北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表

1、北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表以下内容为您的基本情况信息，将录入您健康档案，请认真填写您的姓名：填空题*您的性别：单选题*。男。女身份证号码填空题*户籍地址填空题*请输入户籍详细地址，具体到门牌号手机号码填空题*邮箱填空题*联系人填空题*请输入联系人姓名（最好填写父母或监护人信息）联系人电话填空题*请输入联系人电话学校单选题*。深圳信息职业技术学院。香港中文大学（深圳）。深圳技师学院。深圳北理莫斯科大学学号填空题*学院填空题*专业填空题*班级填空题*请输入您的出生日期：填空题*民族填空题*出生地填空题*生源地填空题*是否独生子女单选题*。是过敏史多选题*有无食物或药物过敏经历食物过敏（

2、若有，请填写过敏具体情况）药物过敏（若有，请填写过敏具体情况）无既往史多选题*既往的健康状况和过去曾经患过的疾病高血压咼血脂症糖尿病慢性肝病胃溃疡癌症心脏病脑卒中骨质疏松症肥胖症支气管哮喘严重外伤史精神疾病其它*无家族史（直系亲属患病情况）多选题*高血压咼血脂症糖尿病慢性肝病胃溃疡癌症心脏病脑卒中骨质疏松症肥胖症支气管哮喘精神疾病过敏性疾病其它*无血型单选题*o1.A型o2.B型o3.AB型o4.O型。5不清楚您的Rh血型是()？单选题*oI.Rh(+)o2.Rh(-)o3.不清楚您的出生单选题*o1.顺产o2.难产o3.剖腹产o4.早产o5不清楚睡眠习惯单选题*o1.早睡早起o2.晚睡晚起o

3、3.早睡晚起o4.晚睡早起o5不规律平均每天睡眠时间为()小时填空题*晚上入睡时间一般为单选题*o1.晚上9点以前o2晚上9点10点o3晚上10点11点。4晚上11点12点。5凌晨0点1点。6.凌晨1点以后平均每周运动（）次填空题*平均每次运动时间为（）小时填空题*饮食习惯多选题*喜甘甜喜辛辣喜酸喜咸喜清淡喜油腻喜炙烤喜冷、喜凉喜热无特殊是否有抽烟习惯单选题*o1.不抽烟.目前有抽烟。3以前有抽烟现在已戒烟是否有饮酒习惯单选题*o1.不喝酒o2.目前有喝酒习惯o3.以前有喝酒习惯，现已戒酒是否有喝茶习惯单选题*o1.不喝茶o2.目前有喝茶习惯o3以前有喝茶习惯，现在没有身高（）cm填空题*体重

4、（）kg填空题*注意：单位为kg（即公斤），如体重为100斤，则填写50kg腰围（）cm填空题若不清楚可跳过中医体质量表以下问题为了调查与您的体质有关的一些情况，请您逐项阅读每一个问题，并根据近一年的实际情况或感觉，选择最符合您的选项。如果某一个问题您没有把握回答，请尽可能选择最接近实际情况的答案。1、近一年，您精力充沛吗？单选题*o1没有（或不）。2很少o3有时o4经常o5总是2、近一年，您容易疲乏吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常5总是3、近一年，您容易气短（呼吸短促,接不上气）吗?单选题*1没有（或不）2很少3有时4经常5/总是4、近一年，您容易心慌吗?单选题*1没有（

5、或不）2很少3有时4经常5，总是5、近一年，您容易头晕或站起时晕眩吗?单选题*1没有（或不）2很少3有时4经常5，总是6、近一年，您喜欢安静、懒得说话吗?单选题*1没有（或不）2很少o5，总是o3有时o4经常o5总是7、近一年，您说话声音低弱无力吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是8、近一年，您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是9、近一年，您容易精神紧张、焦虑不安吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是10、近一年，您多愁善感、感情脆弱吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5总是1

6、1、近一年，您容易感到害怕或受到惊吓吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是12、近一年，您肋胁部或乳房胀痛吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是13、近一年，您感到胸闷或腹部胀满吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常14、近一年，您无缘无故叹气吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5总是15、近一年，您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是16、近一年，您感到手脚心发热吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是17、近一年，您手脚发凉吗?单选题*o

7、1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是18、近一年，您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗?单选题*o2很少o3有时o2很少o3有时o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5总是19、近一年，您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是20、近一年，您感觉身体、脸上发热吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是21、近一年，您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷或冷空调、电扇等）吗?单选题o1没有（或不）o4经常o5，总是22、近一年，您比别人容易患感冒吗?单选题*O1没有（或不）。2很少o3有时04经常o5总是23、近一年，您没

8、有感冒时也会打喷嚏吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时04经常o5，总是24、近一年，您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是25、近一年，您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常5总是26、近一年，您活动量稍大就容易出虚汗吗?单选题*1没有（或不）2很少3有时4经常5/总是27、近一年，您容易忘事（健忘）吗?单选题*1没有（或不）2很少3有时4经常5/总是28、近一年，您有额部油脂分泌多的现象吗?单选题*1没有（或不）2很少3有时4经常5/总是29、近一年，您口唇的颜色比一般

9、人红吗?单选题*1没有（或不）2很少33、近一年，您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗?单选题*33、近一年，您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗?单选题*o3有时o4经常o5总是30、近一年，您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是31、近一年，您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是32、近一年，您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是o1没有（或不）o

10、1没有（或不）o1没有（或不）o3有时o4经常o5，总是41、近一年，您易生痤疮或者疮疖吗?单选题*o3有时o4经常o5，总是41、近一年，您易生痤疮或者疮疖吗?单选题*o3有时o4经常o5，总是37、近一年，您身体上有哪里疼痛吗?单选题*o2很少o3有时o4经常o5总是34、近一年，您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是35、近一年，您皮肤或口唇干吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是36、近一年，您两颧部有细微红丝吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o2很少o3有时o4经常o5总是38、近一年，您面部两颧潮红或偏红

11、吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是39、近一年，您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是40、近一年，您面色晦暗,或容易出现褐斑吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o1没有（或不）o1没有（或不）o1没有（或不）o3有时o4经常o5，总是49、近一年，您嘴里有粘粘的感觉吗?单选题*o3有时o4经常o5，总是49、近一年，您嘴里有粘粘的感觉吗?单选题*o3有时o4经常o5，总是45、近一年，您口唇颜色偏暗吗?单选题*o2很少o3有时o4经常o5总是42、近一年，您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗?单选题*

12、o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是43、近一年，您容易有黑眼圈吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是44、近一年，您感到眼睛干涩吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o2很少o3有时o4经常o5总是46、近一年，您感到口干咽燥,总想喝水吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是47、近一年，您咽喉部有异物感且吐之不出、咽之不下吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是48、近一年，您感到口苦或嘴里有异味吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o1没有（或不）o1没有（或不）o1没有（或不）o3有时o4经常o5，总是57、

13、近一年，您容易便秘或大便干燥吗?单选题*o3有时o4经常o5，总是57、近一年，您容易便秘或大便干燥吗?单选题*o3有时o4经常o5，总是53、近一年，您能适应外界自然和社会环境的变化吗?单选题*o2很少o3有时o4经常o5总是50、近一年，您腹部肥满松软吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是51、近一年，您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是52、近一年，您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o2很少o3有时o4经常o5总是54、近一年，您容易失眠吗?单选题

14、*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是55、近一年，您受凉或吃（喝）凉的东西后,容易腹泻（拉肚子）吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是56、近一年，您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o1没有（或不）o1没有（或不）61、近一年，您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答）单选题*61、近一年，您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答）单选题*o2很少o3有时o4经常o5总是58、近一年，您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是59、近一年，您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗?单选题*o1没

15、有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是60、近一年，您带下色黄（白带颜色发黄）吗?（限女性回答）单选题*o1没有（或不）o2很少o3有时o4经常o5，总是3、以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些3、以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些O1没有（或不）。2很少o3有时04经常o5总是健康状况调查问卷SF-36下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量作一个最好的答案。1、总体来说，您的健康状况是单选题*o1.非常好o2.很好o3好o4般o5.差2、跟一年前

16、相比，您觉得您现在的健康状况是:单选题*ol比一年前好多了o2比一年前好一些o3和一年前差不多o4比一年前差一些o5比一年前差多了活动？如果有限制，程度如何？矩阵单选题*（1）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等OOO（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、做简单体操等OOO（3）手提日用品，如头菜、购物等OOO上几层楼梯OOO上层楼梯OOO1有很多限制2有一点限制3根本没限制弯腰、曲膝、下蹲OOO步行1600mOOO以上的路程步行800mOOO的路程步行100mOOO的路程(10)自己洗澡、OOO穿衣4、在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

17、矩阵单选题*本来想要做的事情只能完成一部分OO想要干的工作和活动的种类受到限制OO完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）OO5、在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？矩阵单选题*1有2没有(1)减少了工作OO或其他活动的时间本来想要做的事情只能完成一部分oo工作、学习或其它活动不如平时仔细oo6、在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？单选题*o1.根本没有影响。2很少有影响o3.有中度影响。4有较大影响。5有极大影响7、过去四个星期里，您有身体疼痛吗？单选题*ol.根本没有疼痛。2有很轻微疼痛o3.有轻微疼痛o4有严重疼痛。5有很严重疼痛8、过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作、学习和家务事吗？单选题*o1.根本没有影响。2有一点影响o3.有中度影响。4有较大影响。5有极大影响您的感觉9以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请选出最接近您的情况的那个答案。矩阵单选题*1所有的2大部分3比较多4-部分5.小部分6没有此时间时间时间时间时间感觉您觉得生活充实吗？OOOOOO(2)