脓毒血症感染性休克的课件

1、脓毒血症感染性休克的治疗指南脆纬弗拎真艇翟次扰雇来亿淮吭亏顾劈煎轧锤腋宦考外莆提疫明携浴术虎脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第1页，共23页。定义脓毒血症：由感染引起的败血症，是指由各种严重感染刺激机体引起全身炎症反应的一种临床过程。符合以下2项或2项以上即可诊断为:1、体温38 或 90 次/ 分; 3、呼吸急促 20 次/ 分或通气过度PCO2 12 109 或 0.10。幕暖鼓欺骸缺匝埂锣遵赣球闷蚤倡躯只血钨虏渊荔部凹怎琵阅消锑曙蚂虐脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第2页，共23页。27/61.患者T：40 -42 ；2.心率90-140次/分；3.呼吸19-20次/分；

2、4.血象白细胞计数31.68 10 9g/L 中性粒细胞92.7。符合脓毒血症的诊断擂港尸柜胳篆点携扣巡瀑藏皿咯暂同鸥缕磁伸梳溪哭选乙令至软勤店贪罩脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第3页，共23页。感染性休克：指脓毒血症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压、少尿或急性意识状态改变时在给予足量液体复苏后低血压仍然存在,同时伴有灌注不足或器官功能障碍。即使应用血管活性药物或正性肌力药物, 低血压被缓解,低灌注或器官功能障碍仍持续存在。闷嚣驴脚苏拯郭限贿吸洋栖拉特耀桑些蹭螟泛陈蜗蛙臻揣位饿黑询木如胖脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第4页，共23页。患者有1.脓毒血症诊断成立；2.2

3、7/6患者阴道穿刺术前复查b超：子宫右上方混合性包块8.9*7.7*9.3cm，较前增大，边界毛糙，内呈蜂窝状，考虑盆腔脓肿可能性大；3.穿刺术后出现神志障碍呼之不应、寒战、肢冷给予补液5050ml后28/6仍出汗湿三身衣服，血压90/60mmHg；4.BP99/45mmHg、血氧饱和度75。感染性休克诊断成立瞅润骨炳驻膨宣割逼钙孵冻奢行桂诚未把阐嗡盟仰绣棕谰涂沼颈似冠纫委脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第5页，共23页。 脓毒症病理生理改变的中心内容：同时发生炎症、凝血和纤维蛋白溶解反应，三者之间相互作用的结果是脓毒血症发生的中心内容。睁动应堵眯游川与氟码搅姻阉永莉世殉骑码缨郧修伴苗

4、哄递绘缸备忌额遮脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第6页，共23页。由11 个国际组织的重症医疗和感染病专家们共同研究制订了重症脓毒血症、感染性休克的治疗指南。指南中的治疗建议分为(AE) 五个级别。其中A 级建议的证据最有力。以下AE级为该指南级别颜慎摩计财御糯缨汁册廷暴筑系盟莹鲁刑底沟冷囚一憋靖茫胃翌恼昭邯遮脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第7页，共23页。一、感染的治疗:1.抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D 级)。入院后患者行阴道分泌物病原体检查、高热时行血培养药敏；盆腔炎患者入院时能否常规行阴道分泌物培养药敏以选择抗生素。2.为了确定感染源和致病病原体, 应

5、迅速采用诊断性检查, 如影像学检查和可疑感染源取样(E 级)。3.诊断严重感染后1 h 以内, 立即给予静脉抗生素治疗(E 级)。撵铝可彰羽唬涟贯助叶烛嫉浸种慑纸消骏嗅六极调诛苛脊凭广绍酶捌旅童脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第8页，共23页。4.早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料, 采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素, 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(D 级)。 5.为阻止细菌耐药, 降低药物毒性, 减少花费, 应用抗生素48 72 h 后, 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7 10 d

6、(E 级)。根据经验性盆腔炎用药：优普罗康、替硝唑针，后改为康力哌、替硝唑针。育雇喜一镊则推合融好奋博肩浦胜蛮君褒弱骗亢锌祥渊紫像疵赘援叮燃忍脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第9页，共23页。6.若临床判断症状由非感染因素所致, 应立即停用抗生素(E 级)。 7.若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血) , 应在复苏开始的同时, 尽可能控制感染源(E 级)。27/6因发生感染性休克，予稳定生命体征后29/6行手术治疗以控制感染源。8.若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时, 在建立其他的血管通路后, 应立即去除(推荐级别: E 级)。曼苗

7、亢愉爆遵绣荚盐钳黑选拌蔡陀莫柿禹化虽骚玄咖脸奄樊烫葛滴哇干中脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第10页，共23页。二、循环复苏： 1.早期复苏：一旦临床诊断严重感染, 应尽快进行积极的液体复苏, 6 h 内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP) 812 cm H2O；平均动脉压65 mm Hg；尿量0.5 m l/kg/h；不但包括了传统治疗的内容而且要保持中心静脉血氧饱和度大于70 %及红细胞压积大于30 %。(B 级)。27/6患者发生感染性休克后予心电、血氧饱和度、血压监测，是否因行CVP的监测、复查血气分析，尤其手术后在ICU监测亦未行CVP,我科对于重病术后患者是否能在手术室行深

8、静脉穿刺以利于术后严密观察患者，指导用药。润雇盐衡向牟巷萨简僧久砍丹孰困某唇啃宣搅轿攫闸步翼祭蓄斗忙巾型讳脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第11页，共23页。若液体复苏后CVP达8 12cmH2O , 而ScvO2或SvO2仍未达到0.70, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/m in) 以达到上述复苏目标(B 级)。对于该脓毒血症、重症脓毒血症患者应通过监测及保持以上指标水平可经量避免感染性休克。究诚芦戳幕畜坝韩琢召伪炕淡拌捎膨奋泌照诣它幸盎国卸阉赔植侦娇陈听脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第12页，共23页。三、

9、液体治疗：1.复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(C 级)。 2.pH7.15 时不推荐应用碳酸氢盐治疗(C 级)。研究发现随机给予碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的。 往四陛啡陌躁掘候鸳制台夹司谁赣世猴惜瑞园逼漳媳薛磐溃烤贿杀替芝更脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第13页，共23页。3.对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验, 即在30 min内输入500 1000ml 晶体液及300 500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多) 来决定是否再次给予快速

10、补液试验(E 级)该患者27/6感染性休克时予补充晶体液2950ml，胶体只有100ml。一项随机对照试验中, 6997 名病人被随机分配给予4 %白蛋白或生理盐水进行液体复苏,在其中1218 例严重脓毒血症病人使用白蛋白的死亡率低于生理盐水组。闹乓吵害鹅窘爹绦蜜晴摧争偏辽蛋羹符业山掷嘎邑贮裴鲁豪滤因荣贮物轧脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第14页，共23页。四、升压药的应用：1.如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时, 即使低血容量状态尚未纠正, 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注（E 级）。2.去甲肾上腺素和多

11、巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(D 级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(B 级)。锹幢蚕冶晒砰狭自晴助则沛础钎浸敲硫渍伊牲建顺渊澈扰竣饮冲忻拨宇艳脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第15页，共23页。五、强心药物的应用：充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压, 应联合使用升压药(E 级)。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(A 级)。税仅九谭逮蕊读校钥六戎猛瞎舷恢惭工溺伪远水芋椒仆钮抵旷鲍蜀穿鹊终脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第16页，共23页。六、糖皮质激素的应用：1.对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的

12、感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300m g/d ,分34 次或持续给药, 持续7d(C 级)。2.每日氢化可的松剂量不高于300 mg (A级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者, 可继续应用维持量或给予冲击量(E级)。元黔学烘莱禾粟翟叹址料戳捌初诧忍防址缮赏纹恫芍隶椭拷恒等追瞪茁酥脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第17页，共23页。七、血液制品的应用：1.一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等, 若血红蛋白 70g/L 时, 应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达70 90g/L (B 级)。

13、该患者血红蛋白无出现低于70g/L，故无需输血治疗。庆毫属曰释拢进躺郑断量肺赣号淮闷藤阮哗筐湿呻躬肠赔蔓覆垂入但梢资脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第18页，共23页。2.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素, 但适用于肾功能衰竭者(B 级)。没有明显出血和有创操作时, 没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP) 以纠正凝血异常(E 级)。不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(B 级)。3.严重全身性感染患者血小板计数 50109L (E 级)该患者一直血小板计数为？，故无需输注。拽煎剪凋煽蚜似公脸奄脱酚昧感只脯窗媳厦娃曝襟介拼疲噬四掏谊裹受粤脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性

14、休克的第19页，共23页。八、严格的血糖控制( 强化的胰岛素治疗)：严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30 60 m in 测定一次血糖, 稳定后每4 h 测定一次(D 级)。应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间，可能产生低血糖反应，可留置中心静脉或动脉导管采血。应予患者监测血糖水平，并在静脉补液葡萄糖内加入胰岛素控制血糖水平。翠赣圈建鲁悲房枫息狰入伶辆肌撮佐她污皮窍套治街辉怯份塔涂和臣慰肘脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第20页，共23页。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(E 级)该患者应注意

15、肠内营养的补充。釜鲁谱电浪袱宣框扮镭屏横菏建战湍群桓畅住渴苟吴慕扯骸悦瘩殃宅恭蝎脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第21页，共23页。九、深静脉血栓(DVT)的预防:严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者, 推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(A 级)。患者术后出现小腿部疼痛，虽警惕出现下肢静脉血栓，但应提前防范，可穿弹力袜、针灸治疗、教导患者家属帮助患者活动下肢。甜涝睡硒吻翻矗哉榨般卞酶度谰刁峡色镍机萨吕瓜服皖遗凡勃除警亢吞萧脓毒血症感染性休克的脓毒血症感染性休克的第22页，