高血压病的规范诊治及社区综合管理

1、高血压病的规范诊治及社区综合管理技术规范一、规范化测量血压：1、测压前准备：测压前30分钟不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀 胱，静坐休息510分钟。2、仪器：选择定期校准的台式水银血压 计、或经过验证的电子血压计（ESH国际标准）、动态血压计，使用 气囊长22cm-26cm宽12cm的标准规格袖带。3、影响血压测量准确 的因素：受测者的准备；体位；手臂位置；左右手臂以血压较高侧为 准；袖带与心脏位置持平；放气速度 24mmHg/秒；次数23次， 至少2次，间隔1分钟；尾数以0、2、4、6、8表示，避免偏好。测 量血压的同时，应测定脉率。如有体位性低血压，应测量治疗后血压。 必要时测量双上肢、下

2、肢血压。二、高血压的诊断标准和危险评估：.高血压的定义未服用抗高血压药情况下，收缩压n 140mmHgF口/或舒张压n 90mmH奔；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控 制在正常范围者。一般需要非同日测量 2-3次来判断血压升高及 其分级，尤其对于轻、中度血压升高。.诊断标准：1）诊室血压2）家庭自测血压：诊断标准为 2135/85mmHg3）动态 血压：24小 时之130/80mmHg,白天之135/85mmHg夜 间120/70mmH g3,高血压的分级：血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg舒张压（mmHg正常血压：120和：:80正常高值120-139和/或80-89高血压

3、：140和/或柳1级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或昌10单纯收缩期高血压140和：:90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准.危险分层：根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险 因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因 素，危险分层分为：低危、中危、高危；高血压危险因素：性别、年龄、吸烟、血压、血脂、血糖、体重 指数、高同型半胱氨酸等。靶器官损害筛查：心电图、心脏 B超、颈动脉B超、血肌酊、尿 微量白蛋白、眼底检查并存的临床疾病：脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短

4、暂性脑 缺血发作；心脏疾病；心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、 充血性心力衰竭；肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能不全；外周血管疾 病；视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿；糖尿病.排除继发性高血压：以下几种情况应警惕继发性高血压1), 发病年龄小于30岁2), 高血压程度严重(如高血压3级及以上)3),血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4),夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5),阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6),下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减 弱或不能触及7), 降压药物效果差，血压不易控制8),睡眠呼吸暂停三、高血压的规范化治疗：1,

5、高血压治疗目标：普通高血压患者应将血压控制在 140/90mmH下，老年高血压 患者收缩压应控制在150mmH姒下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病 或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在 130/80mmH毅下，注意血压控 制一般不应低于110/70mmHg2,治疗时机的选择：注意控制危险因素、早诊早治和规则化的管理。3.高血压非药物治疗（生活方式干预）1）减少钠盐摄入，增加钾盐摄入：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺（每日应少于 6g盐）；减少味精、酱油等含 钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品， 如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量； 肾功能良好者，使用含

6、钾的烹调用盐。2）控制体重；3）戒烟;4）不过量饮酒：每日酒精摄入量男性不应超过 25克；女性不应 超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、 葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于 50ml、100ml、300mL 5）体育运动；6）减轻精神压力，保持心理平衡。.药物治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。.降压药物的种类及临床应用：包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB、利尿剂和P受体 阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。止匕外，-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。常用的各种降压

7、药口服降压药物：每天剂量（mg）,分服次 数主要不良反应钙拮抗剂二氢比咤类：踝部水肿，头痛，潮红氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3缓释片10-202控释片30-601左旋氨氯地平1.25-51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3利尿药曝嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升商氢氯曝嗪*6.25-251口引哒帕胺0.625-2.51引哒帕胺缓释片1.51神利尿药：血钾减低吠曝米20-802保钾利尿药：血钾增局阿米洛利5-101-2氨苯蝶嚏25-1001-2醛固酮拮抗剂：螺内酯20-401-3P阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制比索洛尔2

8、.5-101美托洛尔平片50-1002美托洛尔缓释片47.5-1901阿替洛尔12.5-501-2普奈洛尔30-902-3倍他洛尔5-2018 0阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔200-6002卡维地洛12.5-502阿罗洛尔10-201-2血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-51培喋普利4-81血管紧张素II受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见）氯沙坦25-1001缴沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001普米沙坦20-

9、801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401H受体阻滞剂体位性低血压多沙嚏嗪1-161哌嚏嗪1-102-3特拉嚏嗪1-201-2中枢作用药物利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡可乐定0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调直接血管扩张药米诺地尔*5-1001多毛症肿屈嗪25-1002狼疮综合征高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10 Jg/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10 分头痛

10、、呕吐乌拉地尔10-50mg IV5分2-8小时头军，.恶心，疲倦6-24mg/hr肿苯哒嗪10-20mg IV10-20分1-4小时心动过速、潮红、头痛、10-40mg IMIV4-6小时呕吐、心绞痛加重20-30分IM固定配比复方制剂主要组分与每片剂量相应组分的不良反应复方利血平片13片23消化性溃疡；困倦（利血平0.032mg/氢氯曝嗪3.1mg/双肺屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg ）复方利血平氨苯蝶咤片12片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常（利血平 0.1mg/氨苯蝶咤 12.5mg/氢氯曝嗪12.5mg/双肺屈嗪12.5mg ）珍菊降压片12片23低血压；血钾异常（可乐宁0.03mg

11、/氢氯曝嗪5mg ）氯沙坦钾/氢氯曝嗪（氯沙坦钾50mg/氢氯曝嗪12.5mg ）1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（氯沙坦钾100mg/氢氯曝嗪12.5mg ）1片1缴沙坦/氢氯曝嗪12片1偶见血管神经水肿，血钾异常（缴沙坦80mg/氢氯曝嗪12.5mg ）厄贝沙坦/氢氯曝嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（厄贝沙坦150mg/氢氯曝嗪12.5mg ）替米沙坦/氢氯曝嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（替米沙坦40mg/氢氯曝嗪12.5mg ）卡托普利/氢氯曝嗪1-2片12咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（卡托普利10mg/氢氯曝嗪6mg ） 复方阿米洛利1片1血钾异常，尿酸升高（阿米洛利2.

12、5mg/氢氯曝嗪25mg ）贝那普利/氢氯曝嗪1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（贝那普利10mg/氢氯曝嗪12.5mg ）培噪普利/口引达帕胺1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（培噪普利4mg/引达帕胺1.25mg ） 氨氯地平/缴沙坦1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/缄沙坦80mg ） 氨氯地平/贝那普利1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/贝那普利10mg ） 赖诺普利/氢氯曝嗪片1片1咳嗽，血钾异常（赖诺普利10mg/氢氯曝嗪12.5mg）复方依那普利片1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（依那普利5mg/氢氯曝嗪12.5mg ）尼群地

13、平/阿替洛尔头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过 缓（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）1片1-2（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg ）1-2片1-2依那普利/叶酸片1-2片1-2咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿（依那普利10mg/叶酸0.8mg ）氨氯地平/阿托伐他汀1片1头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg ）高.降压治疗的策略降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定常用降压药种类的临床选择分类适应症绝对禁忌症相对禁忌症老年高血压钙通道阻滞剂（二氢叱咤类）周围血管病单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠

14、状动脉粥样硬化无快速型心律失常， 心力衰竭心绞痛钙通道阻滞剂（非二氢叱咤类）颈动脉粥样硬化口 -HI度房室传导阻滞心力衰竭室上性心动过速血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化妊娠高血钾非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿双侧肾动脉狭窄糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿血管紧张素II受体阻滞剂（ARB ）心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄曝嗪类利尿剂老年高血压妊娠高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风利尿剂肾功能不全 心力衰竭利尿剂（醛固酮拮抗剂）心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾B受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速

15、性心律失常稳定型充血性心力衰竭口 一W度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病 周围血管病 糖耐量低减 运动员a -受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭对象:C+AA+DC+DC+BFC+D+A C+A+B A+D+ &可再加其它降压药，如可乐定等注：A: ACEI或ARB; B: 3受体阻滞剂；C:二氢毗咤类钙通道阻滞剂；D:曝嗪类利尿剂；aa受体阻滞剂。 ACEI :血管紧张素转换酶抑制剂；ARB :血管紧张素H受体阻滞剂；F :低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗方案推荐参考优

16、先推存一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+ 3阻滞剂ACEI+ 3阻滞齐ID-CCB+ACEIa阻滞剂+ 3阻滞剂ARB+ 3阻滞齐IARB+曝嗪类利尿剂D-CCB+保钾禾尿齐IJACEI+ARBACEI+曝嗪类利尿剂曝嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+ 3阻滞剂D-CCB+曝嗪类利尿剂D-CCB+ 3阻滞齐1J常用降压药的适应症适应症CCBACEIARBD3 -BK左室肥厚十十+-肾功能不全十+十 *-颈动脉增厚十-心绞痛十-十心肌梗死后-#十-十 *十心力衰竭-十十十+慢性脑血管病十+十+糖尿病+-房颤预防-+-十蛋白尿/微蛋白尿-十+-老年人十+十-血脂异常+-四.特殊人群的降压

17、治疗:老年高血压的临床特点如下：1,收缩压增高，脉压增大。2,血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。3,常见血压昼夜节律异常。.白大衣高血压增多。.假性高血压(pseudohypertension )增多。药物治疗：老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压;10 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降 压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： 平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的 5类降压药物 均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不 理想

18、的患者，口受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压 等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄 70懈有脑缺血症状的患者， 降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。控制目标：参考建议：当DBR:60mmH或口 SBR: 150mmH#U观察， 可不用药物；如 SBP150-179mmH谨慎用小剂量降压药；如 SBP 180mmH#U用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞 剂、ACEI或ARB等。用药中密切观察病情变化。五、相关危险因素的治疗：在积极治疗高血压的同时 ，应考虑患者总 体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾 患。尤对高血压伴高胆固醇血症、冠心病、脑血管病、糖尿病患者应 进行相关治疗。高血压的相关治疗，应在上级医院取得治疗方案，并在上级医生指导下基层持续治疗与随访。六、高血压的预防和教育：注意一般人群、高危人群和患者人群的各 自的教育重点，坚持健康教育是高血压