腰硬联合麻醉在骨科手术中应用与术后镇痛课件

1、高台县中医医院 腰硬联合麻醉在老年骨科手术病人 中的应用及术后镇痛 腰硬联合麻醉腰硬联合阻滞麻醉（CSEA）指腰麻和硬膜外联合麻醉；主要利用腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，使麻醉效果得到改善。穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。常用药物：腰麻（布比卡因）；硬膜外（利多卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因）等。 前 言随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了

2、解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围 术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。 衰老的生理变化对麻醉的影响呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。循环系统衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，加之维持心脏收缩的酶和ATP逐年减少，致心肌收缩力减弱。消化与肝脏随着年龄的增加，消化系统功能逐渐减弱，但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化。老年人的胃肠动力减弱及各种消化酶分泌的减少，致消化和吸收功能减弱。神经系统随着年龄增加，自主神经兴奋性降低，机体对儿茶酚胺及抑制肾上腺素能兴奋

3、的能力减弱。导致心血管对应激反应的调控能力降低，术中血压、心率易于波动。泌尿系统老年肾脏解剖及功能变化主要包括：肾脏重量减少，皮质减少，血流量减少。皮质血流量减少，对血管扩红剂反应性下降，肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和尿酸化功能受损等。凝血和抗凝系统随着年龄的增加，老年病人围手术期发生心脑血管意外的可能性增加，抗凝系统机制减弱，血液流变性改变。麻醉前病情评估特点 麻醉前评估围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制中危（心

4、源性死亡5%）轻度心绞痛心肌梗死病史或Q波异常代偿性心衰或有心衰史糖尿病（胰岛素依赖型）肾功能不全 低危（心源性死亡1%）高龄ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常非窦性心律（房颤）心脏功能差（不能上楼）脑血管意外史不能控制的高血压老年骨科手术的特殊问题 骨水泥反应综合征 骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出 现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。 术中骨水泥反应综合征的处理预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应。 止

5、血带止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。 受累结构主要为肌肉及神经，现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。（0.4-0.6）通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。 可能发生的并发症止血带麻痹：发生的原因有：压力过大造成神经干挤压伤压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；止血带时间过长；一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可

6、引起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松 深静脉血栓形成 (DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源 深静脉血栓形成的预防 深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物防治的方法或两种方法的结合。 基本预防手术操作精巧、精细，避免损伤静脉内膜；规范使用

7、止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度 。 物理 （机械）方法让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动；间歇充气压力泵 ：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 的压力，使下肢血流速度增加，防止下肢深静脉血栓形成。 分级加压弹性长袜:是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式 ，能有效加速下肢血液流动达138%。能对静脉给予有效的压力支持，减少静 脉内径

8、。是目 前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品。能将深静脉血栓形成的发生率减 少50%，还能防止静脉曲张。 深静脉血栓与麻醉研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低 DVT的发生可能机制：1、交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞变形增加 。3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻的显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。 腰硬联合麻醉的特点老年人椎管内麻醉常见问题老年人骨质增生及椎间隙变窄，常使硬膜外穿刺困难，当直入法不成功时可改为侧入法或旁正中法穿刺，常较

9、易成功。老年人硬膜外腔静脉丛血管硬化充血，穿刺或置管时易损伤出血，形成硬膜外血肿。老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁（椎管狭窄），用药量明显减少，药液易于扩散，阻滞范围易过广。由于老年人药效学的变化，使局麻药的作用强度和时间延长，老年人硬膜外腔追加药的间隔时间应延长。老年人高位硬膜外阻滞时更易发生呼吸抑制，应加强监测管理。应选用对呼吸抑制较小的局麻药如罗哌卡因（运动感觉分离），辅助药物也应减量。硬膜外腔阻滞时，由于血管扩张，老年人心血管储备不足，常常较年轻人更易发生低血压。围术期应适当扩容，必要时用升压药纠正低血压，预防心跳骤停。 麻醉中监测1常规ECG、SpO2、无创血压、导尿管尿量。2预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路（深静脉穿刺置管）。3.术中尽量维持血流动力学的稳定，保证血容量充足。六、术后镇痛及注意事项 有助于术后并发症的防治和术后康复。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，而且严重时影响病人的康复。骨科手术由于关节囊和骨膜的部分神经末梢比较丰富相对病人来讲创伤比较大。传统的镇痛方式如口服镇痛药物很难达到满意的疗效，间断肌注或静脉注射药物也不理想。根据生理、心理、药代动力学及治疗学多方研究，病人自控镇痛（PCA)最是适