）、垂体腺苷酸环化 酶激活肽（PACAP）胰多肽族胰多肽（PP）、肽YY（PYY）、神经肽Y（NPY）速激肽族蛙皮素（BN）、胃泌素释放肽（GRP）、P 物质（SP）生长因子族表皮生长因子（EGF）、转化生长因子类（TGF）、肝细胞生长因子（HGF）胰岛素族胰岛素、胰岛素样生长因子（IGF）阿片肽族脑啡肽、内啡肽、强啡肽降钙素族降钙素、降钙素基因相关肽（CGRP）生长抑素族（SS）神经降压素族（NT）其他胃动素（MOT）、甘丙素 第一节 概述第一节 概述二、胃肠胰疾病的生物化学改变（一）消化性溃疡（peptic ulcer）胃或

7、十二指肠的黏膜缺损，是由于正常黏膜的防御能力下降或胃酸及胃蛋白酶等攻击因子作用过强造成的（二）消化不良和吸收不良由于消化酶缺乏或胃肠功能紊乱，以致肠腔内营养物不能被很好地裂解或水解为适合吸收的物质第一节 概述二、胃肠胰疾病的生物化学改变（三）佐-埃综合征（Zollinger-Ellison syndromeZES）系由发生在胰腺的一种非B胰岛细胞瘤或胃窦G细胞增生所引起的上消化道慢性难治性溃疡重点提示1.胃液的主要成分及生理意义2.胰液的分泌受到哪些因素调节重点第二节 消化系统疾病的生物化学检验项目与检测方法一、胃酸分泌量项目检测依据 空腹时为20100ml，超过100ml提示胃酸分泌增多临床

8、意义胃酸分泌增加见于十二指肠溃疡，BAO常5mmol/h对十二指肠溃疡有诊断意义；PAO40mmol/h高度提示十二指肠溃疡合并出血、穿孔等并发症佐-埃综合征，BAO常15mmol/h，BAO/MAO比值0.6胃酸分泌量一、胃酸分泌量临床意义胃酸分泌增加见于幽门梗阻、慢性胆囊炎等。胃酸分泌减少常见于胃溃疡、胃癌、萎缩性胃炎及恶性贫血应用评价影响胃酸分泌的因素很多，可受患者性别、精神、年龄、食欲、烟酒等影响。故胃酸分泌量测定对诊断疾病的特异性较差，仅在十二指肠溃疡、胃泌素瘤、胃癌等诊断中有一定意义胃酸分泌量一、胃酸分泌量检测原理将晨间空腹残余胃液抽空弃去。连续抽取1小时胃液后，一次皮下注射五肽胃

9、泌素（pentagastrin）6g/kg。注射后每15分钟收集一次胃液标本，连续4次。用NaOH（0.10 mol/L）滴定样品至pH为3.5。按如下公式计算胃酸浓度（mmol/L）=所耗NaOH溶液体积（ml）0.1（mol/L）10005（m1）胃酸分泌量一、胃酸分泌量检测原理基础胃酸分泌量（basic acid output，BAO）注射胃泌素前1小时胃液总量与胃酸浓度的乘积（胃酸量）即为BAO（mmol/h）最大胃酸分泌量（maximum acid output，MAO）注射五肽胃泌素后，每隔15 分钟连续收集4 次胃液，分别计算其胃液量和胃酸浓度的乘积（胃酸量），4份标本胃酸量之和

10、即为MAO（mmol/h）胃酸分泌量一、胃酸分泌量检测原理高峰胃酸分泌量（peak acid output，PAO）取MAO测定中最高分泌量之和乘以2 的胃酸分泌量，即为PAO（mmol/h）参考区间生理状态下BAO （3.91.98）mmol/hMAO （323）mmol/h，女性稍低PAO （20.68.37）mmol/hBAO/MAO 0.2 胃酸分泌量二、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原、项目检测依据人胃蛋白酶原可根据生化和免疫活性特征分为两种不同的胃蛋白酶原亚群：PG是检测胃泌酸腺细胞功能的指标，PG与胃底黏膜病变的相关性较大临床意义早期胃癌的筛查指标及进行胃癌的预防干预计划二、胃蛋白酶原、胃

11、蛋白酶原、临床意义幽门螺杆菌根除治疗效果的评价指标消化性溃疡复发的指标胃癌切除术后复发的判定指标应用评价与胃镜检查比较，PG检测是一种经济、快捷的胃癌高危人群大规模筛查方法二、胃蛋白酶原、（二）检测方法样本的收集与贮存受检者空腹68小时 后抽取血液3mL，3000转/分钟的高速离心5 分钟，28冰箱保存待测放射免疫测定法（RIA）酶免疫测定法（ELISA）时间分辨荧光免疫分析法（TR-FIA）乳胶增强免疫比浊法二、胃蛋白酶原、（二）检测方法参考区间不同测定方法以及不同地域的参考区间存在一定差异放射免疫测定法血清PG70g/L 且PGR（PG/PG）3酶免疫测定法（ELISA）参考范围PG 70

12、g/L18g/L，PG 1.7028g/LPG/PG5.264二、胃蛋白酶原、（二）检测方法时间分辨荧光免疫分析法（TR-FIA）血清PG60g/或240g/L且（PG/PG）6考虑胃肠癌，PG240g/L为胃溃疡临界值乳胶增强免疫比浊法PG70 ng/mL 和PGR4 为胃癌筛查临界值三、促胃液素（一）检验项目项目检测依据胃泌素（gastrin，GAS）由胃窦和十二指肠黏膜G细胞分泌的多肽类激素临床意义高胃酸性高胃泌素血症为胃泌素瘤（卓-艾综合征）的诊断指标低胃酸性或无酸性高胃泌素血症见于胃溃疡、A 型萎缩性胃炎、迷走神经切除术后和甲状腺功能亢进等（一）检验项目临床意义低胃泌素血症见于B型萎

13、缩性胃炎、胃食管反流等胃泌素反应性增强见于贲门失弛缓症、十二指肠溃疡病；胃泌素反应性减弱见于皮硬化症胃癌时，胃泌素的变化与病变部位有关，胃体癌时血清胃泌素明显升高，而胃窦癌时，胃泌素分泌减少三、促胃液素（二）检测方法样本的收集与处理胃泌素的释放受迷走神经的兴奋影响，亦受食物刺激、胃幽门窦扩张、体液因素等因素影响。同时胃肠内容物的PH值对胃泌素的释放有很大影响。因此检查前尽量避免食用食物，采集清晨安静状态下空腹静脉血三、促胃液素（二）检测方法检测原理血清胃泌素常用放射免疫测定法检测。样品（标准、血样等）中的胃泌素和125I-胃泌素与限量胃泌素抗血清进行竞争性免疫反应，待反应达平衡后，利用免疫分离

14、剂分离出抗原抗体结合物，并测定结合物中的放射性，对照胃泌素标准浓度可得竞争抑制曲线，便可查知样品中胃泌素的含量三、促胃液素（二）检测方法方法学评价放射免疫测定敏感度比较理想，目前也有应用生长抑素受体闪烁成像技术定位诊断胃泌素瘤，但对于直径小于1cm肿瘤敏感度较低参考区间血清胃泌素15100pg/ml三、促胃液素四、小肠消化与吸收试验（一）131I 标记脂肪消化吸收试验项目检测依据肠管内甘油三酯受胰液、胆汁的分解作用后被吸收。肠管以外的消化系疾症，如胰腺功能减退等，使其吸收也受影响临床意义全血中131I-甘油三酯值在5%以下，粪便排泄率在4%以上时，可考虑为脂肪消化吸收障碍，见于：慢性胰腺炎、胰

15、癌、口炎性腹泻、甲状腺功能亢进性小肠炎症、肠切除和胃切除等四、小肠消化与吸收试验（一）131I 标记脂肪消化吸收试验检测原理试验前口服复方碘溶液（Lugol溶液）以封闭甲状腺吸收131I功能。口服131I甘油三酯及花生油和水各0.5ml/kg后，留72小时内的粪便，并计算由粪便排出的放射量占摄入放射量的百分比方法学评价本试验不如粪脂肪定量试验可靠，因可能有15%的假阴性和10%20%的假阳性四、小肠消化与吸收试验（一）131I 标记脂肪消化吸收试验参考区间正常人72小时131I-油酸三酯排出率1.2g，木糖排泄率30%，为试验阴性。如排出量为0.9g1.2g属可疑阳性，排出量 0.9g为试验阳

16、性间苯三酚法成人口服5g 右旋木糖后1小时后，血清正常值的下限定为0.3mg/L；儿童口服右旋木糖剂量为0.1g/kg体重（二）右旋木糖吸收试验四、小肠消化与吸收试验（三）乳糖耐量试验及乳糖酶加乳糖试验项目检测依据正常人小肠黏膜内有多种双糖酶，如乳糖酶能将乳糖分解为半乳糖及葡萄糖；某些原因使双糖酶缺乏，从而双糖的消化吸收发生障碍导致腹泻临床意义血糖浓度升高0.56mmol/L以上，表明乳糖酶缺乏四、小肠消化与吸收试验（三）乳糖耐量试验及乳糖酶加乳糖试验应用评价乳糖耐量试验主要用于评价乳糖不耐受性。饮食中摄入的乳糖在小肠乳糖酶的作用下分解为葡萄糖和半乳糖，乳糖酶活性下降会造成乳糖的不耐受四、小肠

17、消化与吸收试验（三）乳糖耐量试验及乳糖酶加乳糖试验检测原理取乳糖20g，配成10%(W/V)溶液，再加入3g乳糖酶，于清晨空腹时服下一半，服前及服后30、60、120分钟分别取血，测定血糖，共4次参考区间血糖上升幅度0.56mmol/L。四、小肠消化与吸收试验（四）-胡萝卜素项目检测依据胡萝卜明显低下，可认为存在脂肪吸收不良临床意义血清-胡萝卜素切值0.47mg/L 诊断的特异性为93%。当判定标准切值7g/d）的间接指标四、小肠消化与吸收试验（五）肠1-抗胰蛋白酶清除率项目检测依据1-抗胰蛋白酶（1-AT）在肝脏合成，肠1-抗胰蛋白酶清除率可以代表肠蛋白的丢失临床意义蛋白丢失性肠病见于黏膜溃

18、疡、淋巴引流障碍、小肠和大肠的炎症反应、寄生虫细菌或病毒性肠病、肠黏膜缺血等四、小肠消化与吸收试验（五）肠1-抗胰蛋白酶清除率样本的收集与贮存患者试验前不可进行吸收试验或内镜检查的肠道准备，最近未做钡餐造影检查。收集至少完整72小时的粪便，称重，测定血清和大便中浓度，计算清除率参考区间单向免疫扩散法 10%口服剂量五、淀粉酶项目检测依据血清中的淀粉酶（amylase，Amy）主要有两种同工酶，即同工酶P（来源于胰腺）和同工酶S（来源于唾液腺和其他组织）临床意义急性胰腺炎、流行性腮腺炎，血和尿中淀粉酶显著升高胰腺癌、胰腺外伤、胆石症、胆囊炎、总胆管阻塞、急性阑尾炎、肠梗阻和溃疡病穿孔、腹部手术、

19、休克、外伤、使用麻醉剂和注射吗啡后，淀粉酶均可升高，但常低于500U淀粉酶五、淀粉酶临床意义约1%2%的人群中可出现巨淀粉酶血症，血中淀粉酶和免疫球蛋白（IgG或IgA）形成大分子免疫复合物，临床表现为血中淀粉酶持续升高，尿中淀粉酶正常或下降当肾功能严重障碍时，血清淀粉酶可增高，而尿淀粉酶降低正常人血清中的淀粉酶主要由肝脏产生，故血清及尿中的淀粉酶同时减少见于肝病淀粉酶五、淀粉酶应用评价淀粉酶是急性胰腺炎最常用的诊断指标，由于测定方法较多，有时同一患者结果出现较大差异，影响临床的诊断与治疗，也影响了同级别医院间的结果互认，因此质量控制为本实验关键所在淀粉酶五、淀粉酶方法学评价血、尿淀粉酶总活性

20、测定用于急性胰腺炎等疾病的诊断已有悠久的历史，但由于淀粉酶组织来源较广，故该指标在诊断中特异性稍差。目前认为测定P 型淀粉酶的活性及其占淀粉酶总活性的比例是诊断急性胰腺炎的可靠指标参考区间健康成年人（4NP-G7） 血清淀粉酶（37）220U/L尿液淀粉酶（37）1200U/L 淀粉酶六、脂肪酶项目检测依据脂肪酶能水解多种含长链脂肪酸的甘油酯临床意义血清脂肪酶增高常见于急性胰腺炎及胰腺癌，偶见于慢性胰腺炎。脂肪酶对急性胰腺炎的诊断更优于淀粉酶。总胆管结石、总胆管癌、胆管炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎、脂肪组织破坏（如骨折、软组织损伤、手术或乳腺癌）、肝炎、肝硬化时亦可见增高脂肪酶六、脂

21、肪酶临床意义测定十二指肠液中脂肪酶有助于诊断儿童囊性纤维化（cystic fibrosis），十二指肠液中脂肪酶水平过低提示此病的存在脂肪酶六、脂肪酶方法学评价1986年，Hoffmann等首先将游离脂肪酸的酶法测定原理用来测定脂肪酶，使脂肪酶的测定方法有了较大的改进，其准确性、重复性以及实用性得到了很大的提高。近年来，许多研究者报道脂肪酶测定对急性胰腺炎诊断的特异性和灵敏性已高于淀粉酶参考区间偶联法 154U/L色原底物法 1363U/L 脂肪酶七、尿胰蛋白酶原 项目检测依据在急性胰腺炎时尿中胰蛋白酶原浓度明显升高临床意义急性胰腺炎时尿胰蛋白酶原浓度明显升高。尿胰蛋白酶原可作为筛查急性胰腺炎

22、的可靠指标应用评价尿胰蛋白酶原-2检测敏感性和特异性均显著高于血、尿淀粉酶，临床急性胰腺炎筛选以尿胰蛋白酶原-2为优尿胰蛋白酶原 七、尿胰蛋白酶原 （二）检测方法方法学评价尿胰蛋白酶原辅助诊断急性胰腺炎较血、尿淀粉酶及血清脂肪酶简便、快速，并可降低急腹症患者急性胰腺炎的漏诊风险目前尿胰蛋白酶原的检测多为定性方法，虽不能得到具体的检测数值，但试纸条具有快速、简便的优点，能满足临床急诊的需要参考区间阴性（免疫层析法） 0.311.0g/L （免疫荧光法）尿胰蛋白酶原 八、胰腺外分泌功能评价试验试验名称方法优点缺点意义 直接试验 胰泌素试验注射（iv）胰泌素后，测胰分泌量及HCO3-浓度能对胰外分泌

23、功进行敏感和特异性测定十二指肠插管和静脉给予激素，难普遍进行能对轻、中、重度胰外分泌功能紊乱进行测定胰泌素加胆囊收缩素注射（iv）两种激素，测胰液HCO3- .浓度及胰酶 间接试验（需插管）Lundh 餐试验试验餐后测十二指肠液中胰蛋白酶浓度无需静脉（iv）给予激素需十二指肠插管； 需消化道结构正常、小肠黏膜正常；难广泛推广直接试验不能做时用本法；可测 中、重度胰外分泌功能失常 必需氨基酸十二指肠混合必需氨基酸灌注后测胰酶分泌情况无需静脉给药临床尚未标准批胰腺外分泌功能评价试验八、胰腺外分泌功能评价试验试验名称方法优点缺点意义 间接试验（不插管）粪便脂肪试验经口摄入脂肪餐，然后测粪便中脂肪残量

24、能进行定量检测需对脂肪用餐和粪便脂肪进行测定 测定脂肪痢 NBT-PABA 随餐摄NBT-PABA，然后测定PABA 吸收量为胰外分泌功能严重失常提供了一种简单的检测方法不能检测轻、中度功能失常；小肠黏膜疾病时可致结果异常 测定重度胰外泌功能失常胰腺外分泌功能评价试验九、双标记Schilling试验项目检测依据根据维生素B12-IF和维生素B12-R的相对吸收率，测定尿内两者比值（R-维生素B12/IF-维生素B12），可推测受试者胰腺功能情况临床意义胰功能不全者因R-维生素B12吸收不良，以致58Co/57Co比值下降，胰外分泌功能减退者比值仅0.020.15 双标记Schilling试验九

25、、双标记Schilling试验应用评价本实验对碳酸盐分泌障碍的慢性胰腺炎有早期诊断价值,对B12治疗者无意义方法学评价本试验简便、迅速，对胰源性和小肠疾病引起的脂肪泻亦有鉴别价值。对于反应反映胰腺功能，特异性较高。敏感度与检测胰液中胰蛋白酶排量试验或粪脂肪吸收试验相似，如给予必需氨基酸刺激胰腺，可提高本试验的敏感性参考区间0.450.86双标记Schilling试验九、双标记Schilling试验应用评价本实验对碳酸盐分泌障碍的慢性胰腺炎有早期诊断价值,对B12治疗者无意义双标记Schilling试验九、双标记Schilling试验方法学评价本试验简便、迅速，对胰源性和小肠疾病引起的脂肪泻亦有

26、鉴别价值。对于反应反映胰腺功能，特异性较高。敏感度与检测胰液中胰蛋白酶排量试验或粪脂肪吸收试验相似，如给予必需氨基酸刺激胰腺，可提高本试验的敏感性参考区间0.450.86双标记Schilling试验第三节 临床生物化学检验项目在消化系统疾病诊治中的应用第三节 在消化系统疾病诊治中的应用一、在胃溃疡中的诊治作用实验室标志物检查胃酸测定BAO5mmol/h 考虑可能为十二指肠溃疡， BAO7.5mmol/h建议手术治疗。BAO20mmol/h，MAO60mmol/h，或BAO/MAO0.6者怀疑为胃泌素瘤，建议进一步行胃泌素测定血清胃泌素及血清钙测定第三节 在消化系统疾病诊治中的应用一、在胃溃疡中

27、的诊治作用实验室标志物检查大便隐血试验与胃溃疡合并出血的相关检查幽门螺杆菌检查二、在吸收不良综合征诊治中的应用实验室标志物检查血液检查 贫血常见，多为大细胞性贫血，也有正常细胞性贫血 血浆白蛋白减低，低钾、钠、钙、磷、镁、低胆固醇，碱性磷酸酶增高，凝血酶原时间延长。严重者血清、叶酸、胡萝卜素和维生素B12水平亦降低粪脂定量试验木糖吸收试验第三节 在消化系统疾病诊治中的应用二、在吸收不良综合征诊治中的应用维生素B12吸收试验呼气试验标记Schilling试验促胰液素试验粪便常规检查第三节 在消化系统疾病诊治中的应用三、在胰腺炎诊治中的作用（一）急性胰腺炎实验室标志物检查淀粉酶 急性胰腺炎发病81

28、2 小时血清淀粉酶可为参考值上限的510 倍，1224 h达参考值上限的20倍，25 天后下降至正常。如超过500U 即有诊断意义。尿淀粉酶在发病后1224 小时开始升高，达峰值时间较血清慢，当血清淀粉酶恢复正常后，尿淀粉酶可持续升高57 天，故在急性胰腺炎的后期测尿淀粉酶更有价值。当血清淀粉酶升高而P-同工酶不高时可除外急性胰腺炎的诊断第三节 在消化系统疾病诊治中的应用脂肪酶当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用在急性胰腺炎诊治中的作用在急性胰腺炎诊治中的作用其他项目包括白细胞、血糖、肝功能、血钙、血气分析及DIC等。暂时性血糖升高（ 10mmol/L）反映胰腺坏死，预示预后严重。暂时性低钙血症与临床严重程度平行。患者多有轻重不等的脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者脱水明显并出现代谢性酸中毒，伴血钾、血镁和血