动脉粥样硬化课件

1、 动脉粥样硬化目的要求了解动脉粥样硬化和冠心病 发生机理、发展规律掌握各种类型冠心病临床表现诊断、鉴别诊断及防治措施动脉粥样硬化 (Atherosclerosis)正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。大中动脉的内膜层有单层内皮细胞层、内皮下组织、内弹力板组成。中层有多层平滑肌细胞组成，因此血管弹性好，具有强大的收缩舒张功能。外膜层有外弹力板、营养血管和神经、外膜组织。血管壁的结构动脉硬化三种类型 动脉粥样硬化-各器官动脉,多见临 床意义重大 小动脉硬化-小动脉弥漫性增生病变, 高血压患者 动脉中层硬化-中型动脉,中层广泛钙化,多见于四肢动脉,无症状动脉硬化动脉硬化的共同特点： 动脉管壁增厚变

2、硬 失去弹性 管腔缩小动脉粥样硬化定义动脉粥样硬化：受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化 概 述 动脉硬化共同特点（非炎症性、退行性、增生性）脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成纤维组织增生和钙质沉着，中层逐渐退变和钙化 动脉粥样硬化病 因 病因尚未完全明了多个遗传和环境因素相互作用有相关性但未必一定具有直接的因果关系Causes and risk factors主要的危险因素年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病其他的危险因素从事体力活动少西方饮食方式遗传因素肥胖A型性格Causes and

3、risk factors同型半胱氨酸胰岛素抵抗凝血因子病毒、衣原体的感染病因发病机制脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说SMC克隆学说损伤反应学说炎症学说损伤反应学说1、在各种慢性炎症和危险因素的作用下，氧化修饰的低密度脂蛋白（ox-LDLc）致使内皮损伤，内皮功能障碍。2、损伤的内皮细胞激活，使单核细胞、血小板在血管内膜表面聚集和粘附。3、炎症性单核细胞迁移进入内皮下。 4、炎症细胞单核细胞和巨噬细胞激活，刺激平滑肌细胞、产生基质金属蛋白酶（MMP）。Dynamic Balance of atherosclerosis:Therapeutic implications Eric J.Topo

4、l: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-115、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织,形成新的粥样斑块的纤维帽。斑块增大6、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织和粥样斑块的纤维帽。6-7、内皮细胞迁移并且在各种保护因素的作用下形成纤维帽。8-9、纤维帽在各种促炎症因素下破裂或损害，表面血小板聚集，形成血栓，导致急性冠脉事件。纤维帽破裂或损伤后，血栓形成，在各种保护因素的作用下，在血栓的表面形成新的纤维帽，使急性冠脉事件，得到新的平衡。Dynamic Balance of atherosclerosis:Therapeut

5、ic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-11病理解剖和病理生理动脉粥样硬化累及大型肌弹力型中型肌弹力型分期第期:脂质点第期:脂质条纹期第期:粥样斑块前期第期:粥样斑块期第期:纤维斑块期第期:复杂病变期正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。大中动脉的内膜层有单层内皮细胞层、内皮下组织、内弹力板组成。中层有多层平滑肌细胞组成，因此血管弹性好，具有强大的收缩舒张功能。外膜层有外弹力板、营养血管和神经、外膜组织。血管壁的结构Libby P. Lancet. 1

6、996;348:S4-S7. 中层T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞（组织因子） “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+)正常平滑肌细胞纤维帽内膜脂核管腔粥样斑块的解剖稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜分 期无症状期或称隐匿期缺血期坏死期纤维化期临床表现主要是有关器管受累后出现的病象主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动

7、脉粥样硬化肠系膜粥样硬化四肢动脉粥样硬化实验室检查 尚缺乏敏感而又特异性的早期方法血脂、血糖X线CT超声心动图,心电图血管造影,血管内超声,血管镜 右颈动脉窦部后壁可见一孤立硬斑, 面积为10.23mm2 中国超声医学杂志2000年第16卷第8期SCA多排CT造影三维CT血管造影诊 断早期诊断很不容易；相当程度，诊断不困难年长患者，血脂异常，造影血管狭窄性病变首先考虑诊断本病鉴别诊断主动脉粥样硬化引起主动脉变化和主动脉瘤与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤及纵隔肿瘤鉴别冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死与其他冠状动脉病变所引起者相鉴别脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外与其他原因引起的脑血管意外相鉴别肾

8、动脉粥样硬化所引起的高血压与其他原因的高血压相鉴别动脉粥样硬化的一、二级预防 A Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB B -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure control C Cholesterol lowing（降胆固醇） Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育）动脉粥样硬化的药物治疗 调节血脂药 他汀类调脂药（statins） HMG-CoA还原酶抑制剂（3-hydroxy-3-methylglutary Co-enzy

9、me A Reductase Inhibitors），又称他汀类药物，是最为经典和有效的降脂药物，此类药物通过作用于肝细胞抑制HMG-CoA转化为甲基羟戊酸（mevolate，MVA）合成胆固醇的前体之一，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈上调肝细胞上低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）受体密度，降低血浆中LDL，又能增加HDL。 他汀类药物的多向性作用 他汀类药物除降血脂外尚有诸多非降脂作用，即多向性作用。如减缓动脉粥样硬化进程和管腔狭窄、减轻左室肥厚、降低心血管意外危险、降低脑卒中危险、降低糖尿病危险、改善胰岛素抵抗、辅助降

10、压、抗炎、预防老年痴呆等作用。 他汀类药物主要副作用肝功能损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高，并且这与服用药物的剂量有关。 最严重的副作用是肌病。肌病一旦发生，病人觉得肌肉疼痛、乏力，CK升高。不过，肌病十分罕见。如果发生了肌病，病人没有重视或者医生未能正确诊断，继续服药就可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰竭，严重者就可能死亡。所幸大多数病人及时发现症状后，立即停药，肌病得到了控制和治疗。 贝特类调脂药主要降低血TG，也降低TC，升高HDL-C 代表药物：非诺贝特贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适，通常持续时间短暂，不需停药。另外，偶见皮肤瘙痒、荨麻疹等。长期服用贝特类时，就应该警惕药物引起的肝、肾功能损害了。 抗血小板药物AspirinTiclopidineClopidogrel阿昔单抗 替罗非班溶血栓和抗凝药尿激酶 链激酶 rt-PA普通肝素 低分子肝素比伐卢定