颅内压增高+颅脑损伤课件

1、十九章 颅内压增高increased intracranial pressure雅安职业技术学院外科彭育荣一、概述定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压是由脑、脑脊液、血液3种内容物使颅内形成的压力。颅内压的调节1.正常颅内压: 70-200mmH2O 2.颅腔容积(14001500ml) 颅腔容积脑组织体积 脑血容量 脑脊液脑组织1200ml脑血管脑脊液颅 腔 内 容 物 1400ml不可变10%211%调节一般而言，5%临界容积时，颅

2、内压开始升高。二、病理生理颅内压的调节与代偿 Mornoe-kellie原理 脑脊液的调节 脑血流的调节 脑组织的调节 压力容积关系（体积/压力关系）曲线影响颅内压增高的因素：年龄病变扩展的速度病变的部位颅内压增高的后果： 1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡 2 脑水肿 3 Cushing反应 4 胃肠功能紊乱及消化道出血 5 神经源性肺水肿 6 脑疝三、常见病因：1.颅脑损伤 2.脑血管疾病3.颅内肿瘤 4.颅内感染 5.脑寄生虫病 6.先天性颅脑疾病 7.脑缺氧或脑水肿 8.良性颅内压增高临床表现、头痛：晨或晚加重 进行性加重 额颞部或向眶部放射、呕吐、视乳头水肿- 最重要体征之一，与急性

3、视乳 头炎鉴别 、意识障碍，及生命征变化 5、其他症状 视乳头水肿五、诊断对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：1.定征2.定性3.定位治疗原则一般处理病因治疗降低颅内压激素应用冬眠或亚低温治疗脑脊液体外引流巴比妥抗生素治疗症状治疗急性脑疝(Cerebral Herniation)由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。一、概念脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。小脑幕裂孔疝（颞叶疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）脑疝组

4、织二、临床表现1. 小脑幕切迹疝： 颅内压增高症状 瞳孔改变 意识改变 肢体运动障碍 生命体征变化2. 枕大孔疝：小脑膜切迹疝（）枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根。（）颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈 肌痉挛。（）生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍。（）ICP ：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障碍，ICP 两种脑疝的鉴别诊断 病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止枕骨大孔疝与小脑天幕疝-临床表

5、现不同点呼吸和心跳停瞳孔与意识 枕骨大孔疝 早出现 晚期才出现 小脑膜切迹疝 较晚 早发生三、处理、快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿、已确定病变和部位，应立即手术、后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流、脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救颅内压监测示意颅内压监测显示屏二十章 颅 脑 损 伤(Craniocerebral Injury)颅 脑 损 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折3.闭合性脑损伤4.开放性颅脑损伤概 述 发病率：占外伤的第二位，死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。 病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。1. 头皮损伤1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱

6、膜下血肿 骨膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤 皮下血肿 帽状腱膜下血肿头皮血肿皮下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 1. 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤骨膜下血肿2. 颅骨损伤1. 颅骨顶盖骨骨折2. 颅底骨折1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折骨折线经过脑 膜中动脉 注意： 继发性颅内血肿 2、 凹陷性骨折骨折1有手术指征3、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤线状骨折1.颅骨顶盖骨骨折1、线状

7、骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折凹陷性骨折1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤2. 颅底骨折部位 瘀血 漏 颅损伤颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血颅底骨折诊断依据根据临床!诊断: 鉴别血性脑脊液与耳鼻道损伤出血、鼻炎分泌物方法：1、将血性液滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液漏。 2、脑脊液含糖成分，靛胭脂蓝染。颅底骨折

8、的处理原则 某男，因车祸撞伤头部，出现鼻出血，意识模糊，送至医院后，立即给予TAT注射，并妥善处理鼻漏，应用抗生素补液治疗，密切观察病情。注射TAT前一定要做过敏试验关键：是否有脑脊液漏及脑神经的损伤 1、对症处理 2、预防感染 3、脑脊液漏超过1个月，应行手术脑脊液漏的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便 四禁： 1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺 脑损伤一、概念与分类二、原发性脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥散

9、性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤 分类：开放性与闭合性； 原发性及继发性； 急性、亚急性与慢性； 轻、中、重、特重型 原发性（脑震荡，脑挫裂伤） 继发性（脑水肿，颅内血肿） 三脑损伤1、接触力2、惯性力颅脑损伤发生机制加速性损伤 减速性损伤 减速性损伤 胸内压增加 脑震荡1、短暂昏迷史30分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘 (逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、 恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常 处理: 1、平卧休息 2、对症处理脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟 (部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿脑疝4、

10、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理: 注意颅内继发性血肿脑挫裂伤的治疗一般处理：脑科监护、保持呼吸道通畅、体位、血压控制、镇静、镇痛、预防癫痫、高热、维持水电介质平衡、预防感染及营养支持等； 防治脑水肿及脑肿胀 手术治疗：“严格掌握手术指征”原发性脑干损伤特点：伤后立即出现的意识障碍、持续时间长，且有瞳孔和眼球运动异常，交叉性麻痹，去脑强直，呼吸功能紊乱，心血管功能紊乱，高热等。 诊断：体征、CT、MRI、脑干听觉诱发电位（BAEP）。 治疗：见“脑挫裂伤治疗”。下丘脑损伤特点：早期意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷），高热或体温不升，尿崩症，水电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿。可继发，可原发。

11、 诊断：主要靠临床表现，少数病人可在三脑室前部发现异常的CT、MRI征象。 治疗：同“脑挫裂伤”，特殊改变可对症处理。弥漫性轴索损伤（DAI）特点： 伤情重，伤后立即出现的昏迷持续时间长（6小时）； 病理特点为轴索聚集区神经轴索的肿胀、断裂，显微镜下发现“轴缩球” （axonal retraction ball）； 颅内压及CT表现与临床状况不符。 死亡率、病残率高。弥漫性轴索损伤（DAI）表现： “即刻发生的严重意识障碍” 部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变。 治疗：无特异的治疗方法传统脱水、激素、低温等治疗 主要进行对症治疗及并发症的防治三、 颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血

12、肿及脑室内出血4、迟发性外伤性颅内血肿颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿双凸透镜形或弓形高密度影圆形或不规则 高密度影新月，半月形 高密度影三种血肿CT片1、硬膜外血肿脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝 出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉硬脑膜外血肿急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉硬脑膜外血肿急性硬膜外血肿CT扫描2、硬膜下血肿 急性头部外伤后 3天亚急性头部外伤后3天3周以内慢性3周以后头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高脑疝 出血来源:急性硬膜下血肿脑皮质血管静脉

13、回流入窦处急性硬膜下血肿（血液位于硬膜与蛛网膜之间）急性硬膜下血肿3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿脑内血肿 特点： 多与硬膜下血肿同时存在，伤情重 ； 临床表现以进行性意识障碍加重为主； 诊断与治疗：见“硬膜下血肿”3、脑内血肿脑内血肿 （对冲伤）急性脑内血肿CT扫描脑室内出血及血肿 多为脑内血肿破入脑室 易发生脑积水，颅压高，意识障碍 易发高热、癫痫等 治疗主要行脑室外引流；血肿量少、无明显梗阻性脑积水时也可腰穿放出血性脑脊液 Glasgow coma scale score睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4

14、回答正确 5 遵嘱动作6呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲3 不能言语 1 刺痛过伸2 肢体不动 1昏迷分级 GCS s轻型总分为1315分中型总分为912分重型总分为38分凡是积分0.5cm3. 颅内血肿形成:幕上20ml,幕下10ml四、开放性颅脑损伤1. 病因分类非火器伤 和平时期： 锐器伤，落物击伤火器伤 战争时期：1020。占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤2. 临床特点：1.休克2.多发生癫痫3.多发生感染4.“开窗减压”效应开放性颅脑损伤处理： 防治休克； 妥善处理插入颅内的致伤物； 妥善保护膨出的脑组织；

15、 早期清创（由浅入深、逐层进行、清除异物及挫伤坏死脑组织、清除血肿、仔细止血、修补硬膜、加强抗感染治疗）； 其他处理同“闭和性颅脑损伤”。开放性颅脑损伤术中图片,手术清创时由 浅入深,逐层进行,硬膜必须妥善关闭一病人如已有明显颅内压增高体征，则不应做下项哪项检查A.腰椎穿刺B.颅骨X线片C.头部CTD.头部MRIE.头部ECT1、小脑幕切迹疝最具诊断意义的临床表现是 。A神志不清 B剧烈头痛C早期出现呼吸变慢和骤停D瞳孔不等大 E生命体征紊乱小脑幕切迹脑疝出现患侧瞳孔散大是由于患侧哪一支颅神经受压 。A三叉神经 B动眼神经C滑车神经 D外展神经E视神经B型题A狭颅症 B阻塞性脑积水 C脑肿瘤

16、D脑缺氧 E颅内动静脉畸形 4、脑血流量持续增加 。 5、颅腔容积变小 。 6、颅腔内容物体积增大 。 7、颅内空间相对变小 。 8、脑脊液增多 。小脑幕上硬膜外血肿最主要的来源 。A颅骨骨折引起的板障出血B颅骨骨折导致脑膜中动脉破裂出血C脑表面的血管破裂出血D帽状腱膜下的血管破裂出血E颞部肌肉的血管出血脑挫裂伤与脑震荡可靠的鉴别诊断 。A临床表现BX线检查C脑脊液检查D生化检查E脑电图检查 小脑幕上慢性硬膜下血肿的治疗多可采用 。A开颅清除血肿B简单的钻孔引流C采用高渗脱水药物D应用大剂量激素E等待自行吸收婴幼儿硬膜下血肿的治疗方法是 。A颅骨钻孔引流B行开颅血肿清除术C前囟外侧角穿刺抽吸血

17、肿D腰穿排放积血E高渗药物保守治疗先天性脑积水一、分类： 非交通性脑积水 交通性脑积水二、临床表现： 1.头颅进行性异常增大，多在生后数周或数月出现，也有年半后逐渐出现。头颅增大而面部相对显小，头皮浅静脉怒张、囟门扩大、颅缝哆开，叩诊呈“破罐声”。 2.神经功能损害：双眼球上视不能呈“日落征”，智力迟钝，肢体可呈痉挛性瘫痪。 3.颅内压增高表现：反复呕吐、抓头、哭叫甚至嗜睡。1.头颅线照片检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝增宽，囟门扩大。 2.脑超声波检查示双侧脑室对称性扩大。 3.头部或检查可见脑室扩大的程度及可测量皮层的厚度，了解知道阻塞的部位及脑积水的病因三、辅助检查治疗：1.本病主要手术治

18、疗，可分三类：(1)去除阻塞原因的手术；(2)减少脑脊液分泌的手术；(3)脑脊液分流术。 2.术前颅内高压明显者可用脱水降颅压治疗。3.对症、预防感染、营养神经等治疗。颅裂和脊柱裂颅裂和脊柱裂是较常见的先天性畸形。发生率均为新生儿的1/1000。两者有时同时存在，或伴有脑积水。常合并身体其它部位器官畸形如腭裂、唇裂、先天性心脏病、皮肤血管瘤、藏毛窦，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生殖器或手足畸形等颅裂：囊性脑膜膨出、囊性颅裂脑膜膨出脑膨出脑膜脑囊性膨出脑囊性膨出脊柱裂 脊膜膨出脊髓脊膜膨出脊髓膨出与先天性藏皮窦鉴别手术时机选择狭颅症概念：手术越早越好颅底陷入症概念：由于以枕大孔为中心的颅底骨组织及寰

19、、枢椎骨的畸形发育，造成颅底骨和寰椎向颅腔内陷入，枢椎齿状突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔，致使枕骨大孔的前后径缩短及颅后窝缩小，导致延、颈髓受压和局部神经根被牵拉而产生的症状。诊断：Chamberlain line3mm Booggard angle145度颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤一、概述二、分类三、神经胶质瘤：约占全部颅内肿瘤的40%50%1、星形细胞瘤：占胶质瘤40%2、少枝（突）胶质细胞瘤：7%3、室管膜瘤：12%4、髓母细胞瘤：5、多形性胶质母细胞瘤：20%四、脑膜瘤20% 好发于成人，女性发病是男性的2倍。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞粒，与蛛网膜颗粒关系密切，是典型的脑外肿瘤。脑膜

20、瘤是良性肿瘤，根治性手术切除效果很好。好发部位的顺序是：大脑镰，大脑凸面，嗅沟，鞍结节，蝶骨嵴，三叉神经池，小脑幕，桥小脑角，斜坡，枕大孔，少数可发生于侧脑室或第三脑室脉络丛的间质。五、垂体腺瘤垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为110万。有的报告高达710万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10，在尸检中发现率为20-30。近年来有增多的趋势。垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体：(1)垂体激素过量分泌引起系列的代谢紊乱和脏器损害；(2)肿瘤压迫使其他垂体激素分泌低下，引起相应靶腺的功能低下；(3).压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、III脑

21、室、甚至累及额叶、颞叶、脑干等，导致相应功能的严重障碍。六、听神经瘤：第八脑神经前庭支所生长的良性肿瘤听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，是颅内神经瘤最多见的一种，占颅内肿瘤的10，占桥小脑角肿瘤的。多见于成年人，岁以下者少见，性别无明显差异，左、右发生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。是良性肿瘤，早诊断早治疗效果好，肿瘤较大合并颅内高压者手术是唯一出路。七、颅咽管瘤颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤。在鞍区肿瘤中占第二位，略低于垂体瘤的发病率。好发于儿童，成年人较少见。好发于鞍上，占整个颅内

22、肿瘤的5，占儿童颅内肿瘤的1213。王忠诚等报道在15岁发病者为最多，最大年龄为56岁，最小年龄为1岁3个月。男女之比21。八、血管网状细胞瘤（血管母细胞瘤）血管网织细胞瘤又称血管母细胞瘤，属血管源性无包膜肿瘤，占颅内肿瘤的1.3%-2.4%，多为单发，该瘤好发年龄为20-40岁。可发生于脑的任何部位，90以上位于小脑半球，少数位于延髓、脊髓，但幕上罕见。 血管网织细胞瘤有囊性与实性两种。囊肿型占60%-90%，实质型占10%40%。来源于血管周围的间叶组织、属中胚叶的细胞残余。囊内含黄色或黄褐色液体，蛋白含量高。囊壁上多数有一个红色瘤结节，突入囊腔。显微镜下，肿瘤由血管和细胞两种成分组成，即

23、充满血液的毛细血管网和血管间的网状内皮细胞。第二节椎管内肿瘤一、概述：椎管内肿瘤是指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻近的组织结构(如神经根、硬脊膜、脂肪组织和血管等)的原发性及转移性肿瘤的统称，可见于脊髓的任何节段及马尾神经。在病理上以神经纤维瘤、脊膜瘤和胶质细胞瘤(星形细胞瘤和室管膜瘤)为常见。以20 -40岁的成年人为多见，男性多于女性。病程多在一年以上。脊髓实质及神经根受压后，神经根受牵拉，脊髓移位，继而被压扁变形，血液循环受到影响，导致供血不足、缺血缺氧、瘀血及水肿等，质地坚韧的肿瘤还可以嵌入脊髓内，易因脊椎的活动而造成脊髓的挫伤，使脊髓逐渐变性、软化，继而出现神经功能障碍。 二、临床

24、表现：1神经根刺激期：初起时只有轻微的感觉异常或疼痛，逐渐加重，于咳嗽、喷嚏、用力等时加剧，可有轻微的感觉迟钝或缺失。 2脊髓压迫期：肿瘤压迫节段以下肌力及感觉减退，腱反射亢进，锥体束征阳性。 Brown-Sequards syndrome。 3脊髓瘫痪期：肿瘤节段以下完全瘫痪，运动功能消失，感觉缺失，括约肌功能障碍。 三、诊断：1、节段性定位2、髓内外病史鉴别3、腰穿：Queckenstedt试验阳性即椎管梗阻颅内和椎管内血管性疾病第一节自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一、概念：自发性：占脑血管意外15%外伤性：二、临床表现：1、出血症状2、脑神经损害3、面瘫、失语、癫痫4、视力视野障碍5、颅内杂音三、诊断：DSA（全脑血管造影）为金标准。第二节颅内动脉瘤一、分类1、大小：0.5cm 小型 0.61.5cm 一般型 1.6 2.5cm 大型2.5cm 巨型2、部位：颈内动脉系统、椎基底动脉系统3、病理：