颈动脉及颅内支架课件

1、颈动脉及颅内动脉狭窄的血管内支架治疗体会李慎茂北京市脑血管病中心首都医科大学宣武医院首都医科大学脑血管病研究所E-mail: shenmao颈动脉狭窄治疗简介-1动脉硬化血流动力学因素颈动脉分叉部末梢梗塞斑块&血栓脱落1954 Eastcott等 颈动脉内膜切除术(Carotid Endaterectomy,CE)1980 Mullan和 Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形术 ( Percutaneous transluminal angioplasty;PTA)1986 批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入 ( Percutaneous Transluminal Angioplast

2、y and Stenting;PTAS)Dotter 1969年就用不锈钢支架进行了实验1989 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行颈动脉置入术 Theron首先使用Streker支架 1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形术颈动脉狭窄治疗简介-21996 Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统2001-2002：Cordis; Boston 相继推出脑保护装置颈动脉狭窄治疗简介-3SAPPHIRESx 50% DS, Asx 80% DS, 1 co-morbidityN=723Neurologist, Surgeon, Interve

3、tionalistSurgical refusalConsensusInterventional refusalCS registryRandomizationCE registryN=406N=7CS CEN=159 N=151SAPPHIRECSCEPDeath0.6%2.0%0.36Stroke3.8%5.3%0.59MI (Q/non-Q)2.6%7.3%0.07Death/stroke/MI5.8%12.6%0.05TIA3.8%2.0%0.5Major bleeding8.3%10.6%0.56Cranial nerve injury0.0%5.3%30D9 (5.7)19 (12

4、.6)0.05Cranial n. palsy07 (4.6)0.011-year randomization dataCatheter Cardiovasc Interv. 2003 Oct;60(2):259-66. Updated review of the global carotid artery stent registry.Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH.Department of Cardiovascular and Interventional Radiology, University of Texas Health Science C

5、enter at San Antonio, San Antonio, Texas 78284, USA. 新增500,000/年卒中患者； 2,000,000留有不同程度的残疾 卒中与心脏病，肿瘤并列3大死因 致死率1.5（脑卒中患者1年内死亡率25%） 颈动脉的因素 20-30% CEA（50年代）；NASCET/ACAS证实CEA卒中 CAS成为一种CEA的替代治疗 CAS是有效的，安全的 结论 患者 血管 1149 双侧病变技术成功率 98.9% (残余狭窄30%）共放12732个支架并发症（手术-术后30天; 以血管数计算）TIA .381例 3.0

6、7%小卒中265例 2.14%大卒中149例 1.20%死亡手术相关 79例 0.64%手术无关.95例 0.77%卒中+手术相关死亡. 3.98%总卒中+死亡率4.75%以总人数计算 总卒中+死亡率5.23%随访超声随访1-6个月 共9419人 85%再狭窄 12个月 2.7% 24个月 2.6% 36个月 2.4% 48个月 5.6%保护装置 并发症6.04%为2.7%宣武医院417例；随访率：30天 87%；1年 52%30天1年死亡0.56%0.85%卒中0.56%1.41%心梗0.28%1.69%TIA0.85%3.11%出血（过渡灌注）0.85%0.85%颅神经损伤再狭窄率50%

7、0.00%0.00%0.76%讨论为什么？预防斑块及其附着的血栓脱落增加脑组织的血供怎么做？全脑血管造影病史：包括既往史和现病史脑功能的评价无创影像学评价手术前预案手 术治疗本组病例有134例使用脑保护装置（Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston ）在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%（202/283）66例采取后扩张，占23.32%（66/283）3例未扩张上述271例均采用自膨式支架12例采用球囊扩张式支架（球囊扩式支架多为早期使用）本组417例患者，共对489根颈动脉进行了治疗释放支架523枚。上述

8、资料不包括同时进行椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉的支架数字结果 术后30天计 5例偏瘫！ 2例死亡！ 术后出血（过渡灌注） 心率下降占84.89% (354/417)，其中25.99%(92/354)因心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min缓解, 余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1例为3天。一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者躁动5例 ,后均为全麻。 术中微栓子脱落本组有5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2例缓解，未留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2例出院时仍留有3级肌力, 1例术后昏迷, CT提示大面积脑梗塞

9、 预防栓子脱落：1、颈外操作 2、衬管技术（长鞘） 3、保护伞 4、预扩预防过渡灌注：降压手术前准备 术前3 - 5天口服阿司匹林300 mg/d 抵克力得250 mg/d (或波立为75mg/d) 术前6小时禁食，术前肌肉注射安定10 mg早期使用过Palmaz支架自膨式支架 Precise(Cordis)Wallstent (Boston)缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗用保护伞/后扩/颈外动脉受损预扩的意义再狭窄“三明治”技术斑块脱落过渡灌注LCARCARCALCA3D的意义颅内血管支架 - 动脉病例选择的标准: （1）临床检查（超声、TCD、MRA、DSA）证实有颅内颈

10、内动脉及其远端包括MCA及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭窄（大于或等于70%）； （2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变呈逐渐加重的趋势。 （3）治疗前6个月之内出现症状。 （4）患者及家属同意。 颅内血管支架 - 动脉排除的标准： （1）中风后遗留有严重的神经功能障碍； （2） 6个月以上慢性的完全闭塞； （3）慢性的完全闭塞长度大于10mm; （4）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显影。 （5）MCA、ACA远端及PCA狭窄或闭塞。 （6）狭窄段角度300术前术后准备： 患者术前均由有经验神经内科医师进行全

11、面的神经功能评价，以便术中术后观察、对照。术前行头颅MRI、TCD及SPECT检查来排除颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价颅内血管状况。术前3-7天给予抗血小板药物（抵克力得250mg/天+阿司匹林300mg/天），术后维持3个月。防止术中及围手术期血栓形成。手术全部采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在250-300秒以上。持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平4ml/小时，以防止血管痉挛。术后肝素自然中和。颅内血管支架 - 动脉颅内血管支架 - 动脉手术：操作要点 支架选择 正常血管直径 球囊压力 正常标准压力 球囊缓慢加压 球囊加压过程中，停顿，减压，再加压 动脉瘤支架