抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在问题1

1、抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在问题1抗菌药物临床用药评价原则23“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据主要依据“抗菌药物临床应用指导原则” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则 * 抗菌药物预防性应用的基本原则 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 * 各类抗菌药物的适应证和注意事项 * 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 * 抗菌药物临床应用的管理卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床

2、应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制4合理用药评价的目的测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象56主要评价内容 （1）适应证有无指征应用抗菌药物 （2）药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理(安全、有效、经济)评价监控的重点降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用,提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定78主要评价的内容与要求有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PK

3、PD 说明书）用药途径溶媒治疗用药疗程（主要表31）联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）（表32）更换药品（依据）99费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药11用药合理性评价4本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径治疗用药疗程更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径治疗用药疗程更换药品联合用药若不合理，请

4、选择：无指证 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁； 2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。108费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果治愈好转无效有 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药10用药合理性评价2本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复多品种（3种以上）围手术期用药时间：术

5、前术中术后11中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后12备 注13说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。11合理用药评价步骤与要求分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证 第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评价其用药是否合理 *无适应证者不评价抗菌药物的治疗性应用的指征-适应证1213适应证治疗用药指征：指导原则治疗

6、用药有指征: 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据:患者的症状、体征 实验室检查结果(血 、尿常规等)治疗用药无指征: 缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物 表33：有细菌感染的临床诊断（合理） 无细菌感染的临床诊断（不合理）抗菌药物的预防性应用的指征-适应证14预防用药指征：指导原则内儿科 有预防用药指征 : 1. 一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒） 2. 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期） 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者 4. 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）15内科抗菌药物预

7、防用药指征综合病症或易发感染预防用药指征昏迷1.体温382.周围血象 WBC12109/L N80%3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞1109/L重症肝炎1.肝性脑病2.重度腹水3.长时使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1.疑有继发细菌感染； 2.年龄 60岁；3.周围血象 WBC10109/L N80%内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染2.昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用 肾上腺皮质激素等患者 表33：有内儿科预防用药指征（合理） 无内儿

8、科预防用药指征（不合理）17外科预防用药指征18外科手术预防用药目的围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(sargical site infection SSI)手术部位感染(SSI):是指围手术期(个别情况是在围手术期以后)发生在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手术后感染”的概念涉及面相对窄且具体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染)19手术部位感染诊断切口浅部感染切口深部感染器官与腔隙感染 -请参考应用抗菌药物防治外科感染的指导意见:预防手术部位感染20围手术期是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间.具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术

9、有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同2122外科手术切口分类与预防用药指征(1)I类手术（清洁切口）：手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作) 需要预防使用抗菌药的情况（表33有/无指征） （1）手术范围大、出血多、时间长 （2）手术涉及重要脏器 （3）有异物植入 （4）其它感染高危因素：高龄（年龄70） 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者 23外科手术切口分类与预防用药指征(2)II类手术（清洁-

10、污染切口）： 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药（表33有/无指征）III类手术（污染切口）：新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷； 污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药 污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药 （表33有/无指征）外科手术切口分类与预防用药指征(3)类手术(污秽-感染切口) 有失活组织的陈旧性创伤手术; 已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 （不列为预防用药

11、）24小结-手术预防使用抗菌药的适应证主要有以下三种情况:I类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类手术（清洁-污染切口）大多数需预防使用抗菌药III类手术（污染切口)部分污染轻者需预防使用抗菌药* 部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物2526关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写举例： 术前先治疗后手术，治疗日部分填在表31上，手术日以后的部分（手术当天至手术后部分）填在表32上。 如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、WBC高等） 用头孢呋辛3月1日8时3月7日8时 每日2次 用头孢曲松3月12日8时3月15日8时 每日1

12、次 3月6日9时手术（ 类切口手术） 3月12日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）将头孢呋辛3月1日8时3月5日3时 的部分填在表31上 （这部分为治疗急性炎症）将头孢呋辛3月6日8时3月7日8时 的部分填在表32上 （这部分为手术预防用药）如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松3月12日8时3月15日8时 ），应将这部分作为治疗用药内容填在表31上 （这部分为治疗继发感染）27表33（1）评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征28表33（2）评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无

13、细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征I类手术：范围大、时间长无预防用药指征I类手术：涉及重要脏器I类手术：有异物植入I类手术：有高龄等高危因素II类手术：有指征III类手：术有指征29药物选择表33：用药选择符合原则及相关管理规定合理指导原则用药选择原则 品种选择(疗效、不良反应) 根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征 经验治疗:危重患者 未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌, 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案 30药物选择指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目

14、的而定* 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物* 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、 使用方便及价格相对较低的品种31药物选择（38号）文件：一、 以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表32常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢经口咽部粘膜切口的大手

15、术第一代头孢，可加甲硝唑乳腺手术第一代头孢周围血管外科手术第一、二代头孢腹外疝手术第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢/或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢/或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑33常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝

16、唑剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）34药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍 使用量大 细菌耐药率高) 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、 社区获得性泌尿系统感染 条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有ADR的）35药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限 1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有

17、效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 药物选择 选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。 头孢类抗菌药物为首选 头孢二

18、代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药3637表33评价内容评价项目合理不合理药物选择用药选择符合原则及相关管理规定药物选择错误药物选择超出相关规定药物选择起点高未注意特殊人群用药无指征用药禁忌証给药剂量参照说明书(药物PK特征 药物PD特征) 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量

19、(治疗量范围高限) 治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限) 预防手术部位感染:一般治疗量即可38每日给药频次 参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药. 浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外)39给药途径参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)轻症感染者:口服给药重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服 一般静脉滴注速度应在30分钟以上(万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免:

20、40、局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡局部用抗生素应注意问题:宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死41溶媒溶液:按药物特性选择NS 、GS 、GNS等溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值

21、虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较 稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30 -60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药42治疗用药疗程治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体

22、温正常、症状消退后72 96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎 、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）手术病历按表3-2围手术期用药时间(术前、术中、术后)要求评价43联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、 深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将

23、毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况44更换药品更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程4546评价项目合理不合理单次剂量单次剂量正确单次剂量不正确未注意特殊人群用药每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶媒选择正确溶媒选择错误用量正确用量错误给药途径正确不当治疗用药疗程疗程恰当疗程过长疗程过短47评价项目合理不合理联合用药有指征：为多病菌严重混合感染无指征联用有协同增加疗效联用产生拮抗降低疗效联用降低各自毒性联用毒性增加重复用药

24、品种多于3种更换药物有更换药物临床指征无更换药物临床指征或实验室诊断有更换药物实验室诊断频繁换药术前术后更换药物无依据围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量48术前 应在手术开始前0.5 2小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90) 细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会 过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢 应在手术室给药而不是在病房给药 结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备

25、肠道：术前1天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、 红霉素、庆大霉素），2h一次，共用3 4次即可，不宜连用3天 剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎)49术中要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为1 2小时， 若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药50术后抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或

26、视情况术后再使用12次，不超过24小时术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的器官移植术后用药可适当延长严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价5152手术预防用药时机评价项目合理不合理术前用药时间在切皮前0.52hr内给药在切皮前2hr给药术前未给，切皮后或术后给药剖宫产夹住脐带后给药剖宫产未在夹住脐带后给药术中用药无须追加无须追加手术时间3hr已追加手术时间3hr未追加失血1500ml已追加失血1500ml未追加术后用药用药时间符合原则或临床情况用药时间长，不符合原则或临床情况抗

27、菌药物临床应用监测网用药评价中的一些问题53评价标准掌握有误;不以原则或规定为依据，而以本单位或本地区的习惯为准对感染、治疗用药和预防用药等的概念不清楚 感染:指有无被细菌感染的病变 感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断 ） 54 治疗用药:本调查是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生） 预防用药:本调查是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）5556有无用药指征（适应证）的判断有误非手术组病人无适应证用药多见于预防用药 如：冠心病、糖

28、尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）手术组病人无适应证用药多见于类切口手术预防用药57病历1男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间： 3月13日 3月17日 3月13日入院 T36 （用药期间T均正常） WBC3.8109/L 用药目的：预防 用药情况： 3月14日10:00 3月16日10:00 青霉素640万单位+盐水100ml qd 静滴 3月14日13:20 3月16日10:00 头孢吡肟1.0 +盐水100ml qd 静滴58评

29、价 患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証 （不合理 选无内儿科预防用药指征） 59病历2 男 72 高血压 脑血栓 住院时间09年11月25日12月10日（入院时T36.9 、WBC 13.9109/L、肝肾功能均正常） 用药目的：预防 用药情况： 12月2日18:3012月9日18:00 头孢呋辛 NS 100ml bid 静滴60评价 患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有WBC增高（应属应激反应），但住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証 （不合理 选无内儿科预防用药指征） 61病历3 女 17

30、 癫痫病史17年，以强直性阵挛性癫痫、癫痫持续状态入院 住院时间09年11月29日12月8日（住院期间 、 4.4109/L、N75 60.6%肝肾功能均正常） 用药目的：预防 用药情况： 11月30日17:0012月7日10:00 头孢哌酮舒巴坦 NS 100ml bid 静滴62评价 患者因癫痫持续状态住院，虽WBC及N偏高（应属应激反应），但住院时及期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証 （不合理 选无内儿科预防用药指征） 63病历4 女 47 胃癌 住院时间08年11月28日12月8日（住院期间 T36 37.7 、WBC 8.0109/L、肝肾功能均无填写） 用药

31、目的：治疗（感染诊断：胃癌） 用药情况： 11月30日17:0012月7日10:00 阿洛西林 NS 100ml bid 静滴64评价 患者因胃癌住院，住院时及期间无任何临床感染指征记录，属无适应証用药。评价结果：无适应証 （不合理 选无细菌感染诊断）注:胃癌病因复杂,一般非细菌感染所致,故感染诊断写“胃癌”不正确 65病历5 女 10 因咽痛、咽部充血、扁桃体度大,上臂皮肤散在红或紫色斑疹,诊为过敏性紫癜,于 09年8月21日9月10日住院（住院期间T36 .7 37.2 、WBC 6.6109/L、N38.5%肝肾功能均无填写） 用药目的：治疗（感染诊断：扁桃体炎） 用药情况： 11月30

32、日17:0012月7日10:00 美洛西林 NS 100ml qd 静滴66评价 患者因过敏性紫癜住院，住院时咽部及扁桃体肿大病变与过敏性紫癜有关,非细菌感染所致，无其它细菌感染临床表现,故属无适应証用药。 评价结果：无适应証 （不合理 选无细菌感染诊断） 67病历6 患者 男 50岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌） 手术时间：2006年6月2日9：1510：15 用药目的：预防 用药情况： 6月2日9：006月5日9：00 头孢哌酮舒巴坦 8.0 GS 500ml QD 静滴 68评价 患者颈部类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征评价结果：无适应証

33、 （不合理 选无预防用药指征） 如果恶性程度高、复发等情况可选一代头孢术前一次预防用药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过短=手术开始用药、术后用药时间长）69病历7 女 41岁 右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）（右乳腺局部切除术） 手术时间：2008年3月5日16:0016:45 用药目的：预防 用药情况： 3月5日10:30 3月10日8:00 头孢吡肟盐水500ml qd 静滴70评价 患者乳腺类手术，属清洁切口，面积不大（局部次全切术），时间不长评价结果：无适应証 （不合理 选无预防用药指征） 若为乳腺

34、癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或24hr内停药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过长、术后用药时间长）71病历8 患者 男 40岁 右膝关节韧带修补术 手术时间：2008年11月13日12:0013:45 用药目的：预防 用药情况：（2种12天） 11月13日14:30 11月18日8:00 头孢吡肟 2.0 NS 250ml bid 静滴 11月18日9:10 11月25日8:00 头孢哌酮舒巴坦 3.0 GS 250ml bid 静滴72评价 患者膝关节类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，无用药

35、指征评价结果：无适应証 （不合理 选无预防用药指征） 治疗与预防用药方案违背原则规定药物选择向医生的用药习惯倾斜用法用量不按说明书指导使用违背药物的PK/PD原则迁就护士工作习惯安排药师未严格按“处方管理办法”审方7374病历9 女 1岁 因发热、咳嗽、呕吐10天,双肺少许湿罗音,诊为肺炎,于09年11月21日12月6日住院（住院期间T38 .5 36.8 （5天） 、 7.5)109/L、 55 % 肝肾功能均无填写 x片肺部炎症病变） 用药目的：治疗（感染诊断：肺炎） 用药情况（1种15天） 11月21日17:0012月5日10:00 派拉西林/他唑巴坦 NS 100ml tid 静滴75

36、评价 患者因肺炎住院，有诸多细菌感染临床表现，故属有适应証用药。评价结果：有适应証（合理 选有细菌感染诊断） 合理：剂量、溶媒、每日用药次数、用药途径 不合理：药物选择起点高、违反规定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦不推荐在儿童中应用) 、疗程长联合用药及更换药物未发生 不评价76病历10 男 28岁 因发热、咽充血、扁桃体度大, 于09年11月25日12月7日住院（住院期间 T 37 .1 36.8 、7109/L、N 4%，抗“O”355IU/mml ，肝肾功能未见异常，诊为上呼吸道链球菌感染、链球菌感染后遗症 用药目的：治疗（感染诊断：上呼吸道链球菌感染、链球菌感染后遗症） 用药情况

37、：（7种12天）11月25日11:4912月1日15:26 吉他霉素 NS 250ml qd 静滴11月25日11:2712月1日10:00 派拉西林/他唑巴坦 NS 250ml bid 静滴12月1日10:00 12月2日15:26 依替米星 NS 250ml qd 静滴12月2日10:27 12月5日18:38 奥硝唑 NS 500ml qd 静滴12月2日10:45 12月5日18:38美洛西林 NS 250ml q12d 静滴12月2日10:35 12月5日18:38 阿齐霉素 NS 250ml qd 静滴12月6日8:36 12月6日15:20阿莫西林/克拉维酸 NS 250ml b

38、id 静滴77评价 患者因链球菌感染住院，有诸多细菌感染临床表现，用药7种12天，属有适应証用药。评价结果：有适应証（合理 选有细菌感染诊断） 合理：用药途径、疗程 不合理：药物选择起点高、违反规定、剂量大、每日用药次数、溶媒量大、联合用药品种多、更换药物频繁围手术期预防用药时机评价表3-2术前用药时机3种情况（切皮前2h内、2h、手术开始后用药或术前未用术后用 ）是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之如手术10:00开始， 12:00结束术前用药9:00开始，选切皮前2h内（术前用药合理）术前用药9:45开始，在切皮前不足内用药的情况划归手术开始后用

39、药（术前用药不合理）用药时间在手术开始后，如10:00 、 11:00 或手术结束后如 12:30,均划归手术开始后用药或术前未用术后用 （术前用药不合理）术前用药2h，甚至提前几天用药,选术前用药2h （术前用药不合理）78评价剖宫产是“在夹住脐带后给药”或是“未在夹住脐带后给药”时须注意其时间逻辑应合理剖宫产在夹住脐带后给药(属术前用药合理) 如剖宫产手术时间:10:0010:50 用药开始时间:10:10剖宫产未在夹住脐带后给药(属术前用药不合理) 如剖宫产手术时间:10:0010:50 用药开始时间:11:0079术中追加与未追加是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，是否需

40、要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药8081围手术期预防用药（术中）评价药品半衰期手术时间术中未追加术中追加长短3h3h术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行比对,确定术后用药时间长短,按照短程预防用药原则评价其合理性手术时间短(2小时内)的清洁手术术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时清洁-污染手术术后预防用药不应超过2448小时轻度污染手术术后预防用药不应超过2472小时8283病历11 女 25岁 缩窄性心包炎 手术时间:09年9月1日13:0017:55 心包剥脱术术后 T 9月3日与4

41、日下午最高时为38 ，余均无异常改变 用药情况：预防（2种 12天） 9月1日12:10 9月5日18:00 美洛西林/舒巴坦糖盐水100ml bid 静滴 9月6日8:10 9月12日14:00 头孢哌酮/舒巴坦盐水100ml bid 静滴 84评价 患者心脏类手术，属清洁切口。有预防用药指征，术前50min起用药，使用2种药物，手术时间近5h，术后12天停药评价结果：有适应証（合理 选类手术有指征：涉及重要器官） 合理：剂量、每日用药次数、用药途径、溶媒、术前 用药时间 不合理：药物选择违反规定、起点高、手术时间3h术 中未追加、术后用药时间长、更换药品无依据联合用药未发生 不评价85病历

42、12 男 38岁 右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术（术前 T 36.9 、WBC 9.9109/L、N 71%，术后无异常改变） 手术时间： 2009年11月20日15:5519:15 用药情况：预防（2种 26天） 11月11日17:30 11月20日19:25 头孢孟多酯盐水100ml bid 静滴 11月20日14:00 14:30 头孢孟多酯盐水250ml gd 静滴 11月21日8:30 11月29日19:25 头孢孟多酯盐水250ml bid 静滴 11月30日8:30 12月7日8:25 头孢孟多酯盐水250ml gd 静滴 11月20日8:30 11月26日8:25 氨曲南

43、盐水250ml qd 静滴86评价 患者右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术，类手术，属清洁切口，切开复位内固定（有异物植入）。有预防用药指征。手术持续3h30min。使用2种药品，术前9天即用药，术后17天停药评价结果：有适应証（合理 选类手术有指征：有异物植入） 合理：用药途径 不合理：药物选择错、违反规定、剂量大 、每日用药 次数不正确、溶媒量大、联合用药无指征、 术前2h用药、手术时间3h术中未追加用药、 术后用药时间长更换药品未发生 不评价 87病历13 女 41岁 子宫腺肌症 2009年11月30日11:2013:00 阴式子宫全切术 用药情况：预防 （2种 8天） 11月30日14:00 12月8日8:00 派拉西林/他唑巴坦盐水500ml qd 静滴 11月30日14:00 12月8日8:00 奥硝唑盐水250ml qd 静滴 88评价 患者阴式子宫全切术，类手术，属清洁-污染手术。有预防用药指征。手术时间1h40min。术后初次用药，2种药品联合使用，术后8天停药评价结果：有适应証（合理 选类手术有