补充医疗保险报销手续办理、流程及相关说明(共15页)

1、补充(bchng)医疗(ylio)保险(boxin)报销手续办理、流程及相关说明（一）报销手续办理为便于员工报销医疗费用，简化报销手续。员工需按规定提交证明单据每月月底前交至综合及人力资源部初审，每月10日前由综合与人力资源部报送保险公司（遇国家法定节假日自动顺延）。（二）报销流程1小额门急诊医疗保险报销流程综合与人力资源部初审费用单据个人垫付门诊医药费 划账至员工卡内 （工资卡）保险公司理赔60个工作日 2大额门急诊医疗费用赔付流程 综合与人力资源部初审费用单据个人垫付自付部分医药费疗费东城区医保中心分割 90个工作日 划账至员工卡内 （工资卡）保险公司理赔3住院赔付(pi f)流程综合与人

2、力资源部初审费用单据个人垫付自付部分医疗费 划账至员工卡内 （工资卡）保险公司理赔60个工作日 （三）相关(xinggun)说明每次门诊（或住院(zh yun)）费用报销时，以下项目有任何一项不符合要求，都可能导致单据退回而延误报销时间。（1）报销需提供单据门诊：医保指定医院开具的实时结算（有效期两年）诊疗费、医疗费用原始收据、处方、药品清单原件；门诊病历、检查报告、化验单、治疗单原件或复印件；住院：住院费用收据原件；住院费用结算清单原件；住院费用明细单原件；诊断证明或出院小结原件或复印件。（2）报销单据的具体规定、报销时所提供的病历复印件必须符合以下标准：病历上清晰注明病因、病情、检查、治疗

3、、用药及剂量。病历上的记录与收据上的收费的项目相符。病历的诊病日期需与收据的日期一致（特殊原因请用文字说明）。、收据上应有医院(yyun)收费章。、收据上的姓名(xngmng)无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。（3）报销(boxio)时限如报销单据齐全，经平安保险公司理赔部门审核无误后划入员工账户（4）报销比例小额门急诊补充医疗保险符合规定支付范围的实际发生的医疗费用限额社保报销比例保险公司报销比例 0 元起付线0% 90 %大额门急诊补充医疗保险符合规定支付范围的实际发生的医疗费用限额社保报销比例社保报销后余额保险公司赔付比例起付线41800元50%90%住院补充医疗保险补充住院医

4、疗保险责任符合规定支付范围的住院医疗费用报销限额社保报销比例社保报销后余额保险公司赔付比例小额住院补充医疗0元到起付线（第一次1300元、第二次以后650元）0% 90 %基本住院补充医疗130070000元按医院等级和费用段的不同而不同 90 %大额住院补充医疗70000170000元在职70%退休85% 90 %超大额住院补充医疗1700003200000%90%（5）非报销(boxio)项目补充(bchng)医疗保险（基本(jbn)医疗保险）不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗

5、设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。按照国家基本医疗保险诊疗项目范围，具体如下：(一)服务项目类。(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等；(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。(二)非疾病治疗项目类。(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等；(2)各种减肥、增胖、增高项目(3)各种健康体检；(4)各种预防、保健性的诊疗项目；(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。(三)诊疗设备及医用材料类。(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；(2)眼镜

6、、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。(四)治疗项目类。(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源；(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；(3)近视眼矫形术；(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。(五)其他。(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。附件： 1.国际业务事业部员工保险综合福利(fl)保障内容2.商业保险员工(yungng)须知附件(fjin)1国际业务事业部员工保险(boxin)

7、综合福利保障内容（含人身责任、员工(yungng)补充医疗责任）1、意外身故保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险公司按其保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。2、意外残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内残疾的，保险公司按残疾比例给付“意外残疾保险金”，对该被保险人保险责任终止。3、疾病身故保险责任被保险人因疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人保险责任终止。4、重大疾病保险责任在保险期间内，被保险人罹患本公司重大疾病条款中所包含的三十种重大疾病的，保险公司按保险金额给付保险金5、补充门

8、急诊责任（北京）1）、小额门急诊补充医疗责任在保险期间内，对于被保险人符合北京市基本医疗保险规定（以下简称规定）而发生的合理门诊治疗费用（符合北京市基本医疗保险用药报销目录、北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录、北京市基本医疗保险医疗设施目录及其它基本医疗保险管理办法，下同），累计支付01800元之间的部分，保险公司按照90%的比例给付“小额门急诊补充医疗保险金”。2）、大额门急诊补充医疗责任在保险期间内，对于被保险人符合规定而发生的合理门诊治疗费用，保险公司对北京市大额互助基金1800-41800元之间相对应的由被保险人个人自负的部分，保险公司按照90%的比例给付“大额门急诊补充医疗保险金”。

9、6、补充住院责任（北京）1）、小额住院补充医疗责任在保险期间(qjin)内，对于被保险人符合规定而发生的各项合理住院医疗费用在01300元之间的部分，保险公司(bo xin n s)按照90%的比例给付“小额住院补充(bchng)医疗保险金”。对于在一个保险年度内被保险人二次住院治疗的给付范围是0-650元之间的部分，给付比例同上。2）、统筹住院补充医疗责任在保险期间内，对于被保险人符合规定而发生的各项合理住院医疗费用，平安保险公司对北京市社会基本医疗保险统筹住院130070000元相对应的由被保险人个人自负的部分按照90%的比例给付“基本住院补充医疗保险金”。3）、大额住院补充医疗责任在保险

10、期间内，对于被保险人符合规定而发生的各项合理住院医疗费用中超过基本医疗保险统筹基金即70000170000元相对应的由被保险人个人自负的部分按照90%的比例给付“大额住院补充医疗保险金”。 每一被保险人累计给付金额不得超过10万元。4）、超大额住院补充医疗责任在保险期间内，对于被保险人符合规定而发生的各项合理住院医疗费用中超过大额医疗互助资金最高支付限额以上即170000320000元之间的费用保险公司按照90%的比例支付“超大额补充医疗保险金”。每一被保险人累计给付金额不得超过15万元。保险责任列表保险责任： （单位：人民币元）保障类型保险责任保额报销比例风险保障意外身故及残疾因意外事故导致

11、身故或残疾，按20万给付意外身故保险金。20万身故按保额90%赔付，残疾按比例最高100%给付疾病身故因疾病导致身故，按20万给付疾病身故保险金。20万100%重大疾病责任罹患30种重大疾病，按30万给付重大疾病保险金5万-10万100%门诊和住院（北京）同社保0元起付门诊90%，住院90%员工(yungng)子女医疗保险责任员工(yungng)子女因疾病、意外伤害事故在指定医院（区县级以上医院）进行门诊、急诊及住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险(y lio bo xin)管理部门规定的合理且必须的0-20000元的门急诊医疗费用，保险公司按照50的比例赔付，累计给付以保险金额为限。保险

12、责任列表保险责任保险金额给付比例保险费综合医疗（含门诊和住院）20000元50%比例报销660元/年独生子女医疗费报销流程申请人提交单据（月底前）综合与人力资源部初审报送保险公司（每月10日前）划款至员工卡内出具分割单（60个工作日，报销比例50%）单据要求：1、医保指定医院开具(ki j)的实时结算单据（有效期一年）；2、处方(chfng)/病历本；3、诊疗(zhnlio)过程发生的各项费用明细单.注：挂号费、常规检查等项目不在报销范围内。附表：30种重大疾病（一） 恶性肿瘤，但下列疾病不在保障范围内：1原位癌；2相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3相当于Ann Arbo

13、r分期方案I期程度的何杰金氏病；4皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。（二）急性心肌梗塞；（三）脑中风后遗症；（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（七）多个肢体缺失；（八）急性或亚急性重症肝炎；（九）良性脑肿瘤；脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；（十）慢性肝功能衰竭失代偿期，因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内；（十一）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（十二）深度昏迷，因酗

14、酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内；（十三）双耳失聪，在 0至3周岁保单周年日期间，被保险人双耳失聪不在保障范围内；（十四）双目失明；（十五）瘫痪；（十六）心脏瓣膜手术；（十七）严重阿尔茨海默病，神经官能症和精神疾病不在保障范围内；（十八）严重脑损伤；（十九）严重帕金森病，继发性帕金森综合征不在保障范围内；（二十）严重度烧伤；（二十一）严重原发性肺动脉高压；（二十二）严重运动神经元病；（二十三）语言能力丧失，精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内，在 0至3周岁保单周年日期间，被保险人语言能力丧失不在保障范围内；（二十四）重型再生障碍性贫血；（二十五）主动脉手术，动脉内血管成形术不

15、在保障范围内；（二十六）严重的多发性硬化；（二十七）严重的1型糖尿病；（二十八）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）；（二十九）系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害；（三十）严重的原发性心肌病，继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。、附件(fjin)2 商业保险员工(yungng)须知为更好地保障员工在患病(hun bn)时的经济利益, 公司为您在平安养老保险股份有限公司投保了商业补充医疗保险,为使您清楚地了解医疗索赔的流程及注意事项，请您详细阅读有关信息。问：我能在哪些医院看病？答：您需要在您蓝本或社保卡上选择的定点医院，19家开放性医院，中医院及专科医院，如果遇到意外或需

16、看急诊时，可在任一公立社保定点医院就诊（急诊留院观察期为7天），须符合急诊症状，收据上加盖就诊医院急诊章，复诊时须到指定医院就诊治疗。凡在医院开设的特需门诊部就诊的，均属于自费项目。问：19家开放医院是哪几家医院？首都医科大学附属(fsh)北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属(fsh)北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国(zhn u)中医科学院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属

17、北京天坛医院15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)16、北京市健宫医院17、北京市房山区良乡医院18、北京市大兴区人民医院19、北京市石景山医院问： 我到医院就诊时，每次对开药有药量的限制吗？答：请您每次门诊治疗时，急症(jzhng)一次性开药量应在3天以内，一般常见病一次性门诊开药量应在7天以内（慢性病除外）。慢性病及出国带药一次性开药量应在21天以内。问： 如果(rgu)因病情需要转院到非指定医院治疗该怎么办？答：若因指定医院(yyun)条件限制而需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司同意。 问： 如果我出差或在外地工作，这期间该注意哪些问题呢？答：出差、休

18、假的员工急诊时可在当地社会基本医疗保险部门定点的区县级以上公立医院就诊治疗，住院带药量超过10天的，需公司提供出差或休假证明；职工在异地发生的费用，按当地社会基本医疗保险规定赔偿，需公司提供短期调动证明；问： 哪些是急诊情况，急诊就医时需要注意哪些问题?答：若发生急诊时，您和您的家人可在任一公立社保定点医院就诊（急诊留院观察期为7天），须符合急诊症状，收据上加盖就诊医院急诊章，复诊时须到指定医院就诊治疗。如发生下列情形首次就医，将视为急诊：急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重(ynzhng)喘息、呼吸困难；急性胸痛(xin tn)、急性心力衰竭、严重心律失常；高血

19、压危象(wi xin)、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所导致的急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其它急性外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤；两个人月以内婴儿疾患；其它危机重症者均应给予急诊。高热成人38度，小儿38度以上。非以上情况在非定点医院就诊的，即使加盖急诊章，也属于不可报销的范围。问： 如果我就诊的医院没有我就诊的药品怎么办?答：您的情况属于外购药。一般情况下药品不能外购，应根据医生处方在医院的药房配购。西

20、药在紧急且必须的情况下需要医院提供相关的证明方可；中药在医院缺药的情况下，医院医务科盖外购章方可外购。否则您的购药费用只能由您个人自行承担问： 对索赔单据有什么(shn me)具体规定呢？答：索赔单据需要(xyo)符合以下规定：病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量，病历上的记录与收费收据上的项目相符；病历上的日期与收据上的日期一致（特殊原因徐文字说明），医生开具的正式处方；收据上应有医院收费章；收据应为机打收据，不可手填。收据上姓名无误，若有误，须由医院更正后加盖医院收费章。问： 医疗险索赔时都需要提供什么(shn me)单据？门诊员工需持社保卡就医医疗机构出具的医疗费用原始收据（发票需有盖财税章，医院章）、门急诊处方或病历，化验检查报告治疗费用明细清单；若申请金额合计超一万元，需提供身份证复印件（正反面）住院1、保险公司认可的医疗机构出具的“北京市住院费用专用收据”