内科学课件：第四章-10节-肝硬化

1、第四章 消化系统疾病 病人的护理第十节 肝硬化1复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V提供营养肝A提供氧气2概 念3 一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征 临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化流行病学特点 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾

2、病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 814病因 最常见欧美国家病毒性肝炎:乙型最常见67酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病因9发病机制10各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退 门静脉高压病理特点11 为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。 12中央静脉肝小叶肝动脉门静脉13各种病因 肝细胞变性坏死血管受到挤压 肝小叶模式图14正常肝小叶纤维增生

3、假小叶血管闭塞扭曲正常肝脏15肝硬化1617健康史心理社会状况身体状况护 理 评 估实验室检查健康史病史用药史18身体状况肝硬化有哪些临床表现呢19代偿期2失代偿期1肝功能减退门静脉高压（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性20症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常肝功失代偿期肝功能减退（1）全身症状： 肝病面容（2）消化道症状 食欲减退 21消瘦乏力 肝病病容厌食黄疸临床表现-肝功失代偿期肝功能减退（3）出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进22出血贫血胃肠道紫癜临床表现-

4、肝功失代偿期肝功能减退内分泌紊乱23蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素 24肝 掌蜘蛛痣（4）内分泌功能紊乱腹水25临床表现-肝功失代偿期门静脉高压门脉高压症 脾大 脾亢 侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张 腹水26 ？临床表现-肝功失代偿期门静脉高压脾大、脾功能亢进：全血细胞减少27临床表现-肝功失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现28腹水、脐疝形成29蛙腹行走困难呼吸困难 脐疝、胸水腹水： 最突出的临床表现腹水的形成机制31三侧支循环脾大腹水临床表现-肝功失代偿期32侧支循环的建立与开放体征-肝功失代偿期肝触诊

5、33肝脏情况早期肝脏增大、质硬，表面尚平滑，晚期肝脏缩小表面呈结节状或颗粒状，质地坚硬。通常无压痛。当肝细胞发生进行性坏死或有炎症时刻出现轻压痛。并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体液平衡失调 7.肝肺综合征35临床表现并发症上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生36表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 37上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎临床表现并发症38肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下

6、、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减临床表现并发症肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症39临床表现并发症原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性电解质、酸碱平衡紊乱低钠： 摄入不足、 利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。40考虑心理、社会评估麻痹大意，延误病情 多见于早期患者消极、悲观情绪多见于失代偿期患者41辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高， 白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一

7、般为漏出液42（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6）免疫功能检查43X钡餐检查虫蚀样改变4445纤维胃镜检查46腹腔镜检查47 诊 断 要 点481.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据治疗要点腹水治疗49钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日 2利尿剂： 安体舒通速尿及诱发并发症，体重下降0.5kg/天原 则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾利尿剂量不宜过

8、大，速度不宜过快治疗要点腹水治疗503、放腹水 适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎放液量： 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病治疗要点腹水治疗514提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等 禁 忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱常用护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。52护理措施休息与活动代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期： 以卧

9、床休息为主 5354饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素 饮食护理55注意： 血氨升高限蛋白质 腹水限制水钠,盐每天小于2克 曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。 药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染

10、。止痒：高糖、维生素C。56病情观察观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察57用药护理（利尿剂） 常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克58利尿剂不良反应密切观察不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在12分钟注完。5960腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3）观察利尿剂的效果和不

11、良反应（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 （5）避免腹内压骤增的情况（6）皮肤护理：预防压疮腹水的护理饮食限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食。钠：500800mg， 盐：1.22.0g 水：小于1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味 精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。 61621、每日钠摄入量限制在500800mg2、每日进液体量一般不超过1000ml酱菜无盐、低盐饮食63咸肉罐头酱油含钠味精心理护理向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力： 作些自己喜欢的事情。64 护理措施健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，