心血管危险因素

1、心血管危险因素及其干预措施 2 心血管危险因素及其干预措施 一、概述二 、传统危险因素三、尿毒症相关因素： 四、危险因素的治疗五、小结3一、 概述心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病（CKD）最常见的并发症，也是引起死亡的首位原因。据美国肾病数据系统资料，CVD死亡率占总末期肾脏病（ESRD）的50%，是普通人群的10至20倍 。欧美国家CKD患者中CAD（冠状动脉疾病）发生率占40%.国内相关报道CKD患者CAD的患病率16.5%，脑卒中5.6%，大血管动脉粥样硬化病变31,5%，左心室肥厚（LVH）为58.5%，充血性心衰27.7%。早期认识CKD患者C A D的危险因素，及时采取有效干预措施

2、，在减少CKD 的死亡率方面有着十分重要的意义。4二、危险因素1、高血压：各种肾脏病均可并发高血压，同时高血压又是任何原因引起的肾损害进展的最重要因素。高血压引起的左室肥厚（LVH），在增加肾衰竭患者的心血管死亡危险中起主要作用。未经治疗或控制不良的高血压能够直接损伤肾脏造成高血压肾病。在透析前患者已发现收缩压与肾小球滤过（）、蛋白尿程度显著相关。无论是透析患者还是肾移植患者，高血压均是LVH、心力衰竭和缺血性心脏病发生的独立危险因素。 CKD患者血压控制不满意，透析前患者虽然70%以上的患者均接受抗高血压治疗,但只有不到1/2的患者血压能到达低于140/90mmHg,17%的患者舒张压仍高于

3、90mmHg。52005年Pohl等进行的IDNT研究结果表明，收缩压149mmHg者与134mmHg者相比，糖尿病肾病患者血肌酐水平倍增和进入到ESRD的危险性增加2.2倍。收缩压120mmHg时，患者存活率和肾脏雨后继续改善。如果低于此值时，全部原因所致的死亡率增加，对肾脏终点的影响未进一步改善。因此Pohl建议收缩压不宜低于120mmHg。如果收缩压低于120mmHg，可能增加死亡率已得到证实。62、脂质代谢紊乱 与高血压一样，患者脂质代谢紊乱也是的主要危险因素。患者脂质水平与GFR和蛋白尿密切相关，随着CFR下降和/或蛋白尿的逐渐加重，患者血甘油三脂水平逐渐升高，高密度脂蛋白逐渐降低，

4、且蛋白尿程度亦可影响血总胆固醇、低密度脂蛋白的水平。与普通人群相比，血液透析患者血脂异常主要特征表现甘油三酯的升高和HDL水平的降低。7而腹膜透析和肾移植患者则主要表现为总胆固醇、LDL和甘油三酯水平的升高。众多研究已证实，脂质代谢异常与CKD患者心血管事件的发生和患者预后显著相关。纸质代谢紊乱得不到很好的纠正，会导致非透析患者和透析患者血管内皮细胞损伤，证实了纠正脂质代谢紊乱的重要性。8 3、吸烟 现在已非常明确，吸烟与肾脏病进展、心血管疾病的发生及由此导致的死亡均有密切相关。根据国外的一项研究，入选病例23534人，经观察研究后显示，吸烟增加了后期发展成为CKD的风险为2.5倍。吸烟对心血

5、管系统的损害的可能机制为：引起心率加快、血压升高、改变血压节律、增加交感神经兴奋；增加小动脉的硬化，使血管阻力增加，从而加快了CKD的进展及心血管事件的发生。9 4、糖尿病 糖尿病是冠心病的等危症，在5年以上糖尿病肾病患者，如不能有效严格控制血压、血糖等危险因素的进展，CVD的发生率极高。此外，CKD终末期患者长期进行腹膜透析耶可并发糖尿病。因为目前葡萄糖仍作为腹膜透析的的主要渗透性物质。长期腹膜透析中葡萄糖的吸收，加重了了这部分患者糖耐量的异常，耗竭胰岛细胞的分泌，并发现也可 ，也可使非胰岛素糖尿病转为胰岛素依赖型糖尿病，上述因素也成为透析患者心血管疾病发生的重要因素。10三、尿毒症相关的危

6、险因素 1、血液动力学相关危险因素（1）细胞外液容积增加：无论哪一期CKD患者，水钠负荷过重均可引起血浆容量的扩张、左心室容积扩大和左室肥厚的发生：尤其是透析患者，长期腹膜透析的患者更是严重，其程度超过血液透析患者。较低的总水盐清除率也是影响患者存活的独立影响因素。在血液透析患者过大的透析期间，体重增长也是一个与血压较高有关的独立相关因素。11（2）贫血：贫血是引起CKD心血管并发症的重要危险因素。在透析患者，左心室体积增大和肥厚的加重，心力衰竭的发生也与贫血显著相关。贫血对心脏的影响以左心室肥厚和慢性心力衰竭最为常见。由于贫血后组织缺氧，心输出量呈代偿性增加，从而促发心肌肥厚和心衰。有资料称

7、，贫血是导致透析前CRF患者LVH的重要原因。12（3）动静脉内瘘：动静脉内瘘由于动静脉短路，可以增加心脏容量负荷包括左心室容量负荷，从而促发尿毒症心脏病的发生。有研究采用超声心动图观察了54例肾衰竭患者，对比动静脉内瘘术前术后心功能变化，提示动静脉内瘘可引起心室肥厚，前负荷的增加，从而影响心功能。13 2、代谢性危险因素（1）高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸能促进动脉粥样硬化的发生。在普通人群中血同型半胱氨酸水平的升高是心血管疾病发生的一个重要危险因子。在CKD患者由于肾脏对同型半胱氨酸清除能力的降低，其水平常常是升高的。但是，值得注意的是血同型半胱氨酸绝对水平还受患者的营养状况、蛋白摄入量

8、和血白蛋白的水平的影响。高同型半胱氨酸血症可能是心血管病并发症预后不良的重要危险因素。近年来的一些研究发现，慢性肾衰竭患者存在同型半胱氨酸血症的代谢紊乱。有研究发现，终末期肾衰竭患者高同型半胱氨酸血症出现的机会是正常人的33倍。14（2）钙磷代谢异常：临床研究显示，CKD所导致的钙磷代谢异常及其诱发的甲旁亢能促发心肌病、左心室肥厚、左室纤维化、动脉粥样硬化、心肌缺血、以及血管和瓣膜钙化的发生。二血磷钙磷乘积和血甲状旁腺素（PTH)水平的升高则与CKD患者心源性死亡和猝死的发生显著相关。15、炎症反应（）反应蛋白：C反应蛋白（CRP）是炎症反映的标志物。一认识到CRP与CKD患者动脉粥样病变的发

9、生显著相关。研究显示血液透析患者中，血CRP高者发生心血管病死亡的相对危险性较CRP低者增加了5倍；而在腹膜透析患者中资料也显示血CRP升高的比例也较高，且发现这种增高是其心血管并发症发生增加的独立危险因素。16（2）氧化应激：CKD时机体抗氧化机制常常减弱、氧代谢产物增多而诱发氧化应激反应。透析治疗时一方面由于透析器的生物不相容姓而刺激活性氧介质产生，另一方面有不断清除抗氧化物质，也可诱发机体的氧化应激反应。因此氧化应激反应在CKD多见。已经知道氧化应激时产生的脂质过氧化产物是动脉粥样损害的重要介质。众多证据已显示氧化应激反应是CKD是动脉粥样硬化发生的重要启动因子。研究发现血液透析并存心血

10、管疾病的患者，血丙二醛水平显著高于无心血管并发症者。而在心脏病患者血活性氧介质水平与心力衰竭的发生密切相关，CKD患者血活性氧介质与血压也 17 四、危险因素的干预1.传统危险性因素的治疗（1）高血压：CKD患者运用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是近年讨论的热门。这类药除了能控制血压外还能延缓CKD的进展，并具有降尿蛋白和预防心血管事件发生作用。需要注意的是治疗中应监测血钾，避免高钾血症的出现; 另外少数患者应用后还可出现急性肾衰竭，尤其是存在肾血管病变患者。与ACEI或ARB比较，钙离子拮抗剂则无延缓肾功能恶化、降尿蛋白和预防心血管事件发生的作用。血压控制

11、目标一般应控制在130/80mmHg以下；如尿蛋白大于1g/24h，则血压应控制在125/75mmHg以下；对于存在糖尿病且尿蛋白小于1g/24h的患者，血压则应控制在130/80 mmHg。18临床上许多CKD患者就诊时GFR已发生改变，此时应用ACEI已不是一级预防，但仍应及时应用。ESBARI研究提供了ACEI治疗晚期慢性肾功能不全有效性和安全性的循证医学证据。结果表明，洛汀新减少CKD4期发展至终末期肾衰竭的危险达43，使患者明显获益。而且，该类患者服用洛汀新不良反应发生率与安慰剂组无明显差异，表明洛汀新具有良好的安全性。因此，在CKD进展到3期或4期时并不需要停止ACEI的治疗。透析

12、期患者降压药物的选择建议仍以ACEI或ARB为首选，而对于发生过心肌梗死的患者可选用受体阻滞剂。血压控制目标一般认为在透析前应为130/80mmHg以下，除非患者存在有症状性的低血压、或在透析中或透析后发生过低血压。19要注意的是透析患者血压控制最首要的方法是仍是进行有效的容量控制，只有患者体重达到干体重后才考虑应用药物治疗。由于钙离子拮抗剂能拮抗钙调神经磷酸酶介导的血管收缩，且患者耐受性好，因此肾移植患者多建议选用钙离子拮抗剂来降血压。对于ACEI或ARB则建议进行适当的调整，特别是移植后的12个月内建议不用。20（2）脂代谢异常：在CKD患者如血总胆固醇水平超过5.2mmol/L或HDL低

13、于0.8mmol/L时就应开始低脂饮食治疗；如LDL超过2.63.4mmol/L,则除了予饮食控制外，还应开始药物治疗。治疗目标就是使LDL水平降到2.6mmol/L以下。在CKD时他汀类药物是最有效的降LDL药物，可作为首选，但是其剂量在合并应用钙调神经磷酸酶抑制剂时应减量，烟酸类药物也是有效的降脂药物，但是其随着肾功能下降而剂量需要相应降低。两类药物联合应用不推荐，因为副作用较大。对于以血甘油三酯升高或HDL降低，而LDL不升高为特征的患者，建议通过饮食控制，并加强锻炼来进行控制。21（3）钙磷代谢紊乱：建议应用活性VitD类药物和磷合剂来治疗。目标使血钙维持在2.052.15mmol/L

14、，血磷维持在0.81.8mmol/L ，血PTH水平维持在100200ng/L。（4）高同型半胱氨酸：可以应用叶酸、VitB12和VitB6进行治疗。据观察联合应用上述3种药物可使血同型半胱氨酸水平降低25左右。222.尿毒症相关的危险因素（1）贫血：贫血是引起左室肥厚和体积增大、心力衰竭、缺血性心脏病等心血管并发症的重要危险因素。对于存在贫血的患者应给予铁剂和促红细胞生长素进行治疗，使患者血红蛋白正常化。研究显示，血液透析患者血红蛋白正常化并没有降低患者死亡率，反而增加了血管通路栓塞的危险。但这并不是认为纠正贫血对血液透析患者没有好处。研究显示，血红蛋白纠正到110120g/L能显著改善患者

15、预后，降低患者心血管并发症的发生和延缓病变进展。23（2）炎症反应：CRP是重要的危险因素之一，研究显示，在高CRP血症的CKD患者应用阿司匹林或他汀类药物可显著降低血CRP水平。但要注意此类药物中的副作用，如阿司匹林具有增加胃肠道出血的危险，而他汀类药物可引起肌溶解结实合征和肝功能异常。氧化应激在CKD多见。临床上可以应用抗氧化剂进行治疗，如VitE和VitC，但其作用目前尚未肯定。有研究观察了血液透析患者应用VitE(800IU/d)治疗，结果患者心肌梗塞发生显著下降，但患者由心血管疾病引起的死亡和总死亡率则无显著改善。24五、小结总之，CKD患者心血管危险因素的干预治疗是一系统而复杂的工作。在干预方面，心血管疾病危险因素的主要干预目的是防止或延缓CKD患者心血管并发症的发生和发展，逆转病情。目前主要措施有非药物干预方法和药物干预方法。非药物主要包括戒烟，控制水盐摄入，避免细胞外液过