GRACE危险评分及临床意义-郭静宣教授

1、GRACE危险评分及临床意义北京大学第三医院 郭静萱教授目录为什么进行ACS危险分层GRACE评分具体内容GRACE评分危险分层临床价值2沐风书屋eNSTE-ACS患者再发心梗几率高，累积死亡率高UA/NSTEMI 4年内死亡的原因50%的死亡病因为再发心梗161519再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病50%Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6%年份10.214.419.122.6232520101550% 死亡率413沐风书屋eGRACE最新5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-

2、ACS和STEMI长期死亡率相当。Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31:27552764.STEMINon-STEMI + UAWilcoxon=1.5597, df=1, p=0.21 No. of SubjectsEvents Censored Median Survival (95% CL)STEMI1403 22% (313)78% (1090) NA (3569 NA)Non-STEMI+UA 202026% (521)74% (1499) NA (3611 NA)No evidence of a difference log-rank=0.1991

3、, df=1, p=0.651.00.80.60.40.20.001000200030004000时间（天）Survival Probability4沐风书屋eNSTEMI / UA的院外死亡率更高 亚组5年累计死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗 (STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗 (NSTEMI)22%(262/1107)81%不稳定型心绞痛 (UA)17%(148/850)94%Eur Heart J. 2010,August,published online.5沐风书屋eACS危险分层有效指导临床决策ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多1将ACS患

4、者准确地鉴别归类，行个体化治疗2；识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益2 ；更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施2减少不必要的医疗费用的投入2 ；最大限度降低并发症的发生率2 ；提高医疗质量，改善医患关系。1: Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.2: AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法6沐风书屋eGRACE-常用的风险评分标准 来源于国际多中心前瞻性的ACS注册

5、登记试验（GRACE）； 欧洲，北美指南均推荐使用； 分院内和院外； 唯一纳入肾功能障碍指标的危险分层工具 预测出院后6个月的死亡风险既往史（年龄，心衰史，心梗史）入院指标（心率，收缩压，ST段压低）住院指标（住院血清肌酐，心脏蛋白酶升高，院内PCI) JL Anderson. Circulation. 2007;116; e148e304.7沐风书屋eGRACE研究简介GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）研究是目前世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究GRACE研究于1999年4月启动，截止至目前，

6、共有30个国家、247家医院参与，并以每年入选超过10000例患者的速度推进。全球已入选102341例ACS患者/grace/GRACE Core 14个国家89家医院70,359例患者Substudy 1Substudy 2Substudy 3 GRACE2 23个国家158家医院31,982例患者8沐风书屋e研究特点多国、前瞻性注册研究覆盖ACS整个疾病谱的研究在真实实践环境下的研究记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料真实反映医生治疗决策有规律的进行统计分析每季度进行报告、快速反馈进行住院期间和6个月随访GRACE 主研究亚研究 1亚研究 2亚研究3GRACE研究网页/grac

7、e9沐风书屋e研究目的建立一个多国家、前瞻性、观察性的数据库以获得急性冠脉综合征患者的治疗及转归资料通过对目前治疗及诊断策略的分析来改进治疗评价住院及6个月内的临床终点为以后的临床研究提出假设优化ACS治疗策略3132评估现今治疗模式10沐风书屋e研究启示全球ACS临床风险 、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局31中国实践Sino-GRACE研究新发现32国际视角全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型3311沐风书屋e全球数据提示：UA低风险，基线风险更高UA患者基线风险更高：GRACE评分显著高于NSTEMI患者。合并心绞痛的比例更

8、高合并血脂异常的比例更高既往PCI/CABG的比例更高Am Heart J,2009,158:917-2412沐风书屋e指南与实践存在差距：高危ACS患者院内治疗极不充分临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分，与指南存在差距：高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于低危患者,低危患者行PCI的比例（NSTE-ACS40%，STEMI60%）高于中危（35%，54%）和高危患者（25%，41%）。高危患者院内未得到积极的药物治疗，用药情况显著低于低危患者：无论NSTE-ACS还是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充分(50%)，其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低

9、于低危者。Heart,2007,93:177-18213沐风书屋e早期抗血小板治疗：GRACE高危的ACS治疗不充分加拿大GRACE研究人群中67.1%（3893例）应用氯吡格雷或GPIIb/IIIa 抑制剂进行早期抗血小板治疗GRACE高危患者抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危者，GP IIb/IIIa使用为4.2%也显著低于中/低危患者。初始24h治疗GRACE危险分层*P值初始心脏标记物*P值低危(n=1509)中危(n=1643)高危(n=2141)阴性(n=2409)阳性(n=3382)氯吡格雷73.671.556.20.00161.768.40.001GP

10、 IIb/IIIa抑制剂10.79.45.00.0017.28.40.083氯吡格雷或GP IIb/IIIa抑制剂75.673.257.00.00163.369.80.001二者联用8.77.74.20.0015.67.00.034*表中数据均为百分比 初始24h内使用，无论单用或联用Am Heart J,2009;158:917-2414沐风书屋eACS患者不发生MACEs的预测因子影响因素校正OR95%CIP值年龄（每少10岁）Killip分级I级vs.II-IV级UA vs. NSTEMI，首个24hSBP（每减少20mmHg）非ST改变无心搏骤停肌酐（每减少1mg）脉搏（每减少30bp

11、m）未转运至其他医院无既往史 糖尿病 充血性心力衰竭 外周动脉疾病 房颤用药情况 未用华法林 他汀1.362.481.711.161.503.221.081.411.231.311.631.281.501.291.181.33-1.452.68-3.361.48-1.821.07-1.141.28-1.561.81-3.651.06-1.161.26-1.421.45-1.921.13-1.391.19-1.531.06-1.401.53-2.071.13-1.631.11-1.350.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010

12、.010.0010.0010.001Heart,2009,95:888-89415沐风书屋eSino-GRACE研究中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。Sino-GRACE研究2001年3月至2004年10月期间，共纳入1433例ACS患者，其中STEMI患者为662例（46.2%），NSTEMI患者239例(16.7%)，UA患者532例(37.1%)Sino-GRACE研究更新分析显示， 2006年3月为止中国ACS患者分布情况与2002年相当，入选STEMI1269

13、例（46%），NSTEMI495例（18%），UA971例（36%）患者%Chin Med J, 2008;121(1)12-1616沐风书屋eSino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者基线人口学和临床特征2005年2月至2006年8月收录618例入院诊为NSTE-ACS患者的数据进行分析中国NSTE-ACS患者中男性居多中国ACS高危组UA的比例高于NSTEMI，提示UA患者低危按GRACE评分将患者进行分层：高危患者患者出现心衰、房颤、外周动脉疾病和既往肾功能不全的比例显著更高（P0.05）特征低危组(n=151)中危组(n=233)高危组(n=234)P值男性（%）73.5169

14、.5368.380.548年龄（年）55(50-61)63(57-70)71(67-76)0.001BMI（kg/m2）25.392.4625.012.7424.242.570.001SBP(mmHg)130(120-156)140(120-150)130(110-140)0.001DBP(mmHg)80(70-90)80(70-90)76(67-85)0.001心率(bpm)73(65-80)78(70-85)80(72-88)0.001TC(mg/dl)183.30(158.16-220.42)194.51(164.06-223.22)174.02(154.68-208.82)0.001L

15、DL(mg/dl)106.73(81.21-124.52)117.94(92.81-140.76)104.56(83.53-130.90)0.008HDL(mg/dl)36.93(31.03-45.15)40.60(34.80-48.34)41.96(34.80-52.88)0.001肌酐(mg/dl)0.98(0.83-1.12)1.01(0.86-1.14)1.06(0.93-1.29)0.001Killip分级(%) I级 II级 III级 IV级98.011.990091.428.580058.5527.788.974.700.0010.0010.0010.001心跳骤停(%)00.4

16、32.140.043标志物异常(%)22.5233.9166.6775岁）更多既往稳定性心绞痛史比例更高合并高血压、心衰和糖尿病者更多发生STEMI的比例更高，而NSTEMI和UA无差异吸烟比例更高合并外周动脉疾病的比例更高18沐风书屋eSino-GRACE研究：中国ACS患者再灌注治疗的情况约46.4% 的STEMI患者接受PCI（远远高于国外报道结果321%）；约14.9%接受了溶栓治疗（低于国外报道结果3581%）；未行再灌注治疗者（27.4%）与全球GRACE试验结果类似（3281%）；接受溶栓+PCI治疗与国外类似（9.6% vs 315%） 。NSTEMI/UA患者的再灌注治疗，均

17、以PCI为主，约40%左右的患者未接受再灌注治疗中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关。Chin J Cardiol,2002,30(12):724-72719沐风书屋eSino-GRACE研究：中国介入和溶栓时机较全球平均水平有所延迟中国STEMI患者在介入和溶栓时机把握上，与世界水平还有距离90分钟内行直接PCI的比例仅28%，而全球平均水平为48%30分钟内溶栓的比例仅42%，而全球为49%中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间为140分钟，而全球为60分钟从就诊至再灌注时间（均值，min）中国140全球6020沐风书

18、屋eSino-GRACE研究：中国急性STEMI患者就诊时间与结局相关性急性心梗患者入院及时性仍有待提高: 仅51.2%的STEMI患者在症状出现6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时P0.01P0.01中国ACS患者就诊时机延迟，不能得到良好治疗，导致死亡率增高与就诊治疗12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高21沐风书屋eSino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者院内抗血小板和抗凝治疗研究结果显示：中国ACS患者较好地遵循指南接受了ASA/噻氯吡啶抗血小板和LMWHs抗凝治疗，这一结果显著高于国际其他研究。可能原因在于：近年来，氯吡格雷

19、和LMWH的广泛应用中国参研的机构均是技术水平较高的心血管治疗中心，对指南的依从性较高药物总体(n=618)PCI患者(n=366)低危组（n=151）中危组（n=233)高危组(n=234)华法林1.130.550.661.291.28肝素16.1822.9519.8715.0214.96LMWHs86.0890.7182.1286.2788.46肝素/LWMHs90.6196.1789.4090.1391.88阿司匹林95.9596.1797.3597.0094.02噻氯吡啶类药物85.9296.4586.7584.5586.75GPIIb/IIIa抑制剂1.783.000.662.152

20、.14Chin Med J, 2009;122(5):502-508各危险分层亚组使用抗血小板和抗凝药物的使用比例无统计学差异。GPIIb/IIIa在各亚组和总体人群中的使用比例均较低，尤其是高危患者。在PCI患者，肝素/LWMHs、阿司匹林和噻氯吡啶类使用比例均高达96%。22沐风书屋eSino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者不同时间点抗血小板治疗情况阿司匹林/氯吡格雷的长期使用比例均较低入院24小时内给予阿司匹林/氯吡格雷的比例均不充分，尤其是高危人群，提示高危NSTE-ACS患者抗血小板治疗不充分 GPIIb/IIIa应用比例极低药物P值低危组（n=151）中危组（n=233)

21、高危组(n=234)阿司匹林(%) 长期 入院24小时内 入院24小时后 PCI前 从未使用0.1390.0520.0580.3710.06527.8166.232.6501.9932.1954.513.430.432.5823.9355.567.2605.98噻氯吡啶类(%) 长期 入院24小时内 入院24小时后 PCI前 从未使用0.6320.8050.9850.3790.7475.9666.899.272.6513.254.7264.389.440.8615.453.8563.688.971.2813.25GPIIb/IIIa (%) 入院24小时内 入院24小时后 PCI前 从未使用0

22、.5760.1410.3250.4900.660099.340.430.860.8697.851.2800.8597.86Chin Med J, 2009;122(5):502-50823沐风书屋eSino-GRACE研究：中国ACS患者转归情况与全球情况相比，中国ACS患者临床转归：91%的患者出院，高于全球的82%死亡比例与全球相当国外转院比例高于国内，可能因参研单位不同有关，国外有相当部分社区、二级医院入选。24沐风书屋eSino-GRACE研究：中国NSTEMI/UA患者住院期间MACEs发生率未再灌注NSTEMI和UA患者，住院期间心脏事件发生率均明显高于行PCI的患者，提示血运重建

23、可能是这部分患者的治疗选择P=0.031P=0.022P=0.000P=NSP=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049中国NSTEMI患者住院期间MACEs发生率中国UA患者住院期间MACEs发生率事件（%）事件（%）25沐风书屋eSino-GRACE研究：中国STEMI患者住院期间MACEs发生率未再灌注的STEMI患者院内事件发生比例明显较大，提示为改善不良预后，应提高STEMI患者的及时再灌注治疗。P=0.306P=0.001P=0.00126沐风书屋eSino-GRACE研究：中国ACS患者再发心绞痛的预测因子预测因子男性既往心绞痛受体阻滞剂SBP既往血脂异常院内PCI

24、院内CHF再发MI肝素OR(95%CI)P值1.5(1.093-2.057)0.0122.086(1.466-2.967)0.0000.626(0.458-0.855)0.0031.008(1.001-1.01400.0161.462（1.071-1.997)0.0170.579(0.431-0.778)0.0002.410(1.634-3.555)0.0007.695（3.701-15.999）0.0003.441(1.604-7.382)0.002校正后，ACS患者再发心绞痛的独立预测因子包括：男性、既往心绞痛、血脂异常、高SBP、充血性心力衰竭、再梗和使用肝素与再发心绞痛呈正相关使用受体

25、阻滞剂与再发心绞痛呈负相关，提示受体阻滞剂对于减少ACS再发有着积极作用。院内PCI与再发心绞痛呈负相关，提示积极院内PCI可有效改善ACS结局Chin Med J, 2008;121(1)12-1627沐风书屋eGRACE 风险评分分为院内评分和院外评分Predicts in hospital and 6 months mortality in ACS ptsAt AdmissionAt Discharge /outcomes/gracel).28沐风书屋eGRACE评分计算方法3计算器更加方便可靠入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏

26、离心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史29沐风书屋e规范药物治疗依据危险分层决定治疗策略，并确保治疗依从性The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and t

27、reatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromesEuropean Heart Journal 2007 28(13):1598-1660; 危险级别GRACE 评分院内死亡风险 (%)Low108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险 (%)Low88 118830沐风书屋eACS患者预后与其他多种因素相关ACS死亡风险的独立预测因素危险因素HR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.431.19-1.730.0005心率(每递增10bpm)1.111.03-1.190.005缺血性心脏病史2.311.52-3.520.0005充血性心力衰竭史3.772.56-5.550.0005高龄、既往缺血性心脏病史、心衰史等显著增高患者死亡风险，预后更差Am Heart J 2007;153:29-35.31沐风书屋eGRACE危险评分可准确预测ACS患者院内临床结局按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危