压疮护理-PPT课件 (4)

1、压疮1.2007NPUAP压疮的新定义2.2007NPUAP压疮的新分期3.压疮治疗4.压疮的评估5.压疮的影响因素 、危险因素评分表6.压疮的预防7.预防压疮的误处压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。名称的演变1950年“褥疮“（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressure ulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义

2、National Pressure ulcer Advisory Panel由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生 压疮好

3、发部位 压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分压疮的期期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。NPUAP1998压疮分期（分四期）期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（S

4、tage ）期（Stage ）不可分期 Unstageable可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤患者照片阶段(Stage )在骨隆突处的皮肤完整伴有压之

5、不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。期压疮剖面图和模型阶段(Stage) 真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片阶段(Stage) 全

6、层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片阶段(Stage)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、

7、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片不可分期(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不可分期的患者照片根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口传统的伤口处理方式消毒清洁，自然

8、愈合伤口变干，伤口愈合时间长湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直接

9、小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡 -期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收

10、缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优

11、赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6. 感染？7.疼痛？压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素1.压力Braden

12、 & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力

13、更易致压疮。剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的

14、需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的危险因素4.潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮的危险因素评估如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100

15、%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用Braden Scale评分表Norton Scale评分表Waterlow Scale评分表Norton Scale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下W

16、aterlow Scale评分表（1988年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型干燥1性别和年龄14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性限制的3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药物治疗类固醇细胞毒性药大剂量消炎药4Braden评分表（1988年）Braden

17、 Scale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Braden Scale评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度

18、较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。压疮预防经验认识病因自觉防治减少压迫身不离垫定时翻身变换体位天天检查早期发现压疮的预防1 保护皮肤；避免局部长期受压:定期翻身；每次翻身后，应观察皮肤有无水肿、发热、发红。保护骨 隆突处和支持身体空隙处；使用一些特殊的床或床垫，如气垫床、水褥、羊皮褥等可使支撑体重

19、的面积加大而减少局部受压，达到预防压疮的作用。但这些措施不能替代定期的翻身。避免摩擦力和剪切力；在给患者翻身或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推动做，防止损伤皮肤对长期卧床的患者，床头抬高不超过30度，以减少剪切力的发生；半卧位时，注意防止身体下滑。对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适度，尤其要注意骨隆突部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，适当予以调节。压疮的预防2 保持皮肤清洁，避免局部刺激:避免使用肥皂、含酒精的用品清洁皮肤，高热出汗患者及时擦干汗液，并更换衣物和床单。保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱褶、无碎屑，定期更换 。3 促进皮肤血

20、液循环:温水浴 ；不仅能清洁皮肤，还能刺激血液循环，但是注意水的温度。按摩 应避免对骨骼隆起处和以发红皮肤的按摩，防止加重皮肤的损伤。4 改善机体营养状况对易发生压疮的患者应在病情允许的情况下，给予高蛋白质和富含维生素以及锌的饮食以改善患者的营养状态。5 健康教育；患者及家属的有效参与，是预防压疮的重要措施之一。虽然预防压疮的措施非常有效，但一些高危个体仍然可能发生压疮。 七勤：勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班 有效变换体位技巧压疮的预防、压疮的护理、压疮的治疗，均离不开变换体位这一护理方法，如果不能进行正确有效的变换体位，压疮的治疗与护理都会受到很大的影响。对于卧姿压疮

21、患者，不论是否使用减压床垫或舒压的装置，都须遵守此原则。对于长时间卧床，无法自行翻身的患者，须给予被动的每2小时由平躺翻至右侧与翻至左侧，且应避免压力直接施加在较大的股骨粗隆与侧边脚踝。患者每23小时应翻身一次，只须将背部离开床面约30度角，并用枕头或泡棉放置在背部，则可使压力分散在肩胛骨与股骨粗隆，此时要屈曲下肢，以减少在股骨粗隆上的压力，翻身时以维持此姿势为适当，且在患者手足之下放置枕头，可以减少压力的产生，且枕头应放置在脚中间，以避免两腿的膝盖与脚踝彼此施加压力。有效变换体位技巧-卧姿有效变换体位技巧-卧姿针对脚后跟方面，不论患者是否使用特殊减压床面，减少脚后跟上的压力仍是相当的重要，须使脚后跟承受的压力低于微血管末端的压力。所以脚后跟应该被垫高以免压力施加于圆形骨凸的小面积上。有研究指出在脚后跟包裹纱布或是在脚后跟下方垫上充满水的手套并不能有效的预防预防褥疮的产生。预防后跟压疮的方法是在下肢垫一个方枕，或是使用特殊减压设计的脚利型脚后跟保护套，必须小心评估是否适合，是否真正能预防压疮产生。针对患者头部方面，躺在床上床头摇高的角度须小于30度，以避免剪切力产生。当患者须摇高床头进食或灌食时，进食后1h须放低床头。若患者因