骨髓抑制课件

1、 骨髓抑制的临床防治第1页，共42页。内 容1.定义2.骨髓抑制发生病因3.临床表现4.骨髓抑制的分度5.化疗引起骨髓抑制的防治第2页，共42页。一、定义 骨髓抑制：是指各种原因使骨髓中的造血干细胞活性下降，导致以白细胞下降为主的外周血中血细胞减少，严重者可引起感染、贫血和出血。 第3页，共42页。二、常见病因：化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等）电离辐射其它（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病等）第4页，共42页。三、临床表现多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及出血第5页，共42页。 骨髓抑制的分度

2、 0 I II III IV血红蛋白（g/L） 110 109-95 94-80 79-65 65白细胞（109/L） 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒细胞（109/L） 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（109/L） 100 99-75 74-50 49-25 25 四、根据世界卫生组织WHO可将骨髓抑制分为0-度第6页，共42页。化疗导致骨髓抑制防治骨髓抑制最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢复。MMC、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需6周左

3、右第7页，共42页。骨髓抑制与患者骨髓储备密切相关，肝病、脾亢、既往放化疗后骨髓抑制患者高危。骨髓抑制可使患者因此出现感染、出血，生活质量下降，化疗剂量减少，无法耐受化疗，甚至死亡。第8页，共42页。粒细胞减少中性粒细胞（109/L）分度 0 I II III IV 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5第9页，共42页。粒细胞减少1）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度持续时间有关。1.ANC1.0*109/L，感染发生率呈比例升高。2.ANC0.5*109/L，包括78%的败血症和90%的播散性真菌感染。3.ANC0.1*109/L，持续3周几所有患者感染，持续6周

4、严重感染，死亡率达80%。第10页，共42页。粒细胞减少2）粒细胞减少性发热 中性粒细胞减少性发热（FN）：发热（38.3 1次，或38.0 1小时）中性粒细胞减少（0.5*109/L）其中有20-25%临床判定为感染，20-25%病原学判定为感染。第11页，共42页。粒细胞减少3）有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中肺炎：38%败血症：35%尿路感染：11%皮肤及软组织：6%其它：10%第12页，共42页。粒细胞减少4）处理措施：1.刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖分化，可增加粒系终末分化细胞的数目与功能。2.药物 G-CSF：粒细胞集落刺激因子：GM-CS

5、F：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子第13页，共42页。粒细胞减少1.集落刺激因子的预防性应用应用时机：化疗结束后24-48h内推荐剂量：G-CSF5ug/kg/d；GM-CSF250ug/m2/d 使用方式：皮下、静脉注射停药指征：外周血中性粒细胞数经过低谷后5.0*109/L。第14页，共42页。粒细胞减少2. 粒细胞减少治疗1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量2）刺激造血：G-CSF（5-7ug/kg/d）3）预防或治疗感染: 抗生素4）其它：保护性隔离、支持治疗第15页，共42页。粒细胞减少3.对因处理本程化疗药物调整I度粒细胞减少：可在监测血象条件下继续化疗。II度及以上粒细胞减少：暂停化

6、疗，待恢复至I度以下可酌情继续本程化疗。IV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：停止化疗。第16页，共42页。粒细胞减少4.后续化疗药物的调整III度及以下粒细胞减少：监测血象条件下继续原方案化疗。IV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：在后续疗程中预防性应用G-CSF，或减低化疗剂量，或更换化疗方案或停止化疗第17页，共42页。粒细胞减少5、对症处理G-CSF治疗：5ug/kg/d 皮下注射或静脉注射I-II度粒细胞减少：无感染高危因素者，可不予G-CSF治疗。III-IV度粒细胞减少：G-CSF治疗输血治疗：无法使用G-CSF的IV度减少者可输注白细胞。第18页，共42页。粒细胞减少抗感染应用对于

7、粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。 通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。 停药：如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。 第19页，共42页。粒细胞减少检查明确感染部位及病原体全面体检送检血、尿、粪、痰、导管引流物等胸部摄片、腹部B超等第20页，共42页。粒细胞减少抗感染1.最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、皮肤等2.过去主要是G-菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌常见3.现在G+菌更易成为最先感染的病菌，以表葡菌

8、、金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见4.粒细胞持续低下者还易出现病毒、真菌感染第21页，共42页。粒细胞减少抗感染经验性抗生素应用1.单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南2.双药：氨基苷类+抗假单孢菌-内酰胺类3.联合万古霉素： 用于G+性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它-内酰胺类药物过敏；喹诺酮类预防者。第22页，共42页。粒细胞减少预防感染1.保护性隔离：层流室紫外线消毒2.粘膜及皮肤护理：插管处换药高锰酸钾坐浴口腔护理第23页，共42页。血小板减少血小板（109/L）分度 0 I II III IV 100 99-75 74-50 49-25 2

9、5第24页，共42页。血小板减少血小板减少多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、GEMZAR、L-OHP等药物。容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续化疗，甚至死亡。第25页，共42页。血小板减少治疗1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量2）刺激造血：IL-11、TPO3）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会第26页，共42页。血小板减少预防出血1.输注血小板的适应症：PLT20*109/L或有出血时可考虑输注血小板 PLT10*109/L，伴发热或出血症状2.输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子第27页，共42页。血小板减少3.防

10、止出血发生，避免用力擤鼻、刷牙、剃须，4.尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期。5.避免使用具有抗凝作用的药物。6.预防性应用止血药。第28页，共42页。血小板减少对因处理本程化疗药物调整I度血小板减少：可在监测血象条件下继续化疗。II度及以上血小板减少：停止化疗。后续化疗药物的调整I-II度血小板减少：监测血象条件下继续原方案化疗。III-IV度血小板减少：在后续疗程中预防性刺激造血，减低化疗剂量或更换化疗方案或停止化疗第29页，共42页。血小板减少生物制剂应用IL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞的成熟分化。TPO（血小板生成素）：是刺激巨核细

11、胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用。第30页，共42页。血小板减少IL-11的应用预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗后24-48小时开始。治疗性应用：血小板减少时。剂量：IL-11 25-50g/kg sc qd。停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常时及时停药。第31页，共42页。血小板减少TPO的应用预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗结束后6-24小时开始。治疗性应用：III-IV度血小板减少。剂量：IL-11 300 U/kg sc qd。停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常，或血小板计数升高50

12、*109/L时及时停药。第32页，共42页。贫血血红蛋白 (g/L)分度 0 I II III IV 110 109-95 94-80 79-65 7g/L（Hct21%）提高携氧能力，改善生活质量，提高放疗疗效。第35页，共42页。促红细胞生成素起始剂量：150 IU/kg tiw sc，8周后若疗效欠佳，可增至200 IU/kg。Hct40%时应停用，或治疗后Hct2周内增加4%，应减量，减量以25%计算。第36页，共42页。中医中药防治中医对骨髓抑制的认识： 中医认为，化疗药物属热毒之邪，可耗气伤阴，损伤气血。另外由于损伤了脏腑功能，尤其脾胃、肝、肾等脏器的功能，使气血化生的先天、后天之源枯竭，表现出气血损伤、肝肾亏损、脾胃虚弱等证候。第37页，共42页。中医中药防治 治疗应以补气养血、滋补肝肾、健脾和胃为 原则，从气血、脾胃、肝肾等方面着手防治。第38页，共42页。中医中药防治1.中成药： 芪胶升白胶囊，复方皂矾丸，升白胶囊，地榆升白片，生血丸2.经验方： 健脾补肾汤，益血灵、扶正解毒冲剂、六味 地黄口服液等3.中药注射液：参芪注射液、康艾注射液等第39页，共42页。中医中药4.针灸防治： 1）足三里、脾俞(双)、大椎、三阴交能够缓解化 疗药物对骨髓造血细胞的损害 2）采用隔姜灸大椎、膈俞(双)、脾俞(双)、胃俞(双)