烤瓷修复协议书

1、烤瓷修复协议书患者：性别：年龄：编号:亲爱的患者朋友，您好！欢迎来我院进行烤瓷修复治疗。烤瓷修复治疗的过 程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患 双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请 签字：1:医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临 时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个 人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包 括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或 不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他 与身体健康

2、有关的情况。2：我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考 虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持 目前的假牙。我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓 或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松 动需要拆除或里做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。 同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛 和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松 动或骨的吸收。3：医生已经告诉我，牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.52mm厚牙体组织。 有时需要使用麻药。在烤

3、瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时 会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛，保持口腔卫生费时等。4：医生已经告诉我，对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是 非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤 瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱 要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检 查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正 常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定， 用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。5：我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并

4、发症。可能会出现牙齿损伤 和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的 时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修 复体可能失败，必须拆除或拔除。6：我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有 可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。7：有了这些深 刻而全面的了解，我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。 我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后 辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。8：对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和 治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设 计、材料和护理方式等方面的修改。9：我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我 的治疗