股骨干骨折教学查房课件

1、股骨干骨折的教学查房第1页，共31页。查房目的股骨干的解剖股骨干骨折的病因股骨干骨折的临床病理分型股骨干骨折的诊断股骨干骨折的鉴别诊断股骨干骨折的治疗原则第2页，共31页。（一）查房前准备教学查房人员准备：查房时不使用手机；着装整齐、干净；相关准备工作第3页，共31页。病例的准备患者姓名:任晓琼;性别:女;年龄:47岁;汉族;主诉:“车祸致左大腿疼痛流血，活动受限2小时余。”现病史:崽者女儿诉:患者于2017-08-07晨，9:30左右所乘坐的摩托车与1辆大车相撞，当时即感左大腿疼痛，伤后立即联系120送入我院，我院急诊科完善相关辅助检查后示:左股骨中段骨折，以此诊断收入我科。伤程中，患者神志

2、清，精神差、无高热寒战，无胸闷气憋，无腹痛腹胀，无恶心呕吐等症状，无肢体麻木发凉。无大小便失禁。既往史:平素健康状况良好，否认高血压病，否认糖尿病，否认肝炎，否认结核，否认伤寒等病史。否认地方病，否认职业病史。预防接种史不详。否认药物、食物过敏史。否认输血、外伤、手术及中毒史个人史:出生在四川地，初中文化程度，农民，居住情况良，无疫区居住史，无毒物接触史，无烟酒不良嗜好婚育史:25岁结婚，育有2女，配偶体健家族史:父母已故(具体死因不详)，现有1个哥哥，1个弟弟均健康，否认家族遗传病史，否认传染病史。体格检查:体温:36.4脉搏:72次/分呼吸:21次/分血压:120/80mHg专科检查:左大

3、腿中段肿胀畸形，外侧可见一长约0.5cm的皮肤挫裂伤，创缘托病例不规则，深达骨质，活动性出血，污染严重，骨折处压痛(+)，可扪及骨擦感，左(L)髋、膝踝及五趾活动良好，皮肤感觉及血运良好。辅助检查:2017-8-10日塔城地区人民医院行X线片示:左股骨中段骨折实验室检查:三大常规，生化，输血九项，血凝，血气分析均未见明显异常;诊断:左股骨中段开放性骨折；第4页，共31页。（二）教学查房过程第一阶段：示教室宣布查房开始简单介绍查房目的及注意事项第5页，共31页。第二阶段：病例汇报现在去病房进行教学查房第6页，共31页。第三阶段：示教室讨论总结第7页，共31页。正常股骨的解剖结构 股骨头 股骨颈股

4、骨粗隆(大、小) 股骨干 股骨髁第8页，共31页。病因股骨干骨折多由强大的直接暴力和间接暴力所造成。直接暴力如汽车撞击、重物砸压、碾压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接暴力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。第9页，共31页。临床分型A.股骨干上1/3骨折 骨折近折端因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远折端则向后上、内移位。 B.股骨干中1/3骨折 骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。 C.股

5、骨干下1/3骨折 由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远折端多向后上倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近折端内收向前移位。第10页，共31页。各部位骨折图片及移位情况第11页，共31页。诊断 明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。对于意识清醒的患者，股骨干骨折的诊断常常是比较明显的。但是，对于因钝器或锐器致伤的所有患者应有条理的检查肢体。以确保对这些患者的诊断是及时而又准确的。影像学检查(如X线片、CT)有助于诊断的明确和骨折的分类。髋或膝关节正侧位X线摄片可确定骨折的部位、类型和移位情况。 X线片第12页，共31页。常见鉴别诊断：1.骨干周围肌肉软组织损伤主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤

6、等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2.骨粗隆间骨折本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于鉴别。在股骨干骨折中，疲劳性股骨干骨折容易误诊，误诊的原因可能和此类骨折较少见有关；其次是疲劳性股骨干骨折发生的部位恰好是骨肉瘤好发的部位， X线表现上有相似之处，故容易造成误诊第13页，共31页。临床表现 一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，远端肢体异常扭曲。合并多出伤或内脏伤及休克者较常见。 骨折部疼痛较剧烈、压痛、肿胀、畸形和骨摩擦音，肢体缩短功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿

7、，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线片可显示骨折部位、类型和移位方向。 特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。 第14页，共31页。治疗方法1.非手术治疗 皮牵引 儿童股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引，即双下肢向上悬吊，牵引重量应使臀部离开床面有患儿一拳大小的距离。 儿童垂直悬吊皮牵引第15页，共31页。治疗方法骨牵引 成人股骨干骨折闭合复位后，可采用Braun架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引，

8、一般需持续牵引810周。近几年也有手法复位、外固定器固定方法治疗。固定持续牵引1.非手术治疗第16页，共31页。治疗方法2.手术治疗 (1)手术指针1. 非手术失败2. 同一肢体或其他部位有多处骨折3.合并神经血管损伤4.老年人的骨折，不易长期卧床着5.陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合6.无污染或污染很轻的开放性骨折手术过程图示第17页，共31页。治疗方法(2)手术方法 带锁髓内钉：股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内钉固定。锁式髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质镶嵌，使髓内钉与整个股骨形成一个整体，因此具有很大的稳定性，并能限制骨折端旋转、移位。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。

9、闭合法较开放损伤较小，出血少，不破坏骨折端血液供给。有利于骨折愈合。 加压钢板：股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加压钢板加压钢板。术后可早期活动，但钢板易发生折断螺钉易松动。第18页，共31页。示意图第19页，共31页。早期并发症1.出血：成人股骨干骨折出血一般在300到2000ml，甚至出现失血性休克2.血管、神经损伤：如坐骨神经、股神经、股动脉、静脉等3.感染4.脂肪栓塞综合症5.骨筋膜室综合症第20页，共31页。晚期并发症二、晚期 1.坠积性肺炎 2.褥疮 3.下肢深静脉血栓形成 4.骨化性肌炎 5.创伤性关节炎 6.关节僵硬 7.急性骨萎缩 8.缺血性骨坏死 9.缺血性肌萎缩

10、10.骨发育障碍第21页，共31页。护理措施术前护理 1)根据入院评估、检查及特殊检查结果，疾病发展变化过程进行重点病情观察及护理措施的实施。 2)体位指导 指导患者正确卧位，抬高患肢以消肿，教会患者正确翻身，指导病人床上使用便器和功能锻炼. 3)预防尿潴留和便秘。 4)预防压疮 按摩受压皮肤，帮助训练患者做拾臀离床练习，保持牵引有效性。 第22页，共31页。护理措施 5) 饮食指导 1.注意饮食控制，多食蔬菜等易消化食物 2.糖尿病人注意饮食量及种类控制 3.高血压、心脏病病人予低盐低脂饮食 4.术前12小时禁食，6小时禁水 第23页，共31页。护理措施 6)术前指导下肢肌肉锻炼: 股四头肌

11、收缩训练： 踝关节背伸，大腿前侧肌肉绷紧10秒后放松，再绷紧，放松，以此循环。 关节活动： 指导其足趾及踝关节充分活动，足趾、踝关节背伸15度跖屈30度，反复循环第24页，共31页。护理措施术后护理1.麻醉术后护理 麻醉未清醒患者，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息，旁边备好心电监护。2.生命体征监护 严密监测脉搏、呼吸、体温、血压及血氧饱和度3.术后镇痛泵应用及疼痛护理。4.引流管护理 术后妥善固定好各种引流管，避免管道扭曲、折叠、脱落，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性质，做好记录。第25页，共31页。护理措施5.褥疮的预防 1）正确评估患者发生压疮的危险程度，积极采取措施 2）

12、耐心解释预防压疮的知识，让病人取得配合 3）避免局部长期受压，协助患者翻身，建立翻身卡，严格交接班 4）给病人创造舒适环境，保持床单位整洁、干燥第26页，共31页。术后功能锻炼在麻醉作用小的时候，即可开始踝关节、足趾的屈伸锻炼。随着刀口疼痛地减轻，可增加股四头肌的主动舒缩锻炼及抬臀动作，术后7-10天后，可在床上进行髋关节、踝关节的主动屈伸锻炼。一般30天后，骨折部位已有骨痂生长，并具有一定的抗弯能力，此时可下床扶拐行走，患肢可轻轻触地，但仍然不能负重，活动要以患肢不疲劳、无疼痛为限度。第27页，共31页。健康指导 1.向病人介绍疾病的相关知识。股骨干骨折常采用保守疗法，因大腿周围的肌肉丰富，

13、不适于石膏固定，因此多采用牵引方法，对于成年人需要做骨牵引，老人及小儿一般做皮牵引。 2. 3岁以内的小儿股骨干骨折必须行双腿悬吊牵引，一条腿骨折，健腿也要上牵引。 3. 强调维持正确牵引体位的重要性及保持有效牵引的方法。 4. 保持床铺清洁、干燥，尿、粪浸湿的床单告知医务人员，以便及时更换。 第28页，共31页。 健康指导 5. 告诫病人畸形愈合的危害，取得病人的合作，成人骨钉牵引时，要保持患肢外展中立位，自己不可随意减轻牵引重量。 6. 由于股骨干骨折后的愈合及重塑时间延长，需较长时间的扶拐锻炼，因此，应教会病人正确使用双拐。 7. 出院指导：出院后，但患肢不负重，3个月后参阅X线片愈合后可负重。2到3个月后行X线片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。第29页，共31页。治疗进展优势：随着关节镜技术的发展，股骨远端骨折的微创治疗开始受到关注。关节镜下置入逆行髓内钉比开放置钉更具优势。因为髓内钉入口在后交叉韧带的前方关节软骨的边缘，关节镜可以直视下监控，避免医源性的损伤，取得了好的图像证据。在关节镜引导下股骨导入髓内钉，可有效地监控和保护好韧带、髌骨软骨等组织，及时冲洗并吸出关节积血和髓腔的各种碎屑，以免术后引起膝关节炎症，还能发现和处理膝关节内的隐性损伤和其它疾病，为术后膝关节功能的恢复提供条件，术中可观察并复位关节面的骨折，有利于关节内骨折的术后功