心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策

1、心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策2021/4/261前 言心脏病人行心脏手术后情况可改善心脏病人行非心脏手术后情况可恶化麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大2021/4/262常见的心脏病种类先天性心脏病后天性心脏病其它2021/4/2632021/4/2642021/4/265先天性心脏病的分类 发绀型 非发绀型 法洛四联征 心房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 心室间隔缺损 法洛三联征 动脉导管未闭 完全型肺静脉畸形引流 主动脉缩窄 大动脉转位 心内膜垫缺损 三尖瓣闭锁 主动脉瓣狭窄2021/4/266常见心脏病种类 后天性心脏病缩窄性心包炎冠心病心脏瓣膜病心脏肿瘤动脉瘤2021/4/2

2、67常见心脏病种类 其它类心脏病心瓣膜替换术后PTCA术后CABG术后先心病手术治疗后2021/4/268手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术种类 不良事件率高风险手术 急诊大手术 5% 主动脉大血管 外周血管 长时间手术ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association

3、Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)2021/4/269手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术种类 不良事件率中度风险手术 颈动脉内膜剥离术 5% 胸、腹腔手术 矫形手术 前列腺手术 骨科手术ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for No

4、ncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Mond

5、ay, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:32:54 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/18202

6、2/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术种类 不良事件率低风险手术 内镜手术 0.5、重度肺高压（MPAP50mmHg）、Pa0260mmHg，流出道梗阻者。2021/4/2614增加围术期心脏并发症的危险因素分级高 危

7、不稳定冠脉综合症，急性（1周）或近期（1月心肌梗死，充血性心力衰竭病史，糖尿病（胰岛素依赖性），慢性肾功不全（血肌酐200mol/L)2021/4/2616增加围术期心脏并发症的危险因素分级低 危 高龄，高血压和脑卒中史，左束支传导阻滞，有CAD倾向者，非特异性的ST段改变2021/4/2617手术风险心脏病变的性质、程度、功能围术期的处理手术者的技术水平麻醉者经验术中监测条件术中所需药物2021/4/2618典型冠心病心绞痛 稳定型、变异型、不稳定型、无症状型分级与活动的关系： 级剧烈活动，劳累时出现症状 级一般活动后出现症状 级日常体力活动出现症状 级轻微活动或静止时即出现症状 2021/

8、4/2619对冠心病的认识ECG CAD中25%50%的ECG可正常 Q波、ST段改变、心律失常、传导异常2021/4/2620对冠心病的认识冠脉造影 冠脉造影了解病变的性质和程度。64排CT检查 可以到达同样结果。核素扫描2021/4/2621心瓣膜疾病主动脉瓣病变 病变性质 心胸比率、有无肺高压、心律失常、二尖瓣病变 有无房颤、肺淤血、心脏大小、病变性质2021/4/2622有问题者应延缓手术积极术前治疗心绞痛的病人要用阿司匹林，受体阻滞剂，硝酸类药物心肌梗死者用阿司匹林，受体阻滞剂心力衰竭病人（EF0.5，输液（10ml/kg），使其降至0.350.4反复脑缺氧者，应用受体阻滞剂，以解除

9、流出道痉挛肺高压者，每日间断吸02或吸入NO（1050ppm），静注PGE1或SNP或氨力农心力衰竭者应用正性肌力药和利尿药，心功改善后再手术2021/4/2625麻醉方法的选择 应根据不同病种 病人不同身体状况 不同手术方式 局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉2021/4/26262021/4/26272021/4/2628术中监测无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变） 无创性血压、SPO2、R、经食管超 声心动图2021/4/2629术中监测有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查2021/4/2630术前评估和药物准备按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急

10、救药.2021/4/2631维持正常体温由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失使用加温设备，维持体温36以上2021/4/2632合并CAD病人施行非心脏手术麻醉基本要求：维持循环状态稳定 保障心肌氧供和氧耗平衡处理： 常规大剂量术前药 入OR后持续吸氧 严格全方位监测 麻醉方法灵活选择 NTG常规应用 -受体阻滞剂按需提供2021/4/2633CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗处理：入OR后持续吸氧；严格全方位监测；应用NTG治疗；必要时-受体阻滞剂治疗2021/4/2634-受体阻滞剂的生理作用抗心肌缺血抗高血压作用抗心律失常治疗心室流出道梗阻、门脉高压心衰 AC

11、C/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy2021/4/2635艾司洛尔作用特点高选择性1受体阻滞显效迅速，超短效弥补了长时效非选择性1受体阻滞不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Fo

12、cused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy2021/4/2636艾司洛尔作用特点作用温和阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10易控制通过调整维持量的大小控制其作用的强弱安全性高一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失无蓄积滴注24h，88%经肾排出，原形80次/分避免体循环血管阻力过高避免用对心肌抑制的药物2021/4/2648先天性心脏病病人的麻醉处理对无肺动脉高压或心衰的病人处理上无特殊对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化2021/4/2649合并肺动脉高压病人的处理原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压

13、镇痛和镇静，降低肺血管反应吸纯氧和机械通气静脉用药 PGE1、 NTG吸入NO 2021/4/2650心力衰竭病人的处理重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精确 调整出入量，尽可能维持平衡。处理：控制液体入量和速度 利尿药和血管扩张药 正性肌力药米力农较理想 应用洋地黄西地兰2021/4/2651术后处理 术后疼痛治疗减轻病人痛苦降低机体应激反应避免出现不良事件2021/4/2652术后处理术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增加氧供术后继续应用抗心肌缺血的药物2021/4/2653术中异常情况的处理 心动过缓，心率100次/分加深麻醉、止痛艾斯洛尔0.51.0m

14、g/次 iv2021/4/2655室上性心动过速苯肾上腺素2030g/次 iv甲氧胺510mg/次 iv新斯的明0.51.0mg/次 iv胸外电除颤2021/4/2656高血压加深麻醉乌拉地尔12.525mg/次 iv硝酸甘油0.20.5mg/次 iv硝酸甘油0.55g/kg/min硝普钠0.52g/kg/min2021/4/2657低血压减浅麻醉多巴胺0.51.0mg/次 iv伴心率快时，苯肾2050g/次 iv 2021/4/2658ST段上抬或降低硝酸甘油25g/kg/min吸纯氧消除疼痛艾络0.5mg/kg/次 iv 2021/4/2659房性早搏有条件查电解质酌情调节电解质纠正酸血症

15、2021/4/2660室性早搏利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持续静注胺碘酮 负荷剂量：5mg/kg，在20分内滴完，24h内可重复23次 维持量：1020mg/kg/d，加入5%GS中iv2021/4/2661病例介绍病例1： 男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。 病人入院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行CPR。CPR坚持2小时，抢救未获成功。 尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。2021/

16、4/2662病例1教训：术前检查不够 术前准备不充分麻醉教训：估计不足 缺有创监测 缺乏药品对症治疗 2021/4/2663病例介绍病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后10天由于跌倒致右股骨颈骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送SICU治疗2天，术后2周出院。2021/4/2664病例2经验： 1、持续大量给氧（增加氧供） 2、无创加有创监测 3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供 4、术后疼痛治疗2021/4/2665病例介绍病例3

17、：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史40年，曾有心绞痛史。ECG：有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能显著减退。2021/4/2666病例3：2005.7.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从L23穿刺置管，向头，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血压由160mmHg（收）降至100mmHg，每次静注麻黄素15mg血压回升到原来水平。2021/4/2667病例3：术中治疗： 1、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、调节电

18、解质（补充钾、镁） 手术1h20min，术毕送SICU继续用以上药物治疗，并用止痛泵。3周后出院。2021/4/2668病例介绍病例4 患者男，45岁，体重53kg，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物1个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。2021/4/2669麻醉处理术前头晚口服地西泮10mg术前肌注吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg选用全麻气管插管2021/4/2670术中处理穿桡动脉监测血压穿右颈内静脉给药或补液硝普钠0.53g/kg/min2021/4/2671术后处理手术室中拔除气管导管继续严密监测血压3天硝普钠按血压调整用量

19、皮下镇痛达4天之久2021/4/2672Thank you for your attention !2021/4/26739、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:32:54 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月