老年病人手术的麻(精)课件

1、老年病人手术的麻醉安阳市肿瘤医院麻醉王社军第1页，共42页。前言人的寿命基因是120岁.据2000年第五次人口普查.我国65岁的人口8811万人，占人6.96%.美国65岁，占人口17.5%；日本65岁，占人口23.2%；广州65岁，占人口总数的12.8%。我院60岁以上手术病人能占近30%。如何降低老年病人手术麻醉并发症和死亡率.是对我们围手术期管理工作中的一大挑战，麻醉工作是其中一个重要的环节。第2页，共42页。WHO的划分年龄界限标准规定 49-59岁为中年。60-74岁的为较老年。75-89岁为老年。90岁以上为长寿老年。目前大多数国家以65岁为老年人的年龄界限从麻醉角度看，对老年病人

2、评估时，除参照实际年龄外，更重要的是根据病史，体格检查评估机体各器官的代偿功能如何。“生理年龄”较之“实际年龄”更为重要。第3页，共42页。1.老年生理及病理特点心血管系统呼吸系统：神经系统肝、肾动能内分泌系统老年人身体组成成分的改变基础代谢率和体温调节 第4页，共42页。心血管系统 心输出量减少：静脉诱导时药物的起效时间变慢全身动脉硬化：外周血管阻力增加，约70%的老年人患有不同程度的冠心病。心脏代偿功能差：应激反应时年轻人左室射血分数可增加10%-25%，老年人则难以增加。心率顺应性降低，难以耐受过量的容量的负荷。血液成分的改变：纤维蛋白，纤维蛋白原的含量增加，高脂血症，凝血因子增加，血液

3、抗凝能力减弱，血液粘滞性增加，呈高凝状态。围手术期发生脑血管意外的可能性增加 。第5页，共42页。牡丹花 心脏一定要细心呵护 ，不涝不旱。监测尿量、中心静脉压。第6页，共42页。呼吸系统： 通气功能下降：肺容量减少，胸肺顺应性降低，肺活量减少，咳嗽无力，排痰困难。气体交换系数：交换面积均减少。动脉氧分压随年龄增长而降低。 老年人动脉氧分压公式=102-年龄0.33咽喉及气道反射功能减弱，易发生反流与误吸。残气量增加，围手术期易发生低氧血症。通气功能储备功能下降，加上疼痛，麻醉或肌松药残余作用；或因发热，寒战等增加通气需要量，可能诱发呼吸功能不全。第7页，共42页。神经系统 交感神经功能减弱，体

4、位改变时血流动力的调节能力差，易发生低血压。自主神经的兴奋性下降，保护性喉反射明显迟钝。对手术和麻醉应激反应能力下降，对麻醉药的敏感性升高。第8页，共42页。肝、肾动能 肝脏合成白蛋白能力降低，胆碱酯酶活性降低，肝血流量减少，经肝脏代谢的药物药效增强或作用时间延长。肾脏维持水、电解质、酸碱平衡的能力差，易发生高钾血症或水中毒。经肾脏排泄的药物消除减慢，作用时间延长肾脏动脉硬化、血流量减少，对容量不足和失血极为敏感而耐受差，易发生肾衰。保持50-100ml/h，或2ml/kg/h的尿量。第9页，共42页。内分泌系统 对糖的耐量降低，易并存糖尿病。肾素浓度或活性降低30%-50%。醛固酮浓度降低，

5、易发生高钾低钠，静脉补钾时必须高度警惕，对低钠症的反应迟钝。甲状腺功能减退发生率较多。甲状旁腺素升高20%-40%，而降钙素则降低，骨质疏松发生率多。肾上腺皮质功能低下，机体免疫和应激能力减弱，易发生低血压，心动过缓或心动无力 第10页，共42页。老年人身体组成成分的改变 骨骼肌萎缩，脂肪所占比例增加，脂溶性药物的分布容积增大。体内总水量减少，60岁以上男性体液仅占体重的52%，女性仅占42%。骨质增生、韧带钙化、脊柱畸形，关节僵直挛缩，椎管狭窄。椎管内麻醉困难。牙齿松动，脱落，口腔中失去支架，全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流和误吸。第11页，共42页。老年人身体组成成分的改变常合并椎基底动

6、脉供血不足，气管插管时头勿过分后仰。避免压迫颈动脉，防止斑块脱落。气管后壁变薄，气管插管时易造成损伤。软组织萎缩，关节僵直，术中应妥善垫好体位，如不当容易压迫神经造成术后神经麻醉。老年人皮肤对胶布，电极片较敏感。第12页，共42页。基础代谢率和体温调节 基础代谢率低，体温调节能力差。手术麻醉期间，肌肉松弛产热减少体腔暴露散热增加。注意保温，适当提高室温。输血、输液、冲洗液加热。对胸腹部大手术应监测体温第13页，共42页。老年人的药理特点 脂溶性药物分布容积增大，药物作用时间延长。血浆蛋白降低，药物与血浆蛋白结合减少，游离型药物浓度增加。肝脏的酶水平降低，肝血流量减少，药物代谢慢。肾脏的排泄功能

7、减退，药物作用时间延长。一般而言，对兴奋性药物的反应较差，而对抑制性药物相对敏感。第14页，共42页。老年人的药理特点老年人的身体情况差异很大，其药动学和药效学方面有很大差异。需特别注意每一位患者对麻醉剂的反应都不同。其答案和每一个人的基因结构一样复杂。术中监测非常重要，间接指标：血压、脉搏 直接指标: BIS等。第15页，共42页。2.老年病人的麻醉要点麻醉处理原则。麻醉前准备及评估麻醉前用药。麻醉方法的选择。麻醉与术中管理。第16页，共42页。麻醉处理原则 做好术前评估，评估重要脏器的功能状态做好术前准备，改善疾病造成的生理改变。在保证病人安全和满足手术需要的基础上，选择对生理功能扰乱最小

8、的麻醉方法。选择对呼吸循环影响小的麻醉药物。诱导期维持血流动力学稳定，避免缺氧。维持期维持呼吸循环功能稳定。苏醒期防止呼吸功能恢复不全引起一系列并发症。第17页，共42页。麻醉前准备及评估 老年人麻醉手术的风险因素老年人麻醉前病情评估和准备 第18页，共42页。老年人麻醉手术的风险因素 老年人风险增大的原因，主要在于年龄相关性疾病，其次才是增龄引起的功能减退.围手术期风险大的疾病：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、严重的心律失常、肥胖、肾功能不全、糖尿病和痴呆等。并存疾病越严重，数目越多，围手术期风险期越大。在Stephen的报道中，总病死率5.8% , 死亡者中85%有三种以上的并存疾病。 颅内，

9、胸内，上腹部手术比四肢，体表手术风险大。急症手术比择手术期手术风险大。第19页，共42页。老年人麻醉前病情评估和准备麻醉前病情评估的目的，全面了解病人的身体情况。包括将行手术治疗的疾病和其他并存疾病。各系统的功能状态，精神状态和营养状态。目前应用或还在起作用的药物等对围手术期可能产生的影响。充分治疗并存疾病，改善各系统功能，使病人的身体状况能在预定麻醉和手术时到能达到的最佳水平。减少麻醉和手术的并发症，缩小风险，提高成功率和安全性。第20页，共42页。心血管系统的评估和准备 充血性心力衰竭失代偿，严重心律失常，严重瓣膜疾病，除非是对生命构成威胁的急症手术，通常应取消或延期手术。冠心病，麻醉前用

10、药应消除疼痛和焦虑，必要时给予吸氧，硝酸甘油含化。降压药，抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停止。高血压病人，必要时行24小时监测，确保围手术期血压平稳。术前心率低于60次/分，了解窦房结功能，对心律失常的病人应进行动态心电图检查。要警惕频发室性期前收缩，多源性室性期前收缩及伴有血流动力学明显影响的其他心律失常。第21页，共42页。呼吸系统的评估准备 查找危险因素，如吸烟，肥胖，原有呼吸疾病等，常规进行胸片X照射。有下列情况者宜行肺功能和动脉血气测定：大量吸烟咳嗽或呼吸困难70岁以上有肺部疾病肥胖胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病。麻醉前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿功能，增加病人对

11、手术和麻醉的耐受。重点是控制呼吸道感染，戒烟和减少呼吸道分泌物，并进行适当呼吸锻炼。第22页，共42页。中枢神经系统的评估和准备 常伴有不同程度的脑血管疾病。要对肌力，语言能力、意识状态等进行评估，必要时做头颅CT。患有高血压、糖尿病或颈椎病病人，麻醉期间宜尽力使血压维持在平时的水平，力求减少波动。对认知能力，心理学评估要关注。第23页，共42页。全身的其他情况评估和准备 注意病人的营养状况。贫血者应予输血，使血红蛋白达到100克/L以上；血浆蛋白低者补给血浆或蛋白。老年人常因进食不足易致脱水和电解质紊乱，应根据脱水程度补充。低钾在临床上经常遇到，应特别注意并予纠正。 第24页，共42页。麻醉

12、前用药 麻醉前用药避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的剂量应减少。情况差或有其他疑虑者也可免用，进手术室后酌情使用。麻醉前使用阿托品、东莨菪碱类药物，易产生口干等不适，采取部分麻醉而保持清醒的病人，可以省却，必要时在麻醉过程中静脉给药。伴心动过缓的老年病人，全身麻醉前给予阿托品。东莨菪碱的中枢作用强于阿托品，易引起谵妄，宜慎用。第25页，共42页。麻醉方法的选择 麻醉选择决定于病人情况、手术方式，麻醉医师的经验及技术。既要考虑麻醉方案尽量简单以减轻麻醉本身对病的侵袭，更要考虑麻醉方案能否有效地抑制手术中强烈刺激引起的过度应激反应。镇痛不全及手术应激反应过剧常给老年病人带来意外。临床上可以有“小”

13、手术，却不应有“小”麻醉。局麻拔牙术对并存冠心病者可因镇痛不全或神经反射导致心肌梗塞。关键是要镇痛完善，安全第一。第26页，共42页。麻醉与术中管理 麻醉诱导术中维持期与管理要点通气量的管理 第27页，共42页。麻醉诱导 力求循环平稳，但难于做到 !诱导期低血压最易发生。一项研究发现: 9%病人麻醉诱导后 0-10分钟内发生低血压, ( MAP 降低40%, MAP 30% ，HB 100 g/L，否则输血。（8）维持尿量，酸碱电解质正常。 （9）体液容量调控 : 老年人多有低蛋白。 水、 钠代谢能力低，易发生水储留及液体转移。急性左心衰、 肺水肿、肺部感染、 伤口愈合延迟、 脑水肿，及精神并

14、发症。总之，不可输液过多。第31页，共42页。通气量的管理有研究显示: 机械通气过大气道的内压坛高机械性肺损伤导致炎症介质释放（包括: 细胞因子， 白细胞，中性粒细胞聚集） 导致肺损伤。单肺通气时 Vt 不能过高 (5-6ml/kg)，双肺通气 8ml/kg为佳。 (Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65加强血气监测，调整呼吸频率，保证有效通气。第32页，共42页。术后常见并发症循环系统并发症术后呼吸糸统并发症中枢神经系统疼痛 第33页，共42页。循环系统并发症 常见的有急性冠脉综合症、心肌梗塞严重心律失常、心力衰竭。是病人致死的原因。

15、有报道：术后24小时内病死率是麻醉中的2倍，术后27天内病死率是麻醉中的11倍。 第34页，共42页。术后呼吸系统并发症 美国1995年有研究调查显示， 84000 例非心脏手术， 17% 术后发生呼吸系统并发症，肺炎占3.6%， 呼衰3.2%另一项调查288例老年普外术后175 例发生肺不张。原因: 老人呼吸力学改变，疼痛， 麻醉药残留， 肌松药残留， 肺不张，体液转移至间质。第35页，共42页。中枢神经系统 脑血管意外 : 脑出血， 脑梗塞。 与高血压血液高凝有关。术后一过性反射亢进，兴奋和谵妄等神经功能异常的发生率约为2.5%，是年轻人的2倍。 术后谵妄是一组急性功能性脑综合症马长松等报

16、道，老年人术后谵妄发生率16.3，死亡人数占发病人数的4.0，国外报道在ICU有多达80的患者发现谵妄症状。第36页，共42页。中枢神经系统术后认知功能障碍（POCD）：近年来越来越来受到人们的重视。多见于65岁以上老年人，症状包括认知功能障碍；意识水平波动；精神活动改变和睡眠觉醒的打断具体表现为：记忆受损；注意力难以集中，易走神；行为性格改变，对时间、地点、甚至人物的辨别力下降，白天嗜睡，晚上兴奋。知觉障碍表现为视物显大症，视物显小症，视物变形症；各种形式的错觉和幻觉。机理不明，无有效治疗方法。大多数研究认为POCD是一过性的神经功能障碍，可自行恢复，但也有持续几天、几周、几年甚至终生。第37页，共42页。疼痛 传统观念认为老年人反应能力差、痛觉不敏感，且全身状况差，不宜给予镇痛治疗。实际上老年人术后疼痛，过度的应激反应，可能导致重要脏器的功能损害，轻者影响术后恢复，重者可危及生