齐鲁医学带状疱疹后神经痛1

1、NeP疾病教育系列带状疱疹后神经痛12021/7/27 星期二目录带状疱疹及带状疱疹后神经痛乐瑞卡在带状疱疹后神经痛治疗中的应用22021/7/27 星期二带状疱疹定义及部位急性带状疱疹(Acute herpes zoster, AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹可出现伴随神经较剧烈疼痛民间称之为“串腰龙”胸部：50%以上头颅部：10-20%颈部：10-20%骶骨部：2-8%其它：1%发生部位侵犯神经Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-7332021/7/27 星期二急性带状疱

2、疹疼痛发生率高，严重影响患者生活质量急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以忍受急性期大多数患者疼痛会达到或超过10次/h，部分疼痛严重的患者可达5-10次/min日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍高崇荣等, 神经性疼痛诊疗学, 2006:339-34242021/7/27 星期二急性带状疱疹发病机理-感染病毒*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒进入人体颅神经和脊髓神经背根神经节病毒侵入皮肤感染水痘-带状疱疹病毒*侵犯神经节皮肤高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2

3、011 Jun 16;11:17352021/7/27 星期二急性带状疱疹发病机理-病毒潜伏高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340潜伏于神经节皮肤终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状62021/7/27 星期二引起复发感染，出现疱疹、疼痛沿感觉神经纤维至皮肤病毒激活复制，大量繁殖机体内环境发生变化(免疫力下降)神经节侵犯皮肤急性带状疱疹发病机理-病毒复活高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:17372021/7/27 星期二急性带状疱疹疼痛属于混合性疼痛高崇荣等，神经

4、性疼痛诊疗学，2006:339-340Johnson，et al. BMC Medicine.2010(8)37Anne Louise, et al. The Journal of Pain,2008(9)1:S10-S18急性带状疱疹可导致神经损伤，引起含神经病理性疼痛成份的混合性疼痛1病毒的复制和免疫反应，破坏神经组织2受侵害的神经节出现急性炎症、出血、坏死3大多数急性带状疱疹患者，在受神经节支配的皮肤区域出现中至重度疼痛2多达90%带状疱疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常为中至重度3混合性疼痛：含有神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛成分82021/7/27 星期二急性带状疱疹应联用NeP治疗药物

5、Guide to Pain Management in Low-Resource Settings高崇荣，神经性疼痛诊疗学.2006；344Robert W Johnson,et al. Expert Rev. Vaccines.2010(9):2126徐建国，医师报.2009(20)Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun,3(3):159-80MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004PRIYA SAMPATHKUMAR, e

6、t al. Mayo Clin Proc. 2009(84)3:274-2802009年发表于MAYO CLIN PROC的综述中明确指出：急性带状疱疹疼痛可用带状疱疹后神经痛治疗药物治疗72010年IASP指南推荐普瑞巴林 、加巴喷丁、阿米替林可作为急期带状疱疹神经病理性疼痛治疗首选急性带状疱疹即进行疼痛治疗可能会减少带状疱疹后神经痛(PHN)的发病率1药物治疗包括抗病毒药、辅助药物(小剂量激素和维生素类)和镇痛药物2急性带状疱疹存在神经病理性疼痛(NeP)，应联用神经病理性疼痛治疗药物1传统镇痛药仅对病情较轻的年轻患者有效，而对严重的老年患者疗效欠佳392021/7/27 星期二急性带状疱

7、疹可发展为PHNPhilip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73Johnson RW, McElhaney J. Int J Clin Pract. 2009 Sep;63(9):1386-91Bennett GJ, Watson CP. Pain Res Manag. 2009 Jul-Aug;14(4):275-82高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:348PHN是带状疱疹最常见的并发症1欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1PHN的发病率随年龄增长而增加，40% 50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN,

8、而70岁以上发病率高达75%2-3其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%102021/7/27 星期二急性带状疱疹病情控制情况影响PHN发病率影响因素产生后果年龄年龄越大，发生PHN的可能越大急性带状疱疹疼痛的强度疼痛越剧烈，发生PHN的可能越大皮损严重程度水泡越多，皮损范围越广，发生PHN可能越大先兆疼痛与急性期体温升高先兆疼痛越明显，体温超过38.5C，发生PHN可能越大皮损区感觉异常感觉减退越明显，发生PHN可能越大性别女性更易发生PHN体液及细胞免疫水平患者免疫力越低，发生PHN可能越大Philip A, Thakur R. J

9、Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:310112021/7/27 星期二带状疱疹后神经痛发病机制疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路1,2PHN是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛31.Stephen P. Hunt, et al. The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE. NATURE REVIEWS. 2001;83-912. 韩济生. 神经科学. 北京大学医学出版社. 6573. RHONDA G. K

10、OST, et al.Postherpetic Neuralgiapathogenesis, treatment,and prevention. The New England Journal of Medicine.1996;335(1)122021/7/27 星期二带状疱疹后神经痛的表现形式复杂多样带状疱疹后神经痛典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛190%以上的PHN患者会发生痛觉超敏21.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:3482.Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣

11、或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧132021/7/27 星期二PHN严重影响患者日常生活Oster G et al. J Pain. 2005(6)6: 356-363Gauthier A,et al. Epidemiol Infect. 2009(137)1:38-47Schmader KE.et al. Clin J Pain. 2002(18)6:350-354在美国，超过90%的人感染过水痘-带状疱疹病毒25-50%大于50岁的病人发展为带状疱疹后神经痛PHN严重影响患者的睡眠、降低食欲、使患者情绪低落、烦躁、焦虑、性欲降低大约有40%的患者的

12、日常生活存在中至重度干扰142021/7/27 星期二PHN的诊断方法急性带状疱疹临床治愈3个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛，患区范围内可见明显的色素沉着改变相应神经支配区域明确的带状疱疹病史，患区有明显的感觉和触觉异常自发性刀割样或电击样疼痛或持续性烧灼痛为主由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向根据病史较容易诊断PHN注意事项发病初期常先出现相应神经支配区域皮肤的疼痛而疱疹后发生某些特殊部位的带状疱疹，如：眼部带状疱疹，耳带状疱疹等注意导致患者免疫力低下的因素：劳累；免疫抑制药物包括激素等；肿瘤、感染等消耗性疾病；其他基础疾病如糖尿病等；高龄

13、；HIV等黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:315152021/7/27 星期二常见诊断量表-DN4疼痛问卷DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛两个疼痛相关问题(7项)两个皮肤敏感性测试(3项)有效性经过验证Bouhassira D, et al. Pain 2005(114)1-2:29-36162021/7/27 星期二是否1.Did the pain feel like pins and needles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burni

14、ng?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Did the pain feel numb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105. Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106. Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10 总分: 最低分=-1 最高分=5 分数越高，患神经病理性

15、疼痛可能性就越大评分6个问题Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛常见诊断量表- ID Pain患者自评量表172021/7/27 星期二带状疱疹后神经痛(PHN)的治疗药物治疗椎管内注药介入疼痛治疗技术光疗局部治疗综合治疗目的：镇痛减轻抑郁减少失眠 高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:349-351黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:315182021/7/27 星期二目录带状疱疹及带状疱疹后神经

16、痛乐瑞卡在带状疱疹后神经痛治疗中的应用192021/7/27 星期二PHN治疗指南推荐Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88欧洲神经病学会联盟指南普瑞巴林(乐瑞卡)带状疱疹后神经痛(PHN)乐瑞卡为指南推荐带状疱疹后神经痛一线用药202021/7/27 星期二乐瑞卡针对机制治疗带状疱疹后神经痛乐瑞卡可同时调控上行传导通路和下行抑制通路1-4David J. Dooley, et al. Ca2+ channel 2 ligands: novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmac

17、ological Sciences.2006;(28)2: 75-82 MARK STILLMAN, et al. Clinical approach to patients with neuropathic pain. Cleveland Clinic Journal Of Medicine.2006;73(8): 726-739Mitsuo Tanabe, et al. Pain Relief by Gabapentin and Pregabalin Via Supraspinal Mechanisms After Peripheral Nerve Injury. Journal of N

18、euroscience Research 86.2008;3258-3264Yuichi Takeuchi, et al. Pregabalin, S-(+)-3-isobutylgaba, activates the descending noradrenergic system to alleviate neuropathic pain in the mouse partial sciatic nerve ligation model. Neuropharmacology.2007; 53: 842-853乐瑞卡卡马西平TCAsSNRI类抗抑郁药212021/7/27 星期二乐瑞卡调控脊髓

19、背角的钙离子通道David J. Dooley, et al. Ca2+ channel 2 ligands: novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2: 75-82正常状态过度兴奋乐瑞卡进行调节神经元状态演示图乐瑞卡止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控钙离子通道调节过度兴奋神经元，减少神经递质释放神经元兴奋性增高222021/7/27 星期二每日剂量(mg/d)6001200180024003000360042004800血浆药物浓度(g/mL)乐瑞卡加巴喷丁乐瑞卡吸

20、收呈剂量依赖性Bockbrader HN, et al.Clin Pharmacokinet.2010(49)10:661-9024681012乐瑞卡的吸收和分布速率较加巴喷丁快，与剂量呈线性相关剂量增大时血药浓度呈线性增加，较易判断达到预期疗效的剂量232021/7/27 星期二乐瑞卡快速缓解带状疱疹后神经痛Dworkin RH, et al. Neurology. 2003(60):1274-1283 乐瑞卡服药第2天即可有效一项为期8周的多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入173例带状疱疹后神经痛(PHN)患者最小二乘均数：疼痛评分 乐瑞卡300/600mg/d(n=89)安慰剂组(n=

21、84)时间(d)*P0.01 VS 安慰剂组 242021/7/27 星期二乐瑞卡强效缓解带状疱疹后神经痛25%63%20%50%* P=0.001 VS 安慰剂组*平均疼痛评分改善程度50%平均疼痛评分改善程度30%安慰剂组(n=84)乐瑞卡组300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*与基线比较，终点时平均疼痛评分减少30%和 50%的患者百分比Dworkin RH, et al. Neurology. 2003(60):1274-1283一项为期8周的多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入173例带状疱疹后神经痛(PHN)患者乐瑞卡治疗后，疼痛缓解30%与50%患者比例显著提高25

22、2021/7/27 星期二乐瑞卡持久缓解带状疱疹后神经痛EP*乐瑞卡 300mg/d组(n=98)安慰剂组 (n=93)乐瑞卡 150mg/d组(n=87)乐瑞卡 600mg/d组(n=88)时间(周)平均疼痛评分*P0.01乐瑞卡各剂量组VS安慰剂组，1-13周及治疗终点van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-38413周 PHN-BID-安慰剂对照试验262021/7/27 星期二乐瑞卡显著改善疼痛相关睡眠障碍*时间(周)平均睡眠干扰评分*P0.01所有乐瑞卡剂量组 VS安慰剂组*与安慰剂相比，乐瑞卡 150, 300和

23、600mg/d从试验第1周起即可显著改善睡眠障碍，疗效持续整个试验过程乐瑞卡 300mg/d组(n=98)安慰剂组 (n=93)乐瑞卡 150mg/d组(n=87)乐瑞卡 600mg/d组(n=88)van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-384272021/7/27 星期二使用乐瑞卡150mg/d, 300mg/d, 600mg/d治疗，不良反应大多为轻中度van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-384乐瑞卡常见不良反应为头昏和嗜睡，呈剂量依赖型2820

24、21/7/27 星期二有研究显示：老年患者对乐瑞卡耐受性良好使用乐瑞卡患者中老年人居多有研究显示，应用乐瑞卡治疗的患者平均年龄约为73岁1有研究显示，老年患者的疼痛缓解率与年轻患者相似，常规剂量应用，无已知的药物相互作用2乐瑞卡在老年患者中有良好耐受性乐瑞卡在老年患者中使用无需调整剂量（患者肾功能受损除外) 3荟萃分析中未发现不良事件发生风险与年长有相关性21.van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-3842.David Semel，et al. BMC Family Practice .2010;11:853.乐瑞卡说明书292021/7/27 星期二考克兰(Cochrane)汇总分析显示:乐瑞卡 300-600mg/d有效治疗带状疱疹后神经痛疼痛缓解50%的患者比例(%)基于19项研究，7003例患者的Cochrane汇总分析显示:普瑞巴林300-600mg/天可有效治疗PHNMoore RA, et al.Pregabalin for Acute and Chronic Pain in Adults.The Cochrane Collaboration.2010(11):1-83带状疱疹后神经痛0510201530253540450mg/d150mg/d300mg/d450mg