病历自查表(共20页)

1、2014年 06月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号诊断时间点及行为点存在的问题监护室71083754气管切开术后、拔管困难1医患沟通记录单无谈话医师手签。 2输血同意书无告知医师签名。 3支气管镜知情同意书无术者签名。4胸腔闭式引流同意书无术者签名。5转入病程记录时间超过半小时监护室71113251肺部感染1病情评估表无主治医师签名。2病危通知书未写诊断且抢救相关项目未打勾。 3气管镜同意书未写床号。 4胸腔穿刺同意书未写优缺点，无谈话医师签名。 5会诊单未写请会诊科室名称。6住院志完成时间早于记录时间。7输血记录时间早于输血完成时间。8 6月29日病程记录中有错误。 9

2、6月30日危机值报告重复记录2次。张云辉710675532肺部感染1入院记录：现病史中主要症状描述与主诉有出入，在当地医院（2家）的住院诊断未记录。 2病情评估表有缺项（职业、民族、病情简介、联系人、电话） 3输血病程记录中输血前评估及指针未写。 4上级医师查房未写签改时间。5住院医师病程（廖凤）上级未签名。 5输血同意书患者未写签字时间。 6输血评估表、医嘱及病程记录不一致（输血浆量不一致） 7授权委托人名字为史明智（父女），但放弃治疗同意书签名为另一子女签名（史文颂）。无身份证复印件。张云辉711304026肺部阴影待查1权利与义务告知书患者家属签名未写与患者关系。 2气管镜同意书未写科别

3、及初步诊断，患者与家属未按手印。 3医患沟通记录单患者家属未写知情此项目。4病程中会诊科室应为风免科，写为内分泌科。 杨瑞安711034272COPD1首次病程记录中年龄记录错误。 2 6月11日病程记录中心肌损伤标记物结果升高重复记录2次。 3 6月16日病程中，血气分析结果误写为2型呼衰。杨瑞安711006471肺部阴影1入院记录中肺结核病史未记录于传染病史项目中。 2 6月11日病程中，胆碱酯酶写为梗阻酶。 3 6月13日病程中血小板数量书写错误。2014年 06月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号诊断时间点及行为点存在的问题朱坤7114102101双肺阴影性质待查1抗

4、痨知情同意书无本科医师签名。 2医患沟通记录单患者家属未签知情、同意项目。 3 6月29日病程中有错误。朱坤710690297肺部阴影1病情评估表有缺项。 2入院时间与三测单不一致。 3上级医师修改病程记录无时间点记录（时间）。 4自费药物知情同意书未按手印。 5阳性化验单无标记。 6授权委托人有身份证复印件但无签名。 7化验阳性结果无记录、分析。温慕东710897577发热待查1首次病程记录中写为“低流量氧疗缺氧”错误。 2入院记录未记录从事何种工作。 3入院记录11：44开始记录，11：50完成，时间间隔过短。 温慕东711132581COPD1入院记录：主诉与现病史不一致（患者有症状，但

5、主诉写为发现肺部阴影）。 2病程中有错字及多字。 3首次上级医师查房记录无签改时间。 4缺出院病程记录。 5气管镜检查未写有无替代方案。 6气管镜报告单名字与患者真实名字有错误。7部分阳性化验单无标记。马红雨711292552肺部阴影1病情评估表有缺项：联系人、电话、关系。 2上级医师修改病程无日期。 3书写医师无手签。 4气管镜知情同意书无住院号及替代方案。 5无授权人身份证。 6部分阳性化验单无标记。马红雨711417155咯血待查1入院记录中月经及生育史记录错误。 2风湿免疫科会诊病程中无记录。2014年 06月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号诊断时间点及行为点存在的

6、问题钟明美711363939胸腔积液待查1胸腔闭式引流同意书无告知医师签名，未填写手术目的及替代方案。 2病情潜在风险告知书患者家属签名未签到分钟。 3会诊单无申请会诊医师签名。 4入院记录中婚姻项目填写有误。钟明美711141738COPD1首次病程书写时间早于医嘱开著时间。 2既往史有尘肺病史，但未注明具体情况。 3首次病程中有错字。 4医患沟通记录单时间点有误（沟通时间记录时间早于书写时间）。2014年 7 月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号检查者时间点及行为点存在的问题王盛兰71204395钟明美开医嘱时间已超过1小时。首次既往史无外伤，手术描述。三测单血压记录与首

7、次疗程中记录不一致。无沟通医师手签字。无声明人身份证复印件。7-23会诊单（内分泌科）无申请医师手签名、王盛兰71200711钟明美医疗记录与护理记录内容不一致、三测单与入院时间及查看病人时间点不吻合、三测单R与首次记录不一致22和20 。入院查体无重要阴性体征描述。朱坤712143698钟明美入院时间和首次疗程时间不吻合。既往史有中指手术，但体查记录里无描述。大病历和病情评估无医师手签名。杨瑞安712193863钟明美入院时间和首次疗程时间不吻合。现病史中无当地医院诊断情况。大病历无记录医师，上级医师手签名。病情评估表，患者权力义务，医患沟通无手签名，查房记录 诊疗计划 首写血气分析粘贴错误

8、。温慕东712091974钟明美首次疗程完成时间无时分。大病历电子版无上级医师签收记录。上级医师查房记录无签改日期。711970460钟明美首次病程 诊断依据 查体为英文缩写pz。首次无上级医师签改。上级医师查房无上级医师签改时间。病情评估无副主任医师签名。2014年 7 月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号诊断时间点及行为点存在的问题马红雨711624052右肺阴影待查1入院记录中未写辅助检查结果。 2首次病程记录时间早于医嘱开著时间。 3 7月11日上级医师签名未写签名时间。 4授权委托书未写明授权人与受托人关系。张云辉711839631肺部阴影1入院记录家族史中无子女情

9、况记录。 2首次病程完成时间早于书写时间。温慕东7115743106肺部阴影1 临时医嘱中有漏手签。 2 7月11日有创操作记录单无记录医师手签。 3输血同意书患者家属未签是否同意出现意外时进行处置。 4病危通知单对是否进行相关抢救措施未签名。杨瑞安711927368肺部阴影待查1医患沟通记录单中潜在风险书写有误。 2 7月23日病程记录中记录皮肤科会诊时间早于皮肤科会诊时间。钟明美711679843胸腔积液原因待查1 7月9日病程记录签改时间错误。 2胸腔闭式引流术同意书，医师告知时间与患者家属签名时间为同一时间，且无术者签名。朱坤712070193右侧胸腔积液待查1 首次病程记录：15：3

10、0入院 15：51查看病人 15：51记录首次病程。 2入院记录：16：35开始记录，16：40完成记录。 3医患沟通记录单，沟通时间早于记录时间。 4 使用泼尼松未签激素使用同意书。2014年7 月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号诊断时间点及行为点存在的问题钟明美711938838弥漫性肺间质病变1 7月27日医患沟通记录单受托人签名与授权委托书中签名不为同一人。 2 患者7月27日医嘱开出甲强龙时间早于激素使用同意书患者家属签字时间，且签名者与授权委托书中签名不为同一人。2014年8 月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号检查者时间点及行为点存在的问题廖

11、凤712640929杨瑞安入院时间、三测单、病例不符。纤支镜：无替代方案、患者未签名及手印、家属无手印。抗凝治疗无医患沟通记录。病程记录超72小时。病程记录中有缺项，部分阳性化验未标记。8月18日血培养阳性细菌未标记。化验结果在病程记录中无反映（b超、肺功能、骨穿、纤支镜等）712683833杨瑞安上级医师未及时签字。三测单入院时间与大病历，病情评估不一致。痰培养阳性在病程中无分析。阳性化验单无标记。大病历及首次病程记录，既往3年病史描述不全面，诊断依据不充分。既往史有缺（手术史。主诉不能导致第一诊断。钟712856942谭潇琼1.肺结核病史未写在传染病史中。2. 病史体征：左下肺可闻少许湿罗

12、音写成干湿罗音左下肺可闻及少许。3.首次病程诊疗计划未写给病人吸氧，但医嘱中未吸氧马712836850谭潇琼！.已故死因未写。2.8月27日医患沟通书知情同意为机打，非病人家属签字杨712849367谭潇琼1. 气管镜同意书无本科医生签名。2. 子女几个未写。3.化验单未记录杨712697572谭潇琼1.诊断为COPD，#诊断疾病中仍有COPD。2.副主任查房生命征仍写入院体检生命征。3.病程ANCA阴性写成阳性，Pa co2/，Pa O2写成Pa O2 Pa co22014年8 月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号检查者时间点及行为点存在的问题钟712720438谭潇琼1.

13、肺炎和结核病史未记录在传染病史中。2.病程中气管镜检查写成肺管镜。3.大病历中只写“未闻及”，未写湿罗音还是干啰音RICU71204395杨瑞安现病史：用诊断代替症状，出现呼吸衰竭。专科情况：触诊：语音共振（应为语音震颤）。 叩诊：应为清音（写为清晰）。 颈部：气管却开未描述。脊柱四肢：四肢关节无进行（应为无红肿）。诊断：有呼吸衰竭、心房颤动，但病例中无反映。输血知情同意书：输血目的过于简单，不能反映输血真正目的首次病程记录：既往史未写手术外伤史，输血血型未写。体检：胸痛情况与大病例不相符。诊断依据不能反映所诊断疾病。7月31日医患沟通家属未签字。部分阳性体征未标记。未提供患者及委托人身份证复

14、印件。病程书写：上级医师在住院医师书写病程未及时签字RICU71217704杨瑞安首次病程记录：病史中未描述当地医院诊断情况，到我院门诊用药结果如何未描述，主诉不能导致第一诊断。上级医师查房意见中，辅助检查内容混入会诊意见。骨穿操作记录：操作时间错误（5月12日应为7月29日）。8月20日病*，病程记录中无反映。会诊单：申请医师未手签。上级医师未及时签字。温慕东712849076谭潇琼医患沟通记录无医师手签。大病历中吸烟史记录有误。医嘱时间点在首次病程之后。712746078家族史中死因未写。朱坤96首次病程时间点有误。医患沟通时间点有误。入院评估表无主治医生签名。入院记录有空项（几个子女未写）。2014年 月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号检查者时间点及行为点存在的问题2014年 月 呼吸科病历(bngl)自查表组别住院号病人姓名床号检查者时间点及行为点存在的问题2014年 月 呼吸科病历(bng