常见心律失常的鉴别与处理原则课件

1、常见心律失常的鉴别与处理原则心律失常的分类心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。心律失常的分类一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）心律失常的分类主动性异位心律期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性心房扑动、颤动心室扑动、颤动心律失常的分类二、冲动传导异常1、生

2、理性：干扰及房室分离2、病理性：窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞3、房室间传导途径异常：预激综合征第一节 窦性心律失常窦性心动过速一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.120.20s； 3. P波频率大于100次/分。二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。窦性心动过缓一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.120.20s； 3. P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症

3、状者无需处理。窦性停搏一、心电图特点较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。二.治疗1.窦性停搏的治疗主要是针对病因治疗，积极治疗引起窦性停搏的原发病。2.对于偶发的、一过性的窦性停搏又无症状者，心率在50次/min以上的常不需做对症治疗。3.对于频发、持续时间长的窦性停搏，可试用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物治疗。对严重病例可静脉注射阿托品0.51mg或注射山莨菪碱(654-2);或用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250500ml中，每分钟滴入13g。静注钙剂, 钙离子有助于恢复细胞膜的兴奋性, 尤其是对心电图P 波消失、QRS 波增宽者效果显

4、著。4.对持久性或永久性窦性停搏者或昏厥反复发作者，应及早安置人工心脏起搏器。第二节 房性心律失常 房性早搏 一、心电图特点1. 提前发生的P波，形态与窦性不同；2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；3. 不完全性代偿间歇。二、临床意义多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。 房性心动过速一、自律性房性心动过速 1. 心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。2. 治疗洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。非洋地黄引起者：减慢心室率；可用

5、IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。心房扑动一、心电图特征1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3. QRS波群与窦性相同。心房扑动二、治疗1. 原发病治疗；2. 电复律或超速起搏；3. 控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。5. 射频消融：适用于顽固性者。心房颤

6、动一、临床表现1. 症状与心室率快慢有关；2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。心房颤动二、心电图特点1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm；2. 心室率不规则；3. QRS形态正常。三、治疗1. 复律： 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；

7、肝素：紧急复律时可以应用。 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。2. 窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。3. 控制心室率 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制； 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮； AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。4. 预防血栓栓塞 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗； 华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0； 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯

8、匹林300mg/天。第三节 房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩一、心电图特点1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2. QRS形态正常。二、临床意义： 多无需治疗。房室交界区逸搏与心律一、心电图特点1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。二、临床意义：一般无需治疗。非阵发性房室交界区性心动过速一、心电图特点1. 逐渐开始，逐渐中止；2. 心室率70150bpm；3. QRS波群形态正常。二、临床意义 主要针对病因。阵发性室上性心动过速一、病因 通常无器

9、质性心脏病。二、临床表现三、心电图特点1. 心率150250bpm；2. QRS形态正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突发突止。四、治疗1. 中止发作 迷走神经刺激法； 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推； 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规； 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2. 预防复发 首选射频消融，可以根治。预激综合症心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。一、心电图特点 房室旁路典型表现为：1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s；2. 某些导联Q

10、RS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3. ST-T继发性改变。四、治疗1. 中止心动过速可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。2. 射频消融第四节 室性心律失常室性期前收缩一、心电图特点1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2. 配对间期恒定；3. 代偿间歇完全；室性早搏 R on T现象二、治疗1. 无器质性心脏病 无需治疗；2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因

11、，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。室性心动过速一、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。二、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物

12、。3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗特殊类型的室性心动过速加速性室性自主性心律尖端扭转型室性心动过速心室扑动与心室颤动致命性心律失常临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动治疗立即心肺复苏术电复律(非同步电复律)药物治疗第五节 心脏传导阻滞房室传导阻滞分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、心电图特点1. 一度房室传导阻滞

13、 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。2. 二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。 II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。二、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。室内传导阻滞一、心电图特点1. 右束支阻滞: 完全性: QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿, V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时