疼痛的规范化处理二常用的镇痛药物

1、疼痛的规范化处理二常用的镇痛药物（一）止痛药物的简介1、非鸦片类2、弱鸦片类3、强鸦片类4、辅助药物 常用的非鸦片类止痛药价格 药名 剂型 价格（元） 肠溶阿斯林 300mg/片 0.03 扑热息痛 500mg/片 0.12 布洛芬 100mg/片 0.04 消炎痛 25mg/片 0.01 颅痛定 30mg/片 0.08 去痛片 0.05 安痛定 2m1 /支 0.40 3、临床常用的强鸦片类止痛药 药名 剂量 价格(元) 即 盐酸吗啡片 5mg/片 0.32 释 二氢埃托菲片 20ug/片 4.70 型 丁丙诺啡片 0.2mg /片 2.87 控 释 美菲康 30mg/片 8.40 型 盐酸

2、吗啡 10mg/支 1.41 针 杜冷丁 100mg/支 2.65 剂 芬太尼 0.1mg/支 4.00 丁丙诺啡 0.15mg/支 7.31 黏贴层Ethylene vinyl 控释膜保护性背膜保护膜使用前要揭掉芬太尼在控释膜中芬太尼和羟乙基纤维素在药物存储器中芬太尼储存在皮肤中皮肤cDuragesic prescribing information, 2002多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）芬太尼透皮贴剂72小时药时曲线潜伏期药物浓度持续期残留期药峰时间药峰浓度最低有效镇痛浓度122472 常用辅助药 种类 主要药物 选择药 止 吐 药 胃复安 泻 药 果导片 番泻叶 抗癫痫药 酰胺米嗪 苯妥英钠

3、 抗焦虑药 氟哌丁苯抗忧郁药 安定、羟嗪、 阿米替林 激 素 强的松龙 地塞米松 WHO推荐的止痛药品 分类 药名 推荐剂量 非鸦片类 肠溶阿斯匹林 300-1000mg q4-6h 扑热息痛 300-1000mg q4-6h 弱鸦片类 可待因片 15-200mg q4h 强鸦片类 吗啡即释片 5mg- q4h 近年来我国新上市的强效镇痛药有吗啡控、缓释制剂、芬太尼透皮制剂及舒芬太尼(止痛作用是芬太尼的10倍)、双克因、硫酸吗啡普通片、美沙酮片和丁丙诺啡注射液与舌下含片等。新药盐酸羟考酮控释片（奥施康定)是一种新的药物控释技术的控释剂型。疼痛的规范化处理一、疼痛的诊断和评估：二、疼痛治疗的基本

4、原则：三、常用的镇痛药物介绍：四、癌痛的规范化治疗：癌痛的规范化治疗一、恶性肿瘤流行状况：二、我国的癌痛的发病情况三、我国癌痛控制现状四、癌痛未能很好控制的主要原因五、癌痛三阶梯药物止痛疗法一、恶性肿瘤流行状况：全世界每年新发病者约680万。我国每年新发病例数约160万。恶性肿瘤死亡率高，在我国为人口死因的第二位，仅次于心脑血管病。部分城市已排在死因的首位。值得注意的是：在35岁-59岁年龄的人群中；癌症长期居于各类死因之首；并有明显的上升趋势。2004年12月29日文汇报报道癌症的诊断意味着：死 亡 ？痛 苦 ？疼痛是癌症病人最常见恐怖的症状13早期癌症患者有慢性疼痛晚期癌症者疼痛发生率高达

5、70一90。若未得到充分的镇痛治疗和护理，将丧失了生活乐趣和信心，给家人和社会也带来沉重负担。不少病人不堪痛苦而自杀。二、我国的癌痛的发病情况现有癌症患者约240万，每年新发癌症患者160余万，每天有100万以上的癌症疼痛者。癌痛的患者中50为中至重度疼痛，30为难以忍受的重度疼痛。三、我国癌痛控制现状WH0于1982年发布了癌痛三阶梯止痛指导原则，我国于1990年推广实施了国际上认为良好的WH0癌症疼痛三阶梯治疗方案；我国政府和学术界采取了一系列有力措施大力推行这一方案，医、药部门以积极的态度在这方面做了大量工作。医、药部门做了大量工作：政府先后发过近10个“红头文件”，调整了麻醉药的供应政

6、策，简化了医院获取阿片类药物的过程，批准几种新的阿片类药物上市；学术界大力推行这一方案出版了数种指导WH0三阶梯癌痛治疗的书册，如癌症疼痛治疗的指导原则、癌痛治疗与姑息治疗、癌症疼痛治疗一临床实践指导、癌症疼痛治疗一患者指导；最近又出版了癌症三阶梯止痛指导原则(第二版2002)，这些书是我国癌症疼痛治疗临床实践中肿瘤专家的主要参考书。我国的癌痛控制现状应当承认推广WH0三阶梯癌痛治疗方案10多年来取得了一些成绩，使我国的癌痛治疗状况发生了一些根本变化，但受益的癌症疼痛患者所占的比例还不够高，离实现WH0提出的“到2000年让癌症患者不痛”的战略目标相差甚远。什么是癌痛？-癌症患者感受到的所有疼

7、痛！癌症直接引起与癌症相关与癌症治疗有关与癌症无关癌症疼痛的原因躯体原因社会、心理原因癌痛整体疼痛示图整体疼痛躯体来源非癌症疾病 癌 症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来控制疼痛是不可能的吗？实际上有效的控制癌痛的临床措施早已存在；世界卫生组织1984年已经制定了行之有效的“癌痛治疗指南”。实践证明，药物治疗是制止癌痛的主要手段，如果应用得当，90以上癌症患者的中度至重度疼痛可以得到满意的缓解。我国现阶段

8、癌痛治疗工作仍然面临着严峻的挑战，癌痛患者得不到充分的治疗是个普遍现象，每天忍受癌痛患者不计其数。 四、癌痛未能很好控制的主要原因患者和医务人员对疼痛可以控制缺乏认识；医务人员、患者和家属担心药物成瘾患者宁愿忍受疼痛，不愿治疗；给药的剂量不足，不能按时给药；医务人员缺乏关于疼痛控制的教育；药物供应不能保证；药物的立法不完善，麻醉药品管理过严；癌痛未能很好控制的主要原因（一）-“成瘾恐惧”心理 当前广大医务人员和患者普遍存在着阿片类药物“成瘾恐惧”心理的束缚；而这种“成瘾恐惧”是麻醉药品消耗量的首要障碍，镇痛药不等于毒品！癌症患者使用阿片类药成瘾的发生率很低(4/10000)。临床上癌症应用阿片

9、类药治疗与吸毒在用药目的、方法、剂量、品种及感觉等方面部有本质上的区别。这也是癌症患者不易成瘾的原因之一。目前急需消除“成瘾恐惧症”，尽早实现 “癌症患者无疼痛”的目标。国际禁毒公约规定和明确了两个宗旨：禁毒；确保医疗及科研的合法需求。 大量临床实践证实，癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见。 有学者认为疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必当心，陈旧观念必须转变。癌痛未能很好控制的主要原因（二）-不合理的处方习惯 我国医师长期习惯开写哌替啶（度冷丁）针剂给癌症患者缓解慢性疼痛应属于不合理处方；无法忍受时才给药；以减少“喊叫”为目的。癌痛慎用度冷丁目前国内销量最大的麻醉药品当

10、属冷丁注射液，其中有相当大一部分是被用于癌症止痛。20年多年来，全球的哌替啶消耗量呈下降趋势，而我国的哌替啶消耗量则呈上升趋势，度冷丁可治疗数日内的急性疼痛，但是癌症慢性疼痛的患者则不宜使用。癌症慢性疼痛的患者不宜使用度冷丁作用时间短（仅2.5-3.5个小时），须反复注射才能镇痛。而且注射均可引起局部发炎和组织硬结，反复注射可造成肌肉组织重复纤维化；它的代谢产物去甲度冷丁具有毒性，在体内的半衰期长达13-14个小时，反复使用极易造成其代谢产物在体内蓄积，引起中枢神经系统刺激症状，导致震颤和癫痫发作。对于晚期癌症的止痛，世界卫生组织提倡使用吗啡制剂。此类制剂止痛效果好，又极少产生依赖性。 无症状

11、 270 56 战粟感 420 422 震颤/抽搐 457 463 肌阵挛/癫痫大发作 469 814哌替啶（度冷丁）的毒性症状毒性症状药物血浓度（ug/ml）哌替啶 去甲哌替啶注：去甲哌替啶是哌替啶的代谢产物，其半衰期约为后 者的4倍 。癌痛未能很好控制的主要原因（三）政策原因止痛药供应不足在政策方面:改麻醉药品限量供应 根据实际医疗需要量供应（卫生部于1994年医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法） 。为方便癌症病人使用麻醉药品，卫生部制定了癌症病人申请麻醉药品专用卡的规定。 这些政策和措施的出台，为保证医疗部门合理、有效地在医疗实践中实施正确止痛方案，为做到“让癌症患者不痛”提供了重要

12、保证，同时也为患者使用止痛药提供了方便。癌痛的规范化治疗一、恶性肿瘤流行状况：二、我国的癌痛的发病情况三、我国癌痛控制现状四、疼痛一些概念五、癌痛未能很好控制的主要原因六、癌痛三阶梯药物止痛疗法五、癌痛三阶梯药物止痛疗法（二）癌痛治疗的目标和水平：目标：争取持续消除癌痛； 限制不良反应； 尽可能将社会、心理负担降到最低； 最大限度的提高生活质量。目前水平： 90以上的癌痛可通过药物得到 良好的控制。（三）疼痛治疗的现代观念强调综合治疗全面评估病情详细评估疼痛制定个体化方案抗癌治疗：放、化疗及合并症治疗镇痛治疗：药物、非药物（如神经阻滞等）1、癌痛程度的评估癌痛治疗前，必须对癌痛行详尽、全面的评

13、估。评估是由医生在病人配合下完成的。忽视此工作是诊断错误和疼痛处理不当的主要原因。根据主诉疼痛分级法(VRS)无痛:轻度: 可耐受，不影响睡眠，可正常生活。中度: 疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性 止痛、镇静和安眠药。重度: 疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱， 睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。评估精神状态及心理社会因素癌痛者大都有不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。如不能发现心理障碍，并努力加以解除，即使给足量的止痛剂，疼痛仍难满意解除。2、癌症病人疼痛的综合治疗 癌痛治疗对因治疗对症治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗药物治疗 三阶梯药物止痛疗法 心理学方法麻醉末梢神经阻滞肌筋触点注射自主神

14、经阻断鞘内神经阻滞神经外科手术手术放疗化疗GX-006第一周期第14天，病灶明显缩小为2.02.0cm。第二周期第21天病灶缩小为1.01.0cm。治疗前肿瘤大小4.52.2cm3月30日GX-014治疗前右上颈肿块65.5cm 2周期后，颈部肿块缩小为1.51.5cm ，疗效确认为PR癌症病人疼痛的综合治疗 癌痛治疗对因治疗对症治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗药物治疗 三阶梯药物止痛疗法 心理学方法麻醉末梢神经阻滞肌筋触点注射自主神经阻断鞘内神经阻滞神经外科手术手术放疗化疗癌痛的三阶梯药物止痛疗法WHO推荐的控制癌痛的首选疗法可使绝大部分癌痛得到控制无效时,才选用其它方法控制持续性癌痛规范化治疗的关

15、键： 遵循三阶梯治疗原则三阶梯止痛治疗的原则1.口服给药首选2.按时给药 3.按阶梯给药4.用药个体化 (1)剂量个体化 (2)选药个体化（原则1）口服给药首选这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌症患者。既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的独立性，因为用药不必依靠别人。吗啡的吸收峰平缓，不易产生“欣快感”；由于呕吐、吞咽困难或昏迷而不能口服时可改用直肠栓剂或肠道外给药。口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。（原则2）按时给药按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。按时给药的原理：过量

16、镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间（原则3）按阶梯给药“按阶梯”用药(by the ladder)用药是在止痛药物选用过程中应由弱到强，逐级增加。根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药。按阶梯给药：非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼

17、痛消失轻度疼痛中度重度吗啡是常用的癌痛控制药物：止痛效果好；价格最便宜；药理研究最透彻；副反应较少；长期、持续无明显神经毒性；无限制剂量；（原则4）用药个体化(1)剂量个体化:(2)选药个体化：剂量个体化:不同个体的吗啡需求剂量差异很大。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。测定癌痛患者应用某一止痛药的“适合” 剂量是止痛治疗的重点和难点。剂量滴定将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)滴定到既理想止痛，又无或低副反应的水平。根据初始剂量滴定: 初始剂量 缓解 无缓解 无副反应 毒副反应大 增加25-50%剂量 (反复调整) 剂量确定 减25%剂量 (反复调整) 剂量确定 剂量确定止痛药的

18、限制性用药剂量某些止痛药，尤其是非甾体类抗炎药，有限制性用药剂量。当这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，其止痛作用无明显增加（天花板效应）而出现严重副反应。应熟悉下列药物的每日限制剂量常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬400mg qid (3.2g/d); 扑热息痛650mg或1g q6h (4g/d)弱阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为1.5mg/kg/d。用于癌痛止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡，芬太尼，或羟考酮等用药剂量。吗

19、啡的限制剂量问题目前多数专家应用吗啡控、缓释制剂的口服剂量是：60-3000mgd。国外口服吗啡日剂量跨度达10-5000mg，国内文献正式报道的口服硫酸吗啡控释片最大剂量达到1140mgd；迄今，尚无最大限制吗啡制剂剂量的报告。三阶梯止痛治疗的原则1.口服给药首选2.按时给药 3.按阶梯给药4.用药个体化 (1)剂量个体化 (2)选药个体化常用的吗啡片有两种剂型： 项目 吗啡即释片 控释片 价钱(元) 0.32/5mg 8.33/片(美菲康) 3.84/60mg/天 16.66/60mg/天 止痛效果 相近 相近 剂量滴定 可以 不推荐 剂量调整 方便 不方便 服用次数 q4h q8-12h

20、 睡眠影响 较多 稍少 副反应 稍多 稍少 美菲康与即释吗啡片血药浓度差异个体化选药方案：即释即释+控释片控释片 长短效吗啡制剂联合应用对癌痛患者生活质量的影响胡晓桦1 徐国柱2 谢伟敏1 刘志辉1 周文献11(广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021)2(北京医科大学中国药物依赖性研究所，北京,10008)长短效吗啡制剂联合应用对癌痛患者生活质量的影响疼痛控制的有效率：控释片组87% （ P0.05） 联合治疗组85% 即释片组83%，治疗后的睡眠评分：联合治疗组控释片组即释片组（P0.05）个体化选药方案：方案1：即释片（盐酸吗啡片）方案2：即释片（盐酸吗啡片）+控释片（美菲康）方案3：控释片（美菲康） 4、癌痛三阶梯药物疗法的疗效国内外统计结果：80以上的癌痛用三阶梯药物疗法可