扬中市医疗保障制度改革的现状问题和对策

1、PAGE PAGE 39扬中市医疗保障制度改革的现状问题和对策 扬中市老科技工作者协会 医卫分会 马利顺 朱 文 王晓芳（二0一七年十月）2016年11月，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见（以下简称意见），在意见中，医疗、医保、医药“三医”联动工作机制的建立被摆在首要位置。而医保在“三医”联动方面具有重要的基础性作用。为了解我市医疗保障制度改革的现状和问题，并为医保工作献计献策，市老科技工作者协会医卫分会赴相关部门、部分医疗机构和零售药店及居民社区进行了走访调研。一、现状分析我市医疗保险制度改革始于1995年，

2、是全国“两江”试点地区之一。经过二十余年的发展，已基本构建起以职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助为主体框架的“两基本一救助”全民医疗保障体系。新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”，其它简称见备注6）实施以来，我市进一步完善多层次医疗保障体系，提高参保人员待遇水平，强化医疗保障管理服务，人民群众健康水平不断提升。 （一）政府主导，积极构建多层次保障体系1.职工医保面向全民，覆盖人群不断拓展。1995年该险种仅面向城镇职工及机关事业单位人员，当年实际参保仅2.3万人；1998年我市率先打破参保对象身份限制，将参保范围扩大到乡镇企业；2000年又扩大到全市所有用人单位和自谋职业人员。

3、目前我市所有在法定年龄段的劳动者，不论单位性质、个人身份，只要能按期缴费都可参保。2.居民医保整合归并，待遇实现四个统一。我市分别于2004年、2008年实施新农合和城镇居民医保。鉴于制度分设造成的城乡待遇差异，2009年我市在全省率先打破城乡分割的二元格局，将上述两险种整合为居民医保，实现城乡居民个人缴费、财政补助、药品目录与报销待遇的“四个统一”。居民医保制度的建立与完善，解决了扬中居民参加医保的“盲区”，所有居民可以根据自身条件自由地选择职工医保和居民医保，这样保障了城乡居民公平地享有医疗保障。3.困难群体政府买单，统一纳入医保体系。在推进全民医保过程中，市委、市政府始终高度关注特困人员

4、这一群体，由财政出资积极扶持农村低保等特困群体参加居民医保，实现“应保尽保”。多年来，各级财政累计出资735.75万元扶持6.61万名符合条件人员参加了居民医保。4.救助体系日趋完善，特殊人群特殊优惠。2006年我市出台扬中市医疗救助办法，正式启动大病医疗救助，将城市低保等五类人员纳入救助范围。2008年又将器官移植、白血病等四类人员列入救助对象。上述人员个人支付费用还可再由医疗救助基金补偿60%。同时，年底还对大额费用人员进行救助，并将残疾人部分康复项目及结核病人治疗费用纳入医保报销范畴。截至目前累计已有1.27万人次受益，基金支付1620万元，补偿比保持在85%左右，有效减轻了个人费用负担

5、。此外，我市还同步推行公务员医疗补助、自费医疗补充保险、离休、伤残退伍军工人医疗保险、优秀拔尖人才和劳动模范补充医疗保险等制度，进一步丰富和完善了全民医疗保障体系。 （二）责任落实，全民医保工作扎实推进1.两级政府坚持统筹落实。市政府统筹规划，将全民医保工作纳入年度工作重点，签订目标责任状，层层落实责任，加强考核督查，并根据基金运行状况，定期开展调研分析，稳步提高待遇。各镇街区、人社中心、村（社区）每年均责任到人，走村入户，做好宣传发动、参保登记、信息审核、保费收缴等相关工作，有力推动了医保工作的深入开展。2.财政部门充分保障资金。在财力十分紧张的情况下，市镇两级财政始终优先保障医保资金及时足

6、额拨付。2015年针对居民医保超支的严峻形势，率先将人均补助提高至430元，超过了国家规定的人均不低于380元的标准，财政投入占年度保费总额的68.26%，为镇江市最高。2016年财政补助标准提高至470元，财政投入占年度保费总额的70.15%，同时对赤字的1000万元进行兜底。2017年财政补助标准进一步提高至550元，财政投入占年度保费总额的73.34%。3.人社部门切实履行经办职能。充分发挥牵头抓总作用。围绕学龄前婴幼儿、流动性人员、外来务工人员及临时用工人员开展扩面，重点做好本地户籍未保人员的参保工作，广织医保“惠民网”。实现“五金合一”征收。统一将医保基金与其它社保基金纳入地税征收，

7、加大了基金征收力度。大力做好舆论引导工作。每年编印发放各类宣传资料10多万份，发送短信30万条；市镇村三级联动，开展“政策宣传进企业、进学校、进社区”等主题宣传活动50余次；去年又改版医保网站，并在扬中日报开辟专栏，通俗易懂地为群众解惑释疑，宣讲政策，营造全民参保的良好氛围。（三）以收定支，医疗保障待遇稳步提高1.职工医保方面：2015年我市职工医保门诊累计145.98万人次，住院1.08万人次，基金支出2.43亿元，补偿率达90%左右，补偿水平明显高于镇江其他辖市区。提高补偿比例。在职、退休人员进入统筹部分的门诊费用报销比例由原来的55%、60%分别提高到60%、65%；连续参保15年及以上

8、人员，年度可结算医疗费用取消30万元“上限”规定，30万元以上部分仍可报销40%。扩大补偿范围。将20多项大型诊疗项目及5种新特药纳入报销范围；癌症患者64种常用药品取消使用范围限制；器官移植抗排斥用药取消限报比例。实施自费医疗补充保险。2010年起，职工医保人员住院期间发生的自费医疗费用按40%予以补偿，年度最高补偿额可达10万元。拓展个人账户功能。职工医保个人账户实行一、二级分级管理。二级账户在原有功能的基础上，新增助保、助医、助支付、助健康等功能，进一步拓宽了医疗保健的保障范围。2.居民医保方面：2015年我市居民医保门诊累计支付53.54万人次，住院2.95万人次，基金支付1.32亿元

9、，县乡两级医疗机构政策范围内补偿比达75%，较2004年提高40个百分点。提高年度可结算费用封顶线。居民医保年度封顶线由最初的23万元提高到812万元，保障力度进一步加大。提高各费用段补偿比例。政策范围内住院费用由报销30%65%提高到60%70%；乡镇医疗机构统一按85%报销。实施居民大病保险。2014年，在省内率先实施居民大病保险，人均30元/年的保费由财政全额承担。符合报销规定的费用在一次报销后，可再按50%70%比例二次报销，年度最高限额达20万元。截至2015年底，已有825人次获得537.18万元的居民大病保险二次报销。 （四）强化监管，风险防范能力不断增强强化基金征缴，把好基金“

10、入口关”。加强与地税部门的协调配合和信息核对，有效提高基金到账率。近年来我市职工医保当年度基金到账率均稳定在97%左右。严格缴费基数。按照省人社厅关于缴费基数上下限的要求，严格稽核参保单位申报工资基数，做到不少报、不瞒报、不漏报。近年来，我市职工医保基金规模年均增幅保持在12%以上。严格基金清欠。定期梳理欠费大户信息，实行电话催缴、书面催缴、上门催缴、冻卡四步催缴法，做到有理有节，按户建档。仅2015年就累计清缴医保基金1400余万元。 2.强化财务制度，把好基金“库存关”。严格执行“收支两条线”管理制度，将医保基金纳入财政专户，统收统支。主动接受市人大及审计部门和社会各界的监督，公开基金使用

11、情况，确保医保基金专款专用。3.强化监督管理，把好基金“出口关”针对定点医疗机构费用快速增长：每年与定点医疗机构签订服务协议，坚持总量控制与量化考核相结合，实施总额预算下的按人头、病种、床日等复合式医疗费用结算方法。近年来，我市定点医疗机构职工医保、居民医保费用支出增幅均控制在8%、12%的合理范围内。针对定点零售药店费用快速增长：坚持季度考核、日常稽查与费用结算相结合，严格实行总量控制。全市定点药店全部上线购销存管理系统，实现远程监控。针对我市职工医保“通道式”的运行模式：出台定点零售药店配购药品管理制度，对刷卡次数、品种、数量、金额等指标予以量化。2015年药店违规刷卡行为得到有效控制，超

12、支幅度明显下降。针对转外就诊快速增长：根据国家医改关于分级诊疗的规定，于2013年出台外地就诊管理暂行办法，恢复至镇江联网医院就诊办理转诊手续的做法，加强转外就医管理。通过多年努力，我市居民医保转外就医的人次占比由最高时期的35%下降到20%左右，费用占比下降5%。(备注4）针对医务人员违规行为：出台基本医疗保险违规行为处理暂行办法、定点医疗机构医师医保处方权管理办法等规章制度，加大监管力度。近年来每年均查处违规案件10多起。针对参保人员违规行为：每年开展多次专项稽查，审核门诊处方1万余份，住院病历1000余份，坚决查处和打击冒名就诊、虚假材料报销、非医疗费用支出等违规行为。2013年我市查处

13、的部分器官移植患者提供虚假资料超标购药并低价出售套取医保基金案件，追回基金7万余元，起到很强的震慑作用。 （五）优化服务，服务网络不断辐射延伸办好服务大厅。我市于2008年开设医保服务大厅，设置10个服务窗口，配置近20名工作人员，为参保人员提供政策咨询、参保登记、费用结报等一站式服务。延伸服务平台。各镇人社服务中心、村（社区）服务中心均开设医保经办平台，参保人员足不出村就可办理医保相关业务。率先开通异地联网结算通道。我市早在2009年就已与镇江市区部分医院开通联网结算，目前联网医院已达6家，该项工作走在镇江前列。下一步，还有望与省内其他地区实现异地联网结算。设立定点药店便民购药。截止2017

14、年6月，全市共设立了定点药店37家。各定点药店提供24小时服务，基本药品实行医保限价，方便了参保人员日常购药。试点社区卫生室医保刷卡服务。推进金保工程建设。换发了全省统一制式社会保障卡23万张，该卡集就诊报销、信息查询、银行缴费、费用兑付等功能于一体，为省内异地联网结算打下了坚实基础。目前一期工程已率先通过考核验收。（六）“三医联动”，人民群众健康水平显著提升1.同步推进医药卫生体制改革五项重点工作。2009年以来，我市按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，同步推进医药卫生体制改革五项重点工作。我市是江苏省首批实施基本药物制度和县级公立医院改革的试点市之一，在全省率先开展村卫生室标准化建设

15、。新医改实施以来，我市多年位列镇江市医改工作目标管理考核第一名，医改的特色做法得到国务院医改办、国家卫生计生委以及省委、省政府的充分肯定，扬中的“整岛一体化”医改模式获得“江苏省改革创新奖”。近年来，我市相继建成“国家慢性病综合防控示范区”、“全国健康促进县”、“江苏省卫生应急示范市”和“江苏省妇幼卫生工作先进市”。2、医保中心实行差别化支付政策。进一步向基层倾斜。在住院费用支付方面：居民医保参保人员在乡镇卫生院住院，起付线为300元，比县级医院低200元；住院费用支付比例达到85%，高出县级医院20个百分点。对属于康复联合病房住院的患者减免住院个人首付。在单病种结算方面，首批有20个病种被纳

16、入单病种结算范围。经统计，兴隆、八桥等拥有特色科室的乡镇卫生院手术病例均有上升，兴隆卫生院2016年的手术病例较2014年上升13.5%，八桥中心卫生院上升7.4%。鼓励使用中医药服务。我市居民医保参保人员在基层医疗卫生机构门诊使用中医药服务的补偿比例达35%，较其他医疗服务的补偿比例高5%；在市人民医院、市中医院发生的门诊费用属中医药服务的，补偿比例分别为20%、30%(门诊就诊的其它费用不能补偿)。开设职工医保慢性病门诊。2012年在市人民医院开设 “慢性病门诊”，对15类“慢性病”患者购药实行定人员、定病种、定药品品种、定剂量的“四定管理”。2015年，医保中心又制定慢性病门诊药品目录，

17、进一步规范慢性病患者用药。经鉴定符合条件的患者每次可购30天的用药，同时享受免收10元诊疗费、药品零差价、专家免费用药指导、测血压等增值服务。3.医保中心与卫计部门建立协商谈判机制。建立总量指标的协商机制。医保中心每年根据全年基金总量情况，综合考虑各医疗机构的服务数量、质量及上年度基金使用情况，拟定下发本年度基金分配指标征求意见稿至各医疗机构，充分听取意见并优化改善，最终形成各方均能接受的分配方案，力求做到总量指标的下达更科学合理。建立考核方案的协商机制。实行考核的目的是推动医疗机构合理使用医保基金、提高服务质量与水平，因此，医保中心每年在制定考核方案与服务协议前，召集各医疗机构共同讨论，确保

18、方案有理有据切实可行。建立联席会议机制。医保中心定期召开院长会议，通报基金运营情况，共同分析基金监管的难点与重点，提高基金的使用效率。建立违规行为的协查机制。医保、卫计及各医疗机构共同配合，共同查处各类违规行为。4.居民的健康水平得到显著提升。近年来，政府用于居民健康的投入不断加大，各层次医保的筹资额和实际补偿比逐年上升，释放了人民群众的卫生保健需求，我市居民的自我保健意识和健康水平得到显著提升，用较少的投入取得了较高的健康绩效。2015年，我市人均预期寿命达79.86岁，比2009年提高1.99岁，远高于全国人均预期寿命的76.34岁。据2016年重阳节统计，我市百岁老人达25名，按世界卫生

19、组织标准，我市已进入长寿之乡行列。二、存在问题医保工作是一项纷繁复杂的民生工程，做好这项工作任务艰巨，意义重大。我市的医保工作通过多年努力虽然取得了一定成绩，但离经济社会协调发展特别是与人民群众的健康需求仍有一定差距，还存在不少困难和问题：（一）扩面空间十分有限，基金支出高位运行参保扩面空间有限。目前，我市社会医疗保险人口覆盖率已达99%以上，扩面空间缩小。基金收支形势严峻。近年来企业经济下行压力加大，国家不断出台减轻企业负担的政策，我市企业现按省规定的缴费标准低一个档次缴纳职工医保基金，基金增速放缓，而同期医疗费用的支出却呈快速上涨趋势，导致职工医保统筹基金支付的压力越来越大。居民医保体量较

20、小，基金抗风险能力较弱。自2004年我市实施居民医保以来，我市居民医保参保人群不断拓展，保障待遇稳步提升，初步实现人人享有基本医疗保障的目标。但因参保人员老龄化、医疗费用支出快速增长、补偿项目不断增多以及参保人数少、省补标准低等特殊市情，自2010年以来，我市居民医保基金一直处于超支运行状况。（二）职工医保通道式运行模式，利弊矛盾较为突出我国职工基本医疗保险实行个人账户与社会统筹相结合，在结合的方式上，全国大多数地区采用板块式，只有镇江等极少数地区采取通道式。医保基金遵循“以收定支，收支平衡”的原则，核心是社会统筹基金收支平衡。板块式医保模式个人账户用于其他方面的支出多了，只会减少用于门诊和药

21、店购药的支出，不会增加社会统筹基金支出，也就不会影响社会统筹基金收支平衡。通道式医保模式个人账户用于其他方面的支出多了，会减少药店购药的支出，但不会影响门诊费用支付，原本应由个人账户支付的门诊费用转移到社会统筹基金支付。显而易见，板块式模式易于管理，但参保人员得到的实惠也相对较少；而通道式模式能够让参保人员得到较多的实惠，但在现实工作中，对医疗机构与药店的管理也提出了更高的要求。（三）居民医保以住院补偿为主，参保居民受益面窄我市居民医保以住院补偿为主，参保人员在基层医疗机构门诊发生的药品费用可以按比例报销，在县级医院只可以报销中药费用，且每名参保人员全年门诊补偿金额限定在300元以内。因此，我

22、市的居民医保门诊补偿人次和补偿金额的比例远远低于周边地区，参保居民受益面窄。2013年-2015年，我市居民医保门诊补偿金额占比分别是11.65%、13.51%、11.87%，而丹阳分别是27.89%、22.24%、24.38%，句容分别是29.95%、33.33%、32.24%。 （四）乡镇卫生院住院病人逐年下降，远低于周边地区多年来，因为参保居民看病就医的趋高性，乡镇卫生院服务能力与二、三级医院客观存在的差距等原因，导致乡镇卫生院住院病人逐年下降。以2013年-2015年居民医保为例：我市乡镇卫生院住院病人数占全市住院病人总数的比例分别是6.51%、6.74%、9.41%，而丹阳分别是43

23、.15%、50.08%、48.45%，句容分别是53.24%、50.76%、53.34%；我市乡镇卫生院补偿费用占总补偿费用的比例分别是4.24%、4.75%、5.52%，而丹阳分别是33.03%、39.23%、39.65%，句容分别是38.76%、32.76%、37.39%。从以上数据可以看出，丹阳、句容乡镇卫生院的住院病人数、使用医保基金的比例均远远高于我市，基本实现了新农合制度设计的初衷，在目前医改的投入政策下，也很大程度地减轻了政府财政负担，但扬中市乡镇卫生院存在巨大差距(备注1、2、3)。（五）参保人员市外医疗费用高，占用了大量医保基金关于印发的通知（扬政发200957号）、关于进一

24、步完善居民基本医疗保险有关政策的通知（扬政办发201148号）等文件规定，转特约医院的，个人先自付可结算住院医疗费总额的15%；转非特约医院的，个人先自付30%；未办理转诊手续的，个人先自付40%。但多年来，镇江市区5家医院与我市二级医院享受同等补偿政策。医保政策的导向作用，造成大量的常见病、多发病涌向市外。事实上，我市对市外医疗机构的监管和考核有一定难度，市外的住院均次费用远高于镇江全市平均水平。以2013年-2015年居民医保为例：我市转外参保人员的平均住院费用分别是16557.37元、19677.45元、16946.11元，而镇江全市平均水平分别是12183.98元、12966.25元、

25、13240.36。扬中市人民医院统计资料显示2015年1至10月与2016年同期相比，食管癌转诊出市为103例、78例；肺癌103例、108例；慢肾衰55例、31例。另一项统计显示扬中转诊出市率为28左右，而占用医保资金为40以上。(从附表分析中也可以看出，扬中病患个人负担也较重；从基金总量和缴费人群的占比分析，不同程度存在“穷人缴费，富人看病”的现象。)而我省个别地区转诊率不超过5%。外地少数三级医院和专科医院采用不当竞争手段争夺扬中病员，个别医院甚至成立“扬中工作部”，深入村镇社区以免费体检、药品优惠为诱饵，积极引导扬中病员外转，而我市医保报销比例对镇江的医疗机构的优惠待遇加剧了这种逆向流

26、动，致使扬中卫生发展资源外流形势更加严峻。(备注1、2、3、4)（六）医患、医保利益博弈激烈，医疗监管难度较大1.就医观念欠理性，过度消费、盲目消费现象仍然存在。部分患者缺乏医疗常识和正确的医疗消费观念，动辄要求医生开好药、贵药，造成医疗费用不断攀升；未办转诊手续擅自到外地就医现象增多，外出就诊费用偏高。少数医务人员仍习惯于开不必要的大处方、检查单，使用贵重药、医保目录外药品等。2.医患、药患利益趋同，导致医保基金流失。在许多情况下，病人和医院利益是一致的，均希望从医保基金中获得最大化的利益。例如：2014年医保稽查人员在审核处方时发现，少数器官移植患者使用抗排斥药量超标。与经治医院、药店核实

27、，少数患者提供虚假资料超标购药并低价出卖，以此套取医保基金。为此，医保中心对器官移植患者用药进行了一次拉网式检查，采取面谈、警告等方式，要求患者规范用药，并根据病情量化购药，起到了很好的警示作用。3.定点零售药店的监管任务艰巨。定点零售药店面广量大，遍布城乡。近年来，医保中心虽然采取了进销存管理、24小时监控管理等举措，但以药换药、冒名刷卡、购买保健品等违规行为仍时有发生。近年来，我市药店每年占用基金总量指标的比重为15%，在镇江范围内属最高，但药店总体上仍然超支。定点药店总额快速增长有以下几方面的原因：人们健康保健意识增强，药品需求加大；群众在定点药店选药购药方便，手续简便；医疗机构实行零差

28、价，而且在考核业务收入中对药占比考核力度加大，促使医院药品处方外流至定点药店；基层医疗机构服务能力下降，导致一些患者去定点药店选药购药。定点药店内“药患合谋”套取医保资金更加方便隐秘；药监、医保监管手段滞后，难以实时准确监控等。4.村卫生室问题普遍突出。主要表现在少数乡村医生留存参保人员社保卡、空刷卡、门诊不规范、过度输液、过度使用抗生素及活血化瘀药物等。 (七) 医保统筹层次有待提高，立法工作有待加强 医保本市统筹必然与地方财力相挂钩，扬中区域范围和人口总量及经济总量决定了医保基金总量补给能力有限；医保政策的地区差异，导致医保关系转接、异地联网结算等具体措施落实有很多制约；医保的法律框架已建

29、立，但具体操作与立法目的和执行效果差距较大，管理措施的法律支持力度有限。 三、对策 （一）实施大健康战略，营造优良的卫生与健康事业发展氛围，强化全民健康管理，引导居民树立科学合理的健康消费观 2016年8月19日至20日，全国卫生与健康大会在北京召开，这是新世纪以来第一次全国卫生与健康大会。习近平总书记在会议上指出，要倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合。1.树立大健康概念。世界卫生组织关于健康的定义:“健康是指身体、心理的健康和社会完满幸福的状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱

30、。”而大健康这一概念的提出，使人们对健康有了全新的认识。其核心思想和中心内容是以人类的生存、健康、长寿为宗旨、以“自然生物人体社会思维大健康模式”为核心、以大健康产业为根基。其宗旨蕴含大健康属于全人类、高质量生存、高水平健康、高标准长寿四方面含义；其核心具体指从自然科学、生物科学、人体科学、社会科学、思维科学不同角度研究人类的生存、健康和长寿，建立“自然生物人体社会思维大健康模式”。而大健康产业则通过物化的产品直接为广大民众的生存、健康、长寿服务，并成为国家经济建设的重要支柱之一。2.大力发展健康产业。健康产业已上升为全球和国家、省、市发展战略。以需求为导向，医药、保健、健康服务等领域企业如雨

31、后春笋般涌现，并日渐规模化。从国际经验看，健康产业是很多发达国家的支柱性产业。例如，美国健康产业增加值占GDP比重超过15%，而这个数值在我国2016年为6.2%，发展潜力巨大。2013年，国务院就专门下发了关于促进健康服务业发展的若干意见。“健康中国2030”规划纲要中为健康产业发展定出了宏伟目标：2020年，健康服务业总规模超过8万亿元，2030年达到16万亿元。2016年召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记把发展健康产业作为加快推进健康中国建设的重点工作进行了部署。面对这样的大好局面，如何促进和保证健康产业健康、快速发展，真正成为推动健康中国、健康县市建设的有生力量？我市如何发展健康

32、产业？都是需要仔细思考的问题。我市已成为“全国健康促进县”，应根据扬中区域、人口、交通和卫生发展现状，制定好“十三五”卫生发展规划，在机构布局上，以市人医、市中医院为基地联合各镇卫生院，下延至村卫生室，建立健康医疗联合体。充分发挥卫生资源和医保效益，并为分级医疗奠定基础。放宽中医、中西医结合诊所(门诊部)和专科医院准入条件，引入市场竞争机制，满足不同层次健康卫生需求，适应其需求多样性的特点，医保部门应给予其公立医疗机构相同的待遇，促进其健康有序发展。 3.营造县域内医疗机构良性发展的社会氛围。扬中病员逆向流动既影响了扬中健康卫生事业的发展，同时也影响了社保资金利用效率。应客观地评价扬中卫生事业

33、发展的成绩和不足，要营造优良的健康卫生事业发展的社会氛围。扬中肿瘤的流行病学研究、肿瘤死因分析、食管癌的外科诊治水平处于全国领先水平，食管癌术后低并发症和术后生存高质量水平得到国内同行业的认可；中医院的中医儿科、针灸推拿科、康复科，八桥镇卫生院的腹腔镜、兴隆卫生院的精神科和骨伤科、三茅卫生院的痔科在本市均有一定知名度。但近几年来，高技术人才逆向流动，高质量卫生人才引进困难，镇卫生院基本医疗服务量快速下降，必将深刻地影响下一步扬中卫生事业发展。我们要理性地分析我市医疗卫生方面的负面新闻，让公众了解生命的坚强和脆弱的两面性。人们对生命科学的探索显著落后其它学科，不要把对某些疾病的无奈完全归罪于医疗

34、卫生人员。影响全国的“丢肾门”、“纱布门”事件就是很好的例证。相关部门要综合治理“医闹”事件。每一次“医闹”事件，特别是“闹棍”策划组织的恶性事件对医务人员的人格、心灵、尊严造成严重伤害应予高度重视。“以药养医”是机制和体制造成的，并不是医务人员自己设计出来的。医务人员的奉献理应和其它劳动者一样得到社会的认可和尊重。要提高扬中医疗卫生人员的经济待遇和社会地位。各医疗单位要主动加入居民健康教育活动中，利用现代信息手段宣传科学化择医择科的方法，宣传自我优势，坦陈现阶段医学的局限性。要主动宣传医保政策，引导患者少花钱治好病。2017年6月，扬中市人大关于医疗卫生体系建设的考察调研报告中指出，近5年，

35、我市2所县级公立医院计划招聘卫生专业人才255名，实际招聘149名，而同期有75人因各种原因辞职或调离。这是我市医疗卫生发展遭遇人才瓶颈的缩影。各级政府要继续加大对卫生事业的投入，特别是要深入分析卫生人才培养、使用、难以留住的综合因素，把使用人才的各项政策措施落到实处，为扬中卫生健康产业的发展奠定基础。4.提高全民健康素养。2011年，中国人均寿命达到了76岁，远高于同等发展水平国家。但另一项研究显示，中国老年人的健康寿命比发达国家少10年左右。我国健康服务业已初步形成医疗服务、健康管理与促进、健康保险三大板块，目前医疗服务在健康服务业中仍然是主体。健康管理与促进是健康服务业的重要内容，但又是

36、最薄弱环节。健康不仅与体质等个人因素有关，还与教育、环境、就业等多种社会因素相关，因此，解决全民的健康问题不能只靠卫生部门，还要靠各部门的共同支持，将健康理念纳入公共政策体系之中。各级政府部门都应积极行动，把健康问题提到具体议事日程上，共同承担起维护全民健康的责任，满足人民群众的健康服务需求。同时要整合社会各方面力量，利用各自优势，积极开展社会健康教育，让健康知识走进教科书、走进课堂，促进健康知识的科学传播；通过组织大型义诊、健康大讲堂等形式，宣传大健康观念和大健康知识，让更多人避免生活中的健康误区，对自身健康进行一些针对性的管理和预防。根据中国居民健康素养(含中医养生防病素养)状况，政府应将

37、各部门、镇街区及村(社区)对人们(含退休人员)的健康教育纳入工作考核内容。根据国际经验启发，对接受健康教育的部分人群、对职工医保中可报销的特殊病种、对居民医保中患慢性病门诊可报销的人群或其监护人进行健康医疗护理康复等知识考核，根据考核情况，成绩优秀者给予奖励，或给其本人和家庭成员的医保报销优惠。5.发挥医保政策的引导作用，促使居民进行合理医疗保健消费。有限的医保基金与无限的健康医疗需要是永恒的矛盾。我们现阶段选择的医疗保障制度是保障基本医疗，但基本医疗的定义尚未明确界定。因此必须从我市经济社会发展全局出发，兼顾供给方和需求方等各方利益，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的

38、关系，既要着眼长远，创新体制机制，不断突破事业发展的瓶颈制约，又要立足当前，努力解决事业发展面临的突出问题。作为个人要避免“一个人一生中在健康方面的投入，6080花在临死前一年的治疗上”，平时要无病早防，有病早治，生病要理性择医、择院，不要迷信大医院、洋医院；在医保报销法规制定要有利于分级医疗的合理形成，追求最佳平衡点，做到少花钱，治好病。作为政府和社保部门要量入为出，制定适宜本地经济发展水平的筹资标准和报销比例，不能盲目追求减少病人自付比例而造成社保基金大量超支而增加财政负担，进而影响其它民生支出(根据2016年我市居民医保基金的运行情况，居民每人财政补助470元，财政对超支的1000多万元

39、进行兜底，人均将达60元，合计达530元)。从制定报销比例入手，引导病人分级医疗，合理流动，促进当地卫生事业发展。要特别注意引导全社会树立科学就医观和合理消费观，防止“盲目保健”“过度医疗”“极品医疗”等现象泛滥，同时为有特殊需求或有支付能力的人群开设更丰富多样的险种，如加强发展我市已开展的自费补充医疗保险，大力推行商业医疗保险，以满足不同层次的健康医疗需求。 (二)创新医保管理新模式，构建健康大数据管理网，实施智能化精细化管理 扬中是全国医改试点县，扬中的医保改革经验为全国医改的推进提供了宝贵的借鉴。目前我市各项医保改革工作仍然走在全省全国前列。但随着改革的推进，深层次矛盾的暴露，需要创新医

40、保管理模式。创建健康大数据管理网，实现“互联网+大健康”管理模式。健康大数据管理网应包含人口、家庭、健康管理、医疗服务、医保结算、经济收支状况，甚至包括个人诚信内容等。我国健康医疗数据量正在以每年48%的速度增长，医疗大数据应用市场规模2020年将达到79.05亿元。健康医疗大数据有助于提升医疗质量，促进个人健康，优化医疗管理，改善医疗支付，促进药物研发，应用价值巨大，而应用的前提是开放共享。这项工作必须由政府牵头，各部门通力合作，并有各部门进出接口，甚至包括工商、税务、金融、公安等部门。扬中区域人口范围小，并在这方面积累了经验，全国也有先行试点的地区并积累了经验，故我市先行先试完全有可能和必

41、要。可以从全国统一制发的居民社会保障卡上首先实现医保结算、健康体检、医疗就诊、定点药店购药等信息联网上传，再逐步融合人口家庭、工商税务、公安金融、社会诚信等信息。现阶段建议由医保基金管理中心牵头，联合市人医、农商行(我市社保卡由农商行负责制发)先行开展扬中市大健康信息管理网建设的可行性研究，然后制定方案，报市委市政府决策。健康大数据管理网建成后可以实现以下功能：1.做好稽核工作，确保职工医保“应保尽保、应缴尽缴”。依据江苏省社保基金征缴条例，选择部分规模适中的企业，实地了解企业的用工情况、薪酬待遇等基本信息。一方面查看企业是否做到全员参保，是否如实上报职工医保缴费基数。另一方面重点稽核有些单位

42、只缴纳工伤或养老保险而未缴纳医疗保险的情况，并督促其及时整改。2.完善全域就诊预约平台，促进分级医疗服务工作。建设心脑血管、肿瘤等慢病防治的临床医学数据库示范中心，构建临床决策支持体系。可穿戴设备数据与居民健康数据实时互联；基因检测与健康医疗数据对接，有效提升精准医疗水平。3.医保部门在大数据管理网上对医疗服务的供需双方实现智能化监管。2017年1月24日，国家审计署发布的2017年一号公告揭开“全民医保”背后隐藏的问题。公告显示，在180多个典型案例中，很多都属于合谋骗保。有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元。挂床住院、自费项

43、目被换成医保结算项目等，也是常见的骗保手段。但在健康大数据管理网上，可以对供需双方实施智能化监管。对医疗服务供方实施门诊、住院、购药等各类医疗服务行为进行全面、及时、高效监控。对违规的医务人员实施记分管理，分别不同情况进行处理，直至取消医保处方权和追究法律责任。对需方实施实时监控，包括对家庭成员的健康、医疗服务信息进行需求分析，实时预警，并实行记分、诚信管理。根据不同情节进行处罚，如停止享受医保待遇，甚至追究刑事责任。监控的重点应为患方进入医保社会统筹的群体，这可大大减少监控范围。在健康大数据管理网上重点把握数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理等主要环节，建立完善、高

44、效、有序、实用的智能监控经办流程，充分发挥智能监控监管的作用。4.推动电子医保卡和移动支付，有序推进省内异地联网结算工作。坚持方便就医、公平就医、整体推进、分步实施的原则，以异地安置的退休人员和异地工作人员为重点，先行试点，积累经验。明确经办的流程，减少中间环节，让参保人员切实感受异地就医的惠民利民。5.运用此网可以对各项医保政策措施和管理方法进行再评价，对其产生的社会效益和经济效益进行精细测算，对即将调整的医保政策进行网上模拟，然后再选择最佳运行模式进行医保政策调整。6.此网可与“金保工程”、“金卡工程”等建立信息共享平台，在确保各网安全的前提下逐步实现资源共享，从而达到管理的精细化和智能化

45、等。(三)政策引导，形成医保、医疗医药、参保者三方共赢的体制和机制，提高县域内就诊率，促进当地健康产业发展我市医疗、医保、医药联动改革，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度己取得优异成绩。但医保、医疗、医药，需方健康需求的三方博弈却是永恒的课题，随着改革进入深水区，三方博弈的形式、内容将更加多样化、隐秘化，个别问题甚至尖锐化。我们应从体制机制上形成共赢模式。1.合理规划医疗医药“两定”机构。国家决定的“两定”放开已在推行和实施，要结合我市医疗卫生资源的分布、职工医保参保人群的分布情况及镇江“两定”医疗机构的规划要求，科学调研、因地制宜，制定我市“两定”医疗机构规划方案，合理布局定点医疗机构、

46、零售药店，优先考虑在城区非定点零售药店覆盖区域及非建制镇增设定点零售药店。并放宽民营机构准入条件，引入竞争机制，方便群众购药、就医。2.医保部门负责医保资金使用的监管，应在保障居民医疗服务水平和提高本地医疗服务能力上寻求最佳平衡点。提高本地区的健康医疗服务能力是医保和卫计部门的共同职责。医保部门应继续加大对本地专科建设和新技术新项目的支持力度；根据新颁布的中医药法，应提高对中医药服务内容含中医适宜技术的总额预算份额，对各定点医疗单位特色专科健康医疗服务项目加大医保结算扶持力度，在总额预算中划出专项进行管理。促进本地区“名医、名科、名院”培育，为本地健康产业发展奠定基础。(1)进一步完善医保中心

47、与卫计部门建立的协商谈判机制，打破“医患合谋”的利益链条。因地制宜，从战略高度，区别对待各种体制机制问题，将政府多头管理问题可以改为统一管理协调，技术问题可以改进技术方法，违规问题可以通报处罚，合理不合规问题可以谈判解决，无法预料的问题可以一事一议。医院与医保管理部门要形成一个更加和谐的谈判机制。各家医院和社保经办机构签订协议，主要依据是前三年服务量中位数等一般条件，而现实谈判的重点应该是服务质量、水平等。创新谈判机制，通过与信誉度高、符合相关资质条件的医疗机构进行平等、公开的协商谈判，院长、科室主任以及职能部门工作人员要分别参加业务谈判，将实际情况讲清楚、讲透彻。例如，开展临床新技术、新方法

48、，依托医保团购优势，对新增药品、耗材制定科学合理医保支付价，保障参保人员医保权益等。谈判可以结合实际，支持社保管理部门的工作，解决医患的最佳配置，使困难群众得到及时、快捷、方便和低成本的治疗。传统医疗保障制度采用按量支付的做法，服务量增加则支付增加;当前医院则多会根据为患者整个住院期间所提供的服务得到支付。掌握支付标准是一门技术，也是一门科学，需要各方持续沟通、比较和评价。比如:重点专科的诊疗方案，可能比一般科室的诊疗方法更合理有效(老人避免换关节手术)，统筹考虑各协议机构服务范围、服务总量、服务质量和水平，就应该让更多的优质资源集中服务，降低成本，提高绩效，而不是一味地提倡清一色的服务量计算

49、方法，结果多花了成本，却浪费了资源。按病种付费将是改革发展的趋势。按病种付费要对病种合理划分等级，逐步引进国外较先进的疾病诊断相关组(DRGs)的分级标准，结合本地实际进行探索和完善。随着人口老龄化的加速和加深，老年患者多为多系统多器官病变，医疗服务不能机械地执行医疗临床规范和路径，同样也不能机械地套用按病种付费标准。医保药品支付标准的制定和使用，就是希望通过正向激励促使药品形成合理的市场价格，同时鼓励医疗机构采用质优价廉的药物，促进临床合理用药、节约医保资金。医保部门制定药品支付标准要有全局意识，不仅要考虑医保基金平衡和参保人员待遇，还要顾及患者对药品的可及性及医药市场的平稳运行。(2)用机

50、制形成分级医疗，化解转诊矛盾。市人医、中医院等负责对外转诊的监管，这也是目前我市医保医疗与医疗转外就诊的重点矛盾之一。根据分级医疗的原则，要提高乡镇卫生院的住院补偿比例。医保中心进一步修订医保政策，引导参保居民在基层医院就诊。起付线再降低，由目前的300元降至200元。增加单病种结算的病种，可以纳入部分非手术病种。对于在镇卫生院住院的非单病种结算的病例，发生费用在5000元以内的，将补偿比例由85%提高至90%，引导参保居民在基层住院。提高门诊补偿比例。逐步增加对参保居民门诊医药费用的总控指标，扩大门诊可结报的范围，将检验、检查费用纳入可结报的范围，增加参保居民的收益面，鼓励居民在基层解决基本

51、医疗问题。降低转外医疗费用的补偿比例。对于转出市外的病人，可以参照周边地区做法，提高自付线，降低补偿比例，用政策引导多发病、常见病留在扬中市内住院治疗。 (3)合理分析定点药店的医保总额快速增长，运用健康大数据和法规、规章和规范进行监管。我市定点药店的医保预算总额指标将超过全市镇卫生院医保预算总额指标，且增长势头不减。医保部门对购药次数、品种、数量和金额的限制性规定也是引发我市医保医药与购药选药需求的又一重点矛盾和纠纷。运用健康大数据和法规、规章和规范进行监管可采取以下对策：放宽中医、中西医诊所(门诊部)、专科医院市场准入条件，使其享受医保同等待遇，引入竞争机制。因医疗服务方面的法规、规范对医

52、疗机构有较完善的管理要求。实行电子病历、处方后可以及时上传医保部门，便于实时准确分析监控。尽快建立全民健康大数据管理网，便于卫计、医保、医药管理部门监管，以便及时发现医患、药患合谋行为。对定点药店的处方药和非处方药实施不同的管理方法。处方药应凭注册的执业医师的电子病历和处方方可购药。中医坐堂医也应凭注册的中医执业医师的电子病历和处方方可调配，并实时上传医保管理部门。所有定点药店的药品进销存管理信息系统应上传医保部门，医保部门可以随时对药品品种、数量实施抽查核对，可以有效地监管“以药换物”“以可刷卡药换不可刷卡药”等“药患合谋”行为。完善医保部门和定点药店商谈机制，合理确定总额指标。医保部门对购

53、药的品种、数量、金额等限制性管理规定，应科学合理，方便群众。目前每天只能刷卡1次，调配中药饮片并同时选购中成药或西药进行刷卡网上尚未实现；应用中药饮片自制丸剂，虽一次配方超剂量、品种和金额，但一次制丸可供患者服用3个月左右，实际上减少了医保资金支出；边远地区慢性病患者配方中药饮片只能7剂等等，给患者带来不便，引发诸多纠纷。制定相关规定应以医疗服务和处方制度方面的法规、规章和规范为依据，不应仅仅根据外地经验做法。从一般意义上讲凡是没有法律、法规、规章、规范规定限制的，公民均有行为自由，而政府管理部门凡是没有法律、法规、规章、规范许可的均不可作为，否则就是限制公民自由(文化、道德范畴内的另作他论)

54、。对此矛盾化解应采取“疏堵结合，以疏为主”的方法，不能单纯依靠限制性规定进行堵塞。 (四)拓宽资金筹措渠道，及时调整政策，做好医保资金的开源节流和增效工作 扬中是计划生育历史上的先进市，在上世纪90年代初即进入老龄化社会，加之扬中市居民个人收入一直位于全省前列，因而健康医疗保健需求及费用高于周边县市也是势所必然。在开源节流和增效方面建议采取如下措施： 1.加大个人筹资力度。居民医保实施10余年来，参保人群对医保的获得感明显增强，缴费自觉性明显提高，应较大幅度地提高个人缴费金额，逐步达到与财政补贴的相同数额。 2.扬中在新农合实施前，为鼓励人们参加医疗保险，推行了大病(住院)医疗保险。实施新农合

55、后，这部分人群又参加了新农合。全市共有2.3万人同时参加这二种保险。他们既享受了新农合的待遇，又享受了住院保险待遇，其住院报销比例明显高于职工医疗保险待遇。数据分析显示，这部分人群医保资金超支明显。根据不能重复享受同一福利待遇的规定，应调整其医保支付政策，或将其转移为职工医疗保险。 3.参加居民保险的职工，很大比例均在各类企业中就业，应引导其参加职工医疗保险，在提高缴费标准的同时，也提高了医保待遇。 4.积极寻求上级财政资金支持。2016、2017年上级财政对句容的补贴为170和180元、丹阳的补贴为127.5和141元，而扬中为72和80元。丹阳句容占了革命老区的光，而扬中与他们的差距太大。

56、5.医保个人账户逐步向家庭医保账户过渡。实行家庭成员医保账户共享，避免职工医疗保险个人账户资金过度沉淀，发挥其个人和家庭成员的健康防病、家庭成员保健、医疗互助、助支付、助大健康等应有功能(备注5)。避免一生健康资源的60%以上用于生命的末期。为适应老龄化社会的医疗保健需求，建议对退休人员再按不同年龄段，适当提高个人账户划入的比例，如70岁以上，划入个人账户的比例为6.5%，80岁以上，划入个人账户的比例为7.0%，依次类推。6.我市应该坚决取消对于镇江市三级医院和专科医院的优惠补偿政策，并严格按照市政府文件规定的转出市外病人的补偿比例，办理医保费用结算。 2017年6月，扬中市人大关于医疗卫生

57、体系建设的考察调研报告中指出，我市实行镇江市同城医保结算制度对县级医疗机构发展和分级诊疗制度落实构成不利影响。在我省召开的2017年卫生计生工作会议上，江苏省省长石泰峰要求，今年将全力推进分级诊疗，全面推开县乡村一体化管理、跨区域组建医疗保健集团和城乡医联体建设，力争县（市）域内就诊率达到90%左右。从附表分析中可以看出，扬中居民在镇级机构就诊比例接近镇江市属三区的水平。扬中外出就诊比例明显增高与对镇江市级医院的优惠补偿不无关系。在取销优惠补偿措施的同时要加强对市外定点医疗机构监管考核。控制市外医保定点医院的医疗费用总额、均次费用、可结报比例，有效遏制市外医疗费用高速上涨的趋势。即将推行省内异

58、地结算要求尽快制定相应的特定人群、符合转诊条件等规定，否则将加速病员外流。7.对参保人员试行“按病种结算”方法。按病种付费和推行疾病诊断相关组(DRGs)工作是国家卫计委对卫生支出费用控制的重要举措，其目的是提高卫生费用使用效率。既然要求医疗机构按病种收费、医保和居民按病种付费。那么医保部门对参保职工的费用结算也应推行按病种结算。根据疾病诊断相关组(DRGs)的支付标准统一支付，不管在一、二级机构亦或三级和“北上广”的大医院执行同一标准。这样既提高了医保资金使用效率，同时也利于形成合理的分级医疗。 8.随着两定机构的扩大，医疗服务和医保支付工作面广量大，且异常繁杂，医保中心应探索建立第三方监管

59、的机制，可以发挥学术团体如医药学会的协同作用。(五)多措并举，提升基层服务能力1.加强教育引导。加强医疗卫生法律法规、规章制度和医德医风规范的学习教育，促使广大医务人员严格遵守行为规范，尊重患者，理解患者，主动为患者着想。树立和宣传先进典型，引导和激励广大医务人员弘扬白求恩精神，全心全意为病人服务。2.组建医疗联合体，改善医疗服务。近日，国家卫生计生委发布关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见，很多地方已经试点建立了多种模式的区域医疗联合体，截至2016年7月底，已有205个地级以上城市将组建医联体作为落实分级诊疗工作的重点任务加以推进，占地级以上城市总数的60.8%。我市人民医院、市中医院

60、应克服分科太细的弊端，整合各科力量，设立专病门诊，如高血压病、糖尿病、“中风单元”等。县级医院与乡镇卫生院建立利益共享的县域医共体，医共体内的人、财、物统一管理调配，医保资金按人头总额预算管理，探索“基层首诊、双向转诊、急慢分治、连续服务”的服务模式。对医保资金有结余给予医共体奖励，超支部分应根据健康大数据的精算分析结果给予处罚，形成医保医疗的利益共同体。3.提升服务能力，加快专科建设。加快基层医疗卫生机构标准化建设，配齐医疗设施设备，改善参保居民就医环境。大力推进特色专科建设，逐渐形成“一院一品”。拓展服务范围，积极开展康复病区建设。采取卫生支农、务实进修等手段，形成对口协作、上下联动的工作