胺碘酮应用指南解读郑州(新)课件

1、08胺碘酮指南修订解读郑州大学第一附属医院 黄振文第1页，共47页。第一部分 药理学作用第2页，共47页。一. 药代动力学(1) 0.2g AM含74.7mg碘, 脂溶性(2) 表观分布容积大(60/kg), 脂肪含量1030倍于血浆, 二库代谢, 个体差别甚大(3) 半衰期: 静注从血液消失快, 分布到组织 (不是真正T 1/2); 口服半衰期60d以上(4) 负荷量越大, 起效越快, 0.61.2g/d口服 负荷12周 第3页，共47页。(5) 生物利用度口服3050%、静脉70% 因此静脉负荷比口服负荷有效(6) 0.6g/d, 10d后摄取量与排量相等; 达 有效, 一般2周内需服10

2、g(7) 血浓度测定不能预示疗效,需经验用药, 以最小量维持: 0.2/d, 个别0.1g/d (8) 几乎不经肾排出, 由肝脏P450系统代谢, 肝功不全慎用第4页，共47页。 抗心律失常多种机制类: 钾通道阻滞, 延长动作电位时程类: 轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导类: 轻度钙通道阻滞类: 非竞争性抑制、受体二. 基本药理学特性第5页，共47页。1. 急性(静脉)电生理作用 (1) 抑制INa 作用于失活态, 降低Vmax, 呈频 率、电压依赖性, 减慢传导(2) 基本不影响QT间期 (3) 抑制慢反应细胞(抑制ICa-L), 早期后除极(4) 抑制K电流Iks、Ikr 、 IkI、I

3、K-Na 、IKACh， 不阻断Ito (不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺: 同时阻断Ik和Ito)第6页，共47页。 静脉胺碘酮(可达龙)静注第1h内无类作用(出现晚)静注后即刻, 仅有口服制剂其他作用 如:类钠通道阻滞,类肾上腺能阻滞, 类钙阻滞静注有负性肌力作用( 阻滞及类 )静注有血管舒张作用, 可降低血压第7页，共47页。 2. 慢性(口服)电生理作用 慢性口服: ICa-L 电压依赖L型钙通道1362 Ikr 快K通道 61 Iks 慢K通道 45 IkI 内向整流钾电流 44 Ito 短暂外向电流 影响极小 主要阻断K+通道,作用于2,3相, 突出表现 APD延长, QT延长是

4、其作用而不是毒性 第8页，共47页。口服胺碘酮(可达龙)普遍延长APD, 延长有效不应期(ERP) 提高ERP/APD比值2. 唯一延长APD,与心率无关: 不同其他 Ikr阻滞剂(心率快时作用弱, 心率慢时 作用强, 呈逆频率依赖性) 3. 对Vmax抑制很小, 不影响室内传导: 室 内阻滞仍可口服第9页，共47页。 4. 抑制L型钙通道, 减慢窦率和房-室传导, 但无负性肌力作用5. 阻滞:减少受体数量;抑制受体与腺苷酸 环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体 阻滞: 冠脉扩张, 心脏后负荷降低6. 抗心肌缺血: 减轻心肌复极不均一第10页，共47页。胺碘酮不诱发TdP原因(1) 拮抗交

5、感活性，阻滞、受体(2) 阻滞多种钾通道，虽QT延长， 但跨壁复极离散缩小(3) 阻滞INa、ICa-L, 抑制EAD/DAD, 不产生触发活性第11页，共47页。胺碘酮诱发TdP的附加因素(1) 低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大(2) 与其他类药(Ikr阻滞剂)或其他 延长QT药联用(3) 用前已有QT延长(4) 严重心动过缓(AF转复后)第12页，共47页。第二部分 临床应用第13页，共47页。一、口服使用胺碘酮(可达龙) 各种室性/室上性快速心律失常(广谱) 尤其适用于: 1. 各种器质性心脏病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常 3. 室内传导阻滞合并心律失常 4. 围手术期心律失

6、常 室上性成功率6080%, 室性4060%, 疗效强于或等于其他AAD第14页，共47页。各种心律失常：室性、室上性(广谱)各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、 束支阻滞 合理使用, 扭转室速非常少见 增强(房颤、室颤等)电复律效果第15页，共47页。口服剂量和用法 负荷量8-10g/10-14d，维持量0.2-0.4g/d 0.8g/d 7d(5.6g); 0.6g/d 7d(4.2g); 维持量0.2-0.4g/d 抗室性心律失常维持量抗AF维持量 ESC 2008也推荐: 起始负荷: 0.2g tid 7d; 0.2g bid 14d; 0.2g/d 维持,与我国推荐相似第16页，共47

7、页。 二、静脉使用胺碘酮(可达龙)危及生命VF和血流动力学不稳定VT无脉搏VT或室颤, 而电击无效血流动力学稳定的VT血流动力学稳定的宽QRS心动过速心肺复苏中替代利多卡因急性AF 48h内复律 急性AF, 心室率不能控制 足量静注,可在30min内见效第17页，共47页。胺碘酮指南推荐的急诊室应用 除颤后的室颤/室速 (b) 血流动力学稳定的室速、多形性室速、 未明确诊断的宽QRS心动过速 (b) 控制快速房颤、房扑、房速的室率 (b) 特别适于心功能不全病人第18页，共47页。 静脉用法静注: 5mg/kg,加入5%糖20ml静注, 3min静滴: 负荷量: 5mg/kg加5%糖250ml

8、于20min-2h 滴注, 24h可重复2-3次 维持量: 10-20mg/kg(600-800mg/24h)加 入250ml糖液维持数日 静脉: 每日最高剂量12002000mg第19页，共47页。静脉应用注意事项1. 剂量和用法根据心律失常类型及患者情况2. 必须静注负荷量, 必要时静滴维持。单纯小 剂量静滴, 很难短时间见效3. 负荷量2g/d, 低血压多见2. 静脉用药最好不超34d, 3. 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖)用大静脉, 最好中心静脉, 以防静脉炎(利多卡因AMI用利多卡因: VF,死亡率, 似增加停搏34项荟萃:14000例室律失常: 利多卡因死亡 率无降低 OR 1

9、.06 (0.89-1.26) p=0.5利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高第23页，共47页。2. 房颤的复律和维持 (1) 转复48h内AF 静脉150300mg静注, 20mg/kg 24h静滴 0.61.2/d一周, 0.40.6/d一周, 0.2/d维持 有效转复率2589% (2) 超过48h AF转复 华发林抗凝(前3后4), INR 2.03.0 0.60.8/d 7d, 0.40.6g/d 7d, 0.2/d 维持 不能转复者电复律/血流动力学不稳定电复律第24页，共47页。 超过48h AF转复ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF M

10、I后(不宜用sotalol、dofetilide、心律平) CHF和LVD(不宜用dofetilide、心律平) LVH/结构性心脏病(不宜用心律平) 耐AAD的AF第25页，共47页。(3) 窦性心律的维持 612个月内能维持窦律有效率5073%,优于其它AAD, 包括奎尼丁(不足50%) 副作用与维持量大小有关。主张较小剂量维持: 0.2隔日1次或0.2/d, 每周5天。如AF再发, 适当加量, 用新的维持量。偶有AF发生, 时间短、心室率不快, 不视为失败第26页，共47页。 (4) 慢性房颤控制心室率 慢性AF 活动少 活动量大 洋地黄 无心脏病 高血压/ HF/甲亢 COPD -Bs

11、 -Bs 异搏定 异搏定 洋地黄 洋地黄 (ESC 2008年会议)第27页，共47页。 慢性房颤控制心室率：胺碘酮 慢性AF, 基本不用胺碘酮 b C HF并快速AF,静注胺碘酮B (与地高辛等效) AMI并快速AF,静注胺碘酮C (地高辛aC) 心脏术后快速AF，静注胺碘酮B 胺碘酮静注150-300mg/10min减慢心率, 以后阻滞剂或地高辛控制心率第28页，共47页。(6) 预激综合征伴房颤处理: 胺碘酮静脉胺碘酮对预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期，会影响介入治疗长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不

12、宜行射频消融或其它措施无效时 第29页，共47页。预激综合征伴房颤处理 急诊复律: 电复律首选B 远期治疗: 推荐消融 A 心室率控制: 胺碘酮为无奈的选择 其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮a C AF经AP传导,血流动力学稳定,静注胺碘酮 b B第30页，共47页。3. 胺碘酮在AMI应用(1) VF/无脉搏VT, 电击无效, 静注300mg或 5mg/kg, 10min, 再电击 IIa B(2) 持续单形VT, 不伴心绞痛、肺水肿、低血压: 5mg/kg(10min), 隔1015min重复150mg/10min, 随后1mg/min 6h, 再0.5mg/min 18h, 总量2.2g/

13、24h I B(3) 持续AF/AFL伴血流动力学障碍或进行性缺血, 电复律不转复或复律后易复发, 静注/口服 I B第31页，共47页。AMI患者,在-B基础上低剂量胺碘酮口服,可降低总死亡率反复发作致命性心室失常, 与ICD合用不伴心律失常高危的AMI, 不作预防用第32页，共47页。4. 胺碘酮在心力衰竭应用1. 心衰伴室速/室上速 选胺碘酮 I A2. 心衰房颤/维持窦律 选胺碘酮 I C3. 心衰伴室性心律失常 推荐胺碘酮 IIa B4. 心衰伴危及生命的VT/VF, 植入ICD I A 不能植入ICD, 用胺碘酮(不影响死亡率)第33页，共47页。5. 胺碘酮在室性心律失常应用(1

14、) 室速易复发, 或VF未植入ICD者(2) 非持续性室速或频发室早, 限用于: 左心功能不全(EF0.35) 心肌梗死、多形性室早 单用-B不能控制者(3) 高危者胺碘酮与-B合用第34页，共47页。 电风暴: 反复VT, 需电复律 a C 由AMI引起/或多形性VT风暴: 静注-Bs 不控制加胺碘酮 不间断VT风暴,静注胺碘酮,不控制加-Bs 胺碘酮+-Bs是治疗电风暴最有效的方法 缺血相关的反复VT: 血管重建术极其重要6. 电风暴: 胺碘酮应用第35页，共47页。 7、SCD远期防治 SCD一级预防(最佳药物基础上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA- 级, 不能或不接受I

15、CD, 胺碘酮bC DCM(扩张型) LVEF30-35% NYHA -级, 不能/不接受ICD, 胺碘酮bC HCM伴1个/多个猝死高危因素(室壁厚 30mm/猝死家族史等), 胺碘酮bC CHF猝死高危(缺血/非缺血: LVEF90% 2 视神经病变/神经炎 1-2% 3 皮肤兰-灰着色 4-9% 4 日光过敏 25-75 5 甲减 6 6 甲亢 0.9-2 7 肺间质纤维化 1-17 8 外周神经病变 0.3 9 肝酶升高 15-3010肝炎/肝硬化 2倍上限): 11.5%, 显著异常(10倍上限): 1.1%相关危险因素: 男性更易肝损害静脉胺碘酮后的3.62.4 d 减量或停药, 保肝后数天可恢复第42页，共47页。二、不良反应(静脉)1 静脉炎2 心动过缓3 低血压第43页，共47页。三、药物相互作用地高辛 增加地高辛血浓度华发林 增加华发林作用 辛伐他汀 辛伐他汀20mg/d, 增加肌病万艾可 增加万艾可血浓度环胞素 增加环胞素血浓度AAD 叠加: 增加奎尼丁/丙吡胺/心律平/ 多非利特血浓度抗抑郁药 增加促心律失常危险第44页，共47页。胺碘酮总结1. 延长复极, 但不同于其他III类药, 即使QT 显著延长, 几乎不发生TdP