早产儿营养支持课件

1、早产儿营养支持 目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR） 状况引起国内外学者高度重视 生长迟缓（体重 身长 头围） 神经系统发育障碍 远期不良预后 我国约100万早产儿/年 目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR） 状况引起国内外学者的高度重视EUGR是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。Clark RH, et al. Pediatrics 2003单红梅 等 中华儿科杂志 2007早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高 不同的出生体重营养管理 出生体重 1500克 不同的年龄阶段营养管理 分 期 时 间 目 标 转变期

2、 生后7天以内 维持营养和代谢平衡 稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率 生长期 至出院 15g/kgd 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长 时期 不同体重反映出生前宫内营养储备 不同年龄反映出生后生长代谢变化 营养策略随个体体重年龄不同而不同 早产儿肠内营养支持 早期肠内营养支持 后期肠内营养支持 早产儿肠外营养支持 肠内联合肠外营养支持早产儿肠内营养支持 机械性消化消化道动力 食物向前推进 食物与消化液充分混合 化学性消化消化液 食物分解成小分子 早产儿消化系统生理特点 胃肠道动力特点 吸吮、吞咽 食管运动 胃动力 小肠运动 结肠、肛门直肠运动 3234 吸吮、吞咽 吸吮、吞咽 1215

3、周开始出现 2628 周可有较协调吸吮动作 3234 周基本发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 食管运动 （32 周食管蠕动存在） 食管上端括约肌 食管体部 食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 胃运动 基本电节律 胃内因素 十二指肠因素 胃运动 33 周胃蠕动 逐渐发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386无收缩活动期无规律活动期规律收缩期 小肠运动 小肠运动 31 周小肠呈低幅无规律收缩 无向前推进活动 AACN Clinical issu

4、es 2004, 15(1): 8386 结肠运动 足月儿与成人相似 早产儿不清楚 直肠肛门运动 足月儿不清楚 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 早产儿消化系统生理特点 胃肠道消化吸收功能特点 碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386 碳水化合物消化吸收 多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月儿的30 （出生1216周后逐渐成熟） 双糖 乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受 （36周达到足月儿水平） 单糖 1720周即可吸收 脂肪消化吸收 脂酶 3234周65摄入脂肪消化

5、吸收 舌脂酶 胃脂酶 胰脂酶 胆盐 早产儿低 3236周为足月儿的1/31/2 胆盐中链甘油三酯胆盐长链甘油三酯 蛋白质消化吸收 胃 20周胃蛋白酶、胃酸分泌 早产儿 PH7 胃蛋白酶量少 小肠 蛋白酶、氨基肽酶活性可 胃肠道激素调节 胰腺外分泌功能 早产儿早期肠道内喂养 喂养目的 喂养时间 喂养途径 喂养内容 喂养方式 喂养监测 喂养影响因素 喂养常见问题 喂养目的 是促进消化功能成熟 不仅是给予营养物质J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2

6、681, September 2002 喂养时间 没有证据表明延迟喂养 会降低 NEC 发生率 有证据表明延迟喂养 肠粘膜发育障碍 早期肠道微量喂养 指生后4天以内开始喂养Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970 喂养时间 体重1500g 无临床异常情况 生后 12小时内肠道内喂养 极低出生体重儿 无临床异常情况 生后头 3天内肠道内喂养 23 周内达到完全肠内喂养 早产儿能量需求 120 kcal/kg/day （6080 kcal/kg/day ） 母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要 喂养内容Early Human D

7、evelopment 2010, doi:10.1016/s27s31Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31 喂养内容 母乳 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶 库奶 早产儿出院后配方奶 Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31 母乳 蛋白质含量高但利用低 钙磷含量不足 含有较多生长必须脂肪酸 免疫保护作用 室温下 4h 冰箱 24 48h 低温冰箱 -20 3月 母乳添加剂

8、以牛乳为原料 强化成分主要为蛋白质 矿物质及维生素 每 100ml 增加 14 大卡 粉剂或液体 先给半量 24h 能够耐受给全量 母乳添加剂指征 体重1500g 胎龄34w 母乳喂养达 100ml/kg /day 体重1500g 需密切关注高危儿 PN2w （钙，磷不足） 体重增长缓慢 喂养量受限 母乳喂养量不足可用液体奶 ( 强化 ) Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 喂养内容 母乳 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶 库奶 早产儿出院后配方奶 喂养内容 早产儿配方奶 热卡 蛋白质 乳糖 矿物质 维生素 补充维生素和矿物质 强化母乳或早产儿配方奶

9、 喂养量 100150ml/kg /day 补充维生素A、D、C 非强化母乳或婴儿配方奶 补充多种维生素 铁强化配方奶或铁强化HMF提供 需要量 2mg/kg /day Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 喂养量 0.51ml/kg /h 1224ml/kg /dCochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504 不同体重早产儿喂养量出生体重生后日龄1000g 10011500g喂养量（ ml/kgd）1500g123456789101112243648607284961201441561624324864801041

10、2815224406488112136152 喂养途径 经口喂养 1500g 32w 胃管喂养 10001500g 32w 幽门管喂养 1000g 严重胃排空延迟 严重胃食管返流 喂养相关低氧血症 反复呼吸暂停 Seminar Neonatology 2001 , 6(5):41724 喂养方法 间断喂养 （q6hq2h） 胃肠激素释放 胃潴留减少 喂养相关低氧血症 持续喂养 （微泵） 喂养相关低氧血症改善 喂养不耐受加重喂养方法 间断和持续喂养交替 刺激胃肠激素释放 喂养不耐受发生率低 达到完全胃肠喂养时间短 非营养性吸吮 刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌 J Perinatol 20

11、00, 20(1): 4653不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202喂养后监测 喂养不耐受监测 喂养后生长监测 喂养不耐受监测 每隔 24 小时监测胃内残留乳汁量 所需喂养量的2550继续喂养 监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数 肠穿孔征象 大便的次数和性质 胆汁返流或呕吐 严重呼吸暂停或心动过缓 严重心肺功能不全Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e46170

12、 喂养后生长监测 监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白碱性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？Seminar Neonatology 2001 , 6(5):41724皮质激素吗啡茶碱咖啡因胃动力药 喂养影响因素喂养不耐受 胃食管反流吸入性肺炎应激性溃疡坏死性小肠结肠炎感染 循环及外科问题等 喂养过程中常见问题早产儿肠外营养支持基础代谢生长发育活动排泄损失食物特殊动力生长追赶所需 早产儿营养需要 蛋白质占1015% 脂肪占3040% 碳水化合物占5060% 维生素 矿物质 水分 早产儿营养分配热卡 6080 kcal/kgd 基础代谢 50

13、60 kcal/kgd 体重增长 95120 kcal/kgd 氮 : 热 比 = 1 : 150250液量 6080ml/kgd (生后头3天) 不显性失水多达3050% 120150ml/kgd (生后1周后) 早产儿肠外营养葡萄糖 68 mg/kgmin 46 mg/kgmin起（极低出生体重儿） 浓度12.5% （中心静脉置管可达20%） 维持血糖在7.0mmol/L左右 监测血糖、尿糖、血气等 早产儿肠外营养氨基酸 含必需 半必需 条件必需 3.03.5 g/kgd 从 1.0 g/kgd 开始 每日递增 0.5 g/kg 浓度稀释到1.52% 补钾 35 mmol/每克氨基酸 监测

14、体重、身长、血PH、BUN 血浆蛋白和血氨等 早产儿肠道外营养氨基酸 蛋白质推荐量 1000g 4.04.5 g/kgday 10001800g 3.54.0 g/kgday 在出院前适当递减 2010年欧洲指南推荐 早产儿肠道外营养脂肪 20% Lipofundin（含MCT/LCT） 总量 16h/d 禁用或慎用 严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、 出血倾向、BPC、高疸血症等 早产儿肠道外营养电解质 钠 23 mmol/kg.d 出生23天后 钾 11.5 mmol/kg.d 出生57天后 氯 35 mmol/kg.d 钙 1.52.2 mmol/kg.d 维生素 水乐维他 Soluvi

15、t 维他利匹特 Vitalipid N微量元素 安达美 Addamel 1 ml/kg.d 早产儿肠道外营养全合一营养液 All in One 一次性无菌条件下完成配置减少 营养液污染机会 氨基酸与非蛋白热源同时输入可 提高氮的利用有利于蛋白质合成 减少并发症的发生及高血糖、肝 损害等 简化操作便于护理 早产儿肠道外营养给药途径 外周静脉 (PVC) 中心静脉 (CVC) 经周围置中心静脉（PICC）监测 体格生长 内环境监测 早产儿肠道外营养PN的常规监测监测项目 第一周 以后 临床体征 皮肤、囟门 1次/d 1次/d 生长参数 体重 1-3次/w 1-2次/w 头围 1次/W 1次/w 液体平衡 出入量 1次/d 1次/d 血常规检查 Hb+WBC+Bpc 2-3次/w 1-2次/w 血液生化检查 Na,K,Cl 2次/w 1次/w Ca,P,Mg 1次/w 1次/1-2w 肝功能