非小细胞肺癌术后放疗课件

1、 非小细胞肺癌术后放疗术后放疗临床应用现状对完全切除术后非小细胞肺癌（NSCLC），目前的共识是术后化疗可以提高II-IIIA期病人的生存率对术后放疗(PORT)的地位一直存在争议，现在的共识是：对I/II期NSCLC，完全切除术后加用放疗可能对远期存活有不利影响，IIIB期手术难以切除彻底，应该应用术后放疗任何期别NSCLC术后病人，术后切缘不净或切缘过近也应加用术后放疗对IIIA期病人，完全切除术后放射治疗地位不明术后放疗历史回顾1986年新英格兰杂志发表了LCSG773研究结果有230例II-III期NSCLC病人术后随机分组接受或不接受PORT照射剂量50Gy，包括全纵隔接受PORT后

2、，局部复发由20%降至1%，但总的生存率没有改善术后放疗历史回顾法国GETCB研究：728 例 I-III 期NSCLC （I期221例, II期180例, III期327例）术后随机分组至PORT或观察放疗技术：应用钴60或加速器给予放疗60 Gy。每周剂量10Gy，2.5Gy4次或2Gy5次。最初前40Gy应用前后野，靶区包括气管残端、同侧肺门、中上纵隔及锁骨上区, 然后应用侧野或斜野对气管残端、同侧肺门及全纵隔加量照射20Gy术后放疗历史回顾法国GETCB研究：Dautzenberg B. Cancer. 1999 术后放疗历史回顾法国GETCB研究：Dautzenberg B. Can

3、cer. 1999 术后放疗历史回顾医科院肿瘤医院研究:366例N1/N2病人，术后照射60Gy或观察放疗靶区：支气管残端、同侧肺门及大部分纵隔；上纵隔阳性者包括锁骨上区，下叶病变纵隔野达膈肌水平术后放疗降低了局部复发但对远处转移没有影响. 3年OS分别为52% vs 50%；5年OS分别为43% vs 41% （NS）Feng QF, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2000术后放疗历史回顾1998年PORT meta-分析包括9个随机分组研究共2128例病人I-III期NSCLC病人结果：局部复发降低了24%，死亡风险增加21%，相当于2年生存率降低7%不利影响仅仅

4、局限于I-II期病人，III期病人生存无显著差别2005年更新数据得出了相同的结论PORT meta-analysis Trialists Group, Lancet 1998术后放疗历史回顾PORT meta-analysis Trialists Group, Lancet 1998术后放疗历史回顾1998年的PORT meta分析结果使术后放疗的治疗模式发生了很大变化在美国98年以前大约54-60的NSCLC接受术后放疗，而98年以后不到1/3 (Lally, jco 2006)统计数据显示 1992-2002期间，pN1者接受术后放疗的比例从51下降至19，pN2者从65下降至37%（B

5、ekelman，red j 2006)在日本1999-2001年术后放疗仅占16(Uno, Lung cancer 2007)术后放疗历史回顾1998年的PORT-meta analysis存在着很多问题：当时的分期技术落后，可能存在分期不准确I、II期的病人比例较高（60%），而III期的病例比例较少（38%）放疗设备落后，9个研究中7个采用Co60放疗照射技术中采用侧野的多，接受照射的肺体积多放疗单次剂量高近年来随着放疗设备和技术日新月异的发展，基于CT定位的三维适形精确放疗，可以更好的保护正常组织，减少心肺毒性，重新评价术后放疗在NSCLC治疗中的作用日益被重视术后放疗的研究进展放疗技术

6、1973-2003年美国SEER数据库：Lally BE, Cancer 20076148例NSCLC手术治疗病人，3589例病人(58%)接受了PORT，2559例(42%)没有接受PORT术后放疗的研究进展病例选择全组病人的OSN0病人的OS1988-2002年SEER数据库：Lally BE, JCO 2006接受肺叶切除或全肺切除的II/III期NSCLC共7465例，存活病人中位随访时间3.5年术后放疗的研究进展病例选择N1病人的OSN2病人的OS2006年SEER数据库Lally BE, JCO 2006术后放疗的研究进展病例选择Mayo 的回顾性研究224例IIIAN2完全切除N

7、SCLC病人，88例病人（40%）接受了PORT，中位剂量50.4Gy，存活病人中位随访3.5年4年OS，PORT组43%， no-PORT组22% （P0.05)。局部复发17% vs 60% （P0.05)按淋巴结转移区域分为高（1-6加7-9阳性）中（1-6或7-9，加N1）低（1-6 或7-9）危3组后能更好地指导PORT的应用Sawer TE, Cancer 1997; and Ann Thorac Surg 1997 术后放疗的研究进展照射靶区2007年Meta-分析：根据文献数据建立数学模型评估射野大小对生存的影响结果：放疗引起的死亡与射野大小的立方成正比结论：应用小的放射野，仅

8、治疗复发高危区域有可能提高治疗收益Miles EF, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2007术后放疗的研究进展照射剂量Pennsyvania大学的回顾性研究 (Machtay M, JCO 2001)202例NSCLC术后接受了PORT，中位剂量55Gy, 存活病人中位随访5.3年并发症死亡12%，类似于配对人群的10%。剂量=54Gy者17%土耳其的非小细胞肺癌术后放疗10年随访回顾性研究1994-2004年间接受术后放疗的98例NSCLC病人；左肺肿瘤病人放疗剂量超过54Gy后死亡率增高，提示放射导致的心脏原因死亡的增加 (Karakoyun-Celik O, I

9、nt J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 )术后放疗的研究进展手术切除pN0放射治疗对照观察定期随访1989年7月到1997年6月, 共有104例病理分期I期的NSCLC入组Trodella, radiother oncol 2002意大利PORT研究实验设计术后放疗的研究进展放疗靶区仅包括支气管残端和同侧肺门放疗采用一前野加一后斜野技术，使靶区接受 100%5%剂量的照射, 脊髓最大剂量36 Gy总剂量50.4 Gy，单次剂量1.8Gy，38天完成Trodella, radiother oncol 2002意大利PORT研究放疗技术术后放疗的研究进展Trodella

10、, radiother oncol 2002意大利PORT研究放疗靶区术后放疗的研究进展Trodella, radiother oncol 2002意大利PORT研究治疗失败原因分析术后放疗的研究进展观察指标PORT (n = 51)No PORT(n = 53)P局部区域复发2.2%23%0.002DFS (5y)71%60%0.039OS (5y)67%58%0.048G1 toxicity12%Trodella, radiother oncol 2002意大利PORT研究生存分析及毒副作用术后放疗的研究进展在ANITA研究中， IIIA期NSCLC病人术后放化疗的作用观察指标空白观察术后

11、化疗术后放疗术后放化疗局部区域复发率(%)29191565年生存率(%)17342147Douillard JY, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2008术后放疗的研究进展PORT的价值：应用现代放疗技术，并发症死亡率并不高需要非常注意正常组织的保护，尽量缩小照射野能够提高NSCLC术后的局部控制率对I/II期病人很可能有害对III期病人有可能提高疗效，延长生存期术后放疗研究历史的启示采用适当的技术选择适当的病人包括适当的靶区给予适当的剂量我们的研究选择适当的病人研究目的： 研究影响N1-2非小细胞肺癌术后放疗疗效的因素 为临床选择合适的病人进行术后放疗提供依据研究方

12、法： 回顾性分析 2000年3月至2005年7月 接受根治性手术的N1-N2患者我们的研究结果一般资料变量术后放疗组术后未放疗组P值性别男92 (76%) 219 (61%) 女29 (24%) 140 (39%) 0.003 年龄65岁 79 (65%) 194 (54%) 65岁 42 (35%) 165 (46%) 0.019 病理类型鳞状细胞癌66 (55%) 172 (48%) 腺癌33 (27%) 137 (38%) 其它22 (18%) 50 (14%) 0.085 变量术后放疗组术后未放疗组P值肿瘤最大径3厘米 30 (25%) 100 (28%) 3厘米 91 (75%) 2

13、59 (72%) 0.556 淋巴结清扫个数1559 (49%) 160 (45%) 1562 (51%) 199 (55%) 0.243 淋巴结转移度3377 (64%) 233 (65%) 33 44 (36%) 126 (35%) 0.442 我们的研究结果肿瘤相关因素变量术后放疗组术后未放疗组P值辅助化疗有91 (75%) 176 (49%) 无30 (25%) 183 (51%) 0.001 我们的研究结果治疗相关因素放疗方法： 采用常规分割普通外照射，分割剂量2Gy/次, 5 次/周首先前后两野对穿照射，照射至40Gy时，改为斜野以躲避脊髓加量至50Gy照射野包括支气管残端、同侧肺

14、门区、同侧纵隔和部分对侧纵隔；对隆突下淋巴结阴性病人，上肺及中肺病变的下界在隆突下34cm，下肺病变的下界在隆突下5cm；对隆突下淋巴结阳性病人，根据淋巴结转移状况下界适当下移我们的研究结果治疗相关因素 N1患者：术后放疗与未放疗的中位生存期分别为2.9年和2.0年5年生存率分别为50%和46%（P=0.196） N2患者：术后放疗与未放疗的中位生存期分别为1.8年和1.3年5年生存率分别为30%和22% (P=0.033) 淋巴结转移分期与术后放疗总生存的关系N2病人的总生存曲线A：肿瘤直径3cm并且淋巴结转移度33（N=47）；B: 符合下列条件中一项：肿瘤直径3cm或淋巴结转移度33（N

15、=152）；C：肿瘤直径3cm并且淋巴结转移度33（N=123）P=0.199P=0.786P=0.000N2病人的无局部复发生存曲线P=0.869P=0.547 P=0.036A：肿瘤直径3cm并且淋巴结转移度33（N=47）；B: 符合下列条件中一项：肿瘤直径3cm或淋巴结转移度33（N=152）；C：肿瘤直径3cm并且淋巴结转移度33（N=123）术后放疗：对原发肿瘤小于3厘米且淋巴结转移度低于33%者，术后放疗可能对预后有不利影响对原发肿瘤大于3厘米且淋巴结转移度超过33%者，术后放疗可以显著提高生存率对仅含有其中一项风险因素者，术后放疗对患者的疗效没有明显的影响 对原发肿瘤大于3厘米

16、且淋巴结转移度超过33%者，应该加用术后放疗我们的研究选择适当的病人研究目的及方法：回顾性分析A-N2期NSCLC术后的临床病理资料分析不同原发部位的肺癌淋巴结转移规律分析术后局部复发方式参考影响复发的因素，根据高危转移或（和）复发区域，确定肺癌术后临床靶区勾画范围我们的研究照射适当的靶区左上肺叶(%)左下肺叶(%)右上肺叶(%)右中肺叶(%)右下肺叶(%)例数62747152761L4（6.5）1（1.4）0（0.0）0（0.0）0（0.0）1R1（1.6）0（0.0）11（15.5）9（17.3）6（8.1）2L4（6.5）3（4.1）0（0.0）1（1.92）0（0.0）2R1（1.6）

17、0（0.0）15（21.1）9（17.3）16（21.1）32（3.2）1 （1.4）34（47.9）10（19.2）16（21.1）4L11（17.7）6（8.1）0（0.0）2（3.8）0（0.0）4R1（1.6）2（2.7）38（53.5）7（13.5）11（14.5）不同部位非小细胞肺癌的淋巴结转移规律左上肺叶左下肺叶右上肺叶右中肺叶右下肺叶539（62.9）32（43.2）2 （2.8）4 （7.7）7 （9.2）619（30.6）7 （9.5）0 （0.0）2 （3.8）2 （2.6）716（25.8）35（48.6）16(22.5)30（57.7）49（64.5）81 （1.6）

18、4 （5.4）3 （3.9）3 （3.9）3 （3.9）92 （3.2）24（32.4）4 （5.6）6（11.5）20（26.3）1027（43.5）42（56.8）31（43.7）25（48.1）5 （6.6）1115（24.2）23（31.1）18（25.4）11（21.2）26（34.2）不同部位非小细胞肺癌的淋巴结转移规律右上肺易出现3、4R、7、10、11区转移；右中肺易出现2R、3、7、10、11区转移；右下肺易出现2R、3、7、9、11区转移；左上肺癌易出现5、6、7、10、11区转移；左下肺易出现5、7、9、10、11区转移不同部位非小细胞肺癌的淋巴结转移规律部位N断端102

19、L2R34L4R5678锁骨上右上肺35164185618101114右中肺211110112014001218右下肺31101109001510832左上肺20991121463402左下肺34123128413211611不同部位非小细胞肺癌的术后复发规律右上叶肺最易复发的部位在4R，断端，7区；右中叶在4R，7区，断端，2R；右下叶在4R，肺门，断端，2R，7区；左上叶在断端，肺门，5区；左下叶在7区，4R，断端，3区；不同部位非小细胞肺癌的术后复发规律右上叶：4R，断端，7区，肺门右中叶：4R，7区，断端，2R，肺门右下叶：4R，肺门，断端，2R，7区左上叶：断端，肺门，5区，6区，7区左下叶：7区，4R，断端我们的研究照射适当的靶区下一步的研究方向Bria E, Lung Cancer 20082008，辅助化疗meta分析：包括所有过去10年发表的评价术后化疗的III期随机分组研究化疗方案均为含铂类的联合化疗共13个随机分组研究共7000多病人有很大的空间有待发展术后联合放疗和化疗？下一步的研究方向术后放化疗联