台账明细医务科

1、1-1质量与安全管理组织（责任部门：医务科）一、相关资料、文件.医疗质量管理组织架构图。.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。.医疗质量安全管理与持续改进实施方案。.医疗质量和医疗安全工作目标。.质控本。.即墨市人民医院委员会制工作条例。质量与安全管理组织.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。年医疗质量考核工作计划。15.即墨市人民医院质量控制计划。二、培训资料、考核、反馈及总结分析.潘主任的会议记录。.伦理委员会的审查报告及会议记录。3、临床路径会议记录。年半年及年终质量检查人员安排。.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。.医疗质量与安全分析

2、报告。2-1、2-2医疗质量管理（责任部门：医务科）1 2- -2? 2医疗质量管理一、相关资料、文件.四级医疗质量管理制度。.医疗质量奖惩管理办法。.医疗质量考核细则。.医疗质控与持续改进管理规范。.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。.重点时段、重点科室医疗安全管理规定。二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。年半年医疗质量检查。年半年医疗质量检查。年年终医疗质量检查。年医疗质量检查病历汇总分析报告。.医疗质量管理与持续改进记录表。.医疗质量自查报告及整改措施。.科室签字质控汇总表.医疗质量督查记录。.科室质控员开会、培训照片。

3、.急诊科检查（孙斌准备）。.输血检查（崔凤娟准备）。检查（姜路云准备）。3-2 规范、指南、临床路径培训（责任部门：医务科）3-1三基三严培训（责任部门：医务科）一、相关资料、文件2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工 培训计划；2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培 训培养计划（需修改）；31三基三严培训本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附 安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结分析.本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、 照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成 绩汇总表、总结分析；.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、 总结分析

4、、体现持续改进；.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、 总结分析、体现持续改进；.缺考人员名单再补考成绩；.科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100%（成绩、排名表）。3-2规范?指南? a临床路径培训一、相关文件.规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院各科疾病诊疗指南汇 编、诊疗常规、临床诊疗操作规范、药物临床应用指南；（2） 本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见”诊疗管理（规范诊 疗）“台账盒】；.规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗 菌药物）台账盒】.临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理台账盒】.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉

5、栓塞”、“肺栓塞”的 常规与措施【见”手术管理（术后管理）台账盒】二、培训资料、考核、反馈及总结分析.本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲 义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；.合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试 卷中体现）、总结分析；.对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。.临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病 种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的 常规与措施培训及考核资料；*上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实， 不通过重新

6、考试，护士也参与培训、考核）、总结分析医疗制度？职责？流程培训3-3 医疗制度、职责、流程培训（责任部门：医务科）一、相关资料、文件.老版核心制度（12条）。.新版核心制度（13条）。.制度管理规定。. 2012年半年医疗质量考核细则。二、培训资料、检查记录2012年半年质量考核表。2012年年终质量考核表。2012年半年医疗检查汇总。2012年年终医疗检查汇总。2013年核心制度考核汇总表。关于医疗核心制度学习整改措施。质量？安全？风险预案培训3-4质量、安全、风险预案培训（责任部门：医务科）（含法律法规、医保知识）.一、相关资料、文件1.安全：（1）突发重大医疗纠纷应急处理预案（见莱钢医

7、院应急预案手册）；（2）医疗技术损害处置预案（见莱 钢医院应急预案手册）；（3）医疗安全（不良）事件报告 制度（见莱钢医院工作制度医疗护理分册）；（4）纠纷 处理流程、医疗投诉处理流程（见莱钢医院工作流程）；（5）鼓励患者参与医疗安全的管理规定；（6）查对制度、 手术风险评估等；.医疗文书：（1）山东省病历书写基本规范（2010年版）；（2） 病历书写相关管理制度；（3）莱钢医院病历书写相关规定；（4）莱芜钢铁集团有限公司医院电子病历网络质控管理规 沱（付发）;.手术质量安全相关制度.依法执业：有关法律法规的资料；莱钢医院医疗技术准入 及监督管理的相关制度；莱钢医院关于规范医务人员执业 资格的

8、规定【见“资质、技术授权管理“台账盒】.各类风险预案二、培训资料及总结分析.患者安全管理相关制度及科室患大安全目标的培训材 料（包括课件、签H、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总 结分析）；.有手术质量安全教育或培训：课件、签到、考试（试卷中 体现）;.科室病历书写培训：课件、授课人、签到表、考试（试卷 中体现）等相关资料.法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷 中体现）、成绩汇总表、总结分析.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等 进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成 绩汇总表、总结分析；规范？指南？制度变更再培训3-5 规范、指南、制度变更再培训（责任部门

9、：医务科）一、相关资料、文件.有更新后的临床诊疗工作指南、规范的相关制度、批准与 试行的管理规定；.有针对新制定与更新的临床诊疗工作的指南 /规范的培训 制度；. 2013年10月版工作制度（必须培训）二、培训资料1.上述更新后规范、指南、制度等的培训材料：课件、签到、 考试（试卷中体现）、总结分析。3-7住院医师规范化培训（责任部门：医务科）3-6进修、学习、继续教育管理（责任部门：医务科）比进修？学习？继续教育管理一、相关资料、文件.科室人员外由参加学习班的学分证或培训合格证.科室人员外由进修结业证、 进修学习协议书.进修汇报表.继续教育学分统计表（学分支撑材料复印件）二、培训资料1.继续

10、教育项目（省、市、院、科）培训材料以下内容根据住院医师规范化培训考核标准及考核记录中考核标准各项目汇总.科室住院医师规范化培训计划。.科室住院医师规范化培训理论及操作培训相关资料。.住院医师出科理论考试范围及实践技能考核（病历、查体、操作）评分标准（见OA。Q住院医师规范化培训.住院医师规范化培训出科及年度考核理论及操作考试成 绩。.住院医规范化培训政治思想考核成绩。.住院医师规范化培训在培人员轮转手册填写。.科室住院医师规范化培训考核标准及考核记录，并进行年 度总结及阶段总结；.主管部门考核住院医师规范化培训反馈单，并进行整改.每人每轮转一科需书写三份大病历。.医院下发文件资料：院医师规范化

11、培训计划院医师规范化培训实施方案院岗前培训材料教老师名单训课程安排基地通知院医师规范化培训制度与流程专业卫生部培养标准细则。注：准备2012年和2013年4-1 应急管理（责任部门：医务科）3-8医院感染管理知识培训（责任部门：医院感染管理科）“医院感染管理知识培训一、相关资料、文件.医院感染法律法规.医院感染实用手册.医院感染诊断标准.医院下发医院感染相关文件二、培训资料.科室培训课件及相关资料.考核试卷及成绩.医院感染各类演练一、相关资料、文件.突发重大医疗纠纷应急处理预案（见莱钢医院应急预案手册）;.医疗技术损害处置预案（见莱钢医院应急预案 手册）;.医疗安全（不良）事件报告制度（见莱钢

12、医院 工作制度医疗护理分册；4-1.纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（见莱钢医 院工作流程）。.本科室的各种应急预案演练记录本。二、培训资料及总结分析.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人 笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析【见“质量、安全、风险预案培训台账盒】；.科室发生的医疗纠纷（争议）典型案例分析；2012、 2013年重大医疗纠纷案例分析；医疗风险防范、处理典型案例分析。6-1 危急值管理（责任部门：门诊部）5-1患者安全管理（责任部门：医务科）一、相关制度、文件.鼓励患者参与医疗安全的管理规定.患者合法权益相关制度.知情同意制度.查对制度

13、、手术风险评估等必须有患者参与（患者一定要说出自己姓名）.健康教育制度二、相关资料.科室宣传材料、宣传展板【见”转诊、转科、特需服务”台账盒】.糖尿病学校、孕妇学校、肾病日活动、糖尿病日活动【见 “转诊、转科、特需服务“台账盒】.科室护理上的转科、手术、产房等交接记录；患者安全管理.上述相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料（包括 课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析）【见”质量、安全、风险预案培训台账盒】；三、考核、反馈及总结分析.患者安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；.手术安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见 “手术安全管理台账盒】；.主管部门考核患者安全

14、反馈单，并整改.落实患者十大安全目标，知晓率达100%（在质量分析中体 现）.关于临床药师在临床指导工作的有关文件（心内、呼吸、 月中瘤、儿科、神经内科）6.临床药师指导用药的药历（找赵济忠、许雷）1、危急值报告制度2、病房危急值记录本，（门诊记录本放到门诊）3、危急值培训课件、签到、考核4、危急值半年分析。6-危急值管理5、门诊、病房危急值自查分析8-1患者合法权益（责任部门：医务科）7-1 输血管理（责任部门：医务科）7-输血管理.临床输血相关制度；.科室输血培训、考试等资料（存于医务科）；.输血患者登记本（存于血库）；.发生过输血不良反应的反馈单（存于血库）；.科室用血月分析报表（存于血

15、库）；.加强输血监管有关内容的材料；.临床输血质量考核标准及考核记录（存于医务科）；.主管部门考核临床输血质量反馈单，并进行整改;.科室对医师合理用血评价情况综合分析；.科室定期对输血监管内容进行阶段总结分析。主管部门对血库定期检查及整改（暂缺）一、相关资料、文件.医患沟通制度.知情同意制度.保护患者的隐私.患者健康教育制度.鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新制定）.应用保护性约束管理制度（新制定）.尊重民族风俗习惯和宗教信仰规定（新制定）.尊重和维护患者合法权益的管理制度（新制定）.实验性临床医疗管理制度（新制定）.开展实验性临床医疗的审核程序（新制定）.关于满足特殊需要患者需求的管理规定（

16、新制定）.手术（有创诊疗操作）管理制度.患者知情同意书见电子病历列表（入院病情告知共27个；手 术知情告知8个；通用特殊治疗拒绝或放弃治疗；麻醉知情告知； 麻醉药品、第一精神药品使用；劝阻患者外出；一次性特殊材料使患者合法权益用；自动出院；超说明书用药；含碘对比剂使用；康复治疗知情同 意书；通用特殊检查（快速病理）；输血知情；胃镜检查；新生儿 遗传代谢病筛查；置胃管协议书；精神科住院期间保护性约束； 精 神科住院期间患者陪护知情同意书；转科知情告知；自费药品、材料。）二、培训资料、考核、反馈及分析总结上述制度培训资料：课件、签到、考试（试卷中体现）；成 绩汇总表、总结分析；【见“医疗制度、职责

17、、流程培训” 台账盒】住院诊疗管理质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结 分析【见“诊疗管理（规范诊疗）“台账盒】；手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析 【见”手术管理（手术科室质量安全指标）“台账盒】；患者合法权益及知情告知考核标准及考核记录，并进行阶 段总结分析；主管部门考核患者合法权益及知情告知反馈单，并整改；住院病历书写考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析 【见”诊疗管理（病历质量）台账盒】；知情同意书签署规范，合格率100%（分析中体现）10-1新技术、新项目、重大手术管理（责任部门：医务科）9-1医疗技术管理（责任部门：医务科）一、相关制度、文件.卫生部医疗技术临床

18、应用管理办法卫医政发200918 号.山东省卫生厅关于进一步规范医疗技术准入程序的通知 （鲁卫医字201336号）.莱芜钢铁集团有限公司医院医疗技术临床应用管理制度 （包含流程）.莱芜钢铁集团有限公司医院技术准入制度.莱芜钢铁集团有限公司医院新技术、新业务审批、评估、 备案制度.莱芜钢铁集团有限公司医院新技术项目管理制度.医学伦理委员会工作职责.医学伦理审核的回避程序.高风险诊疗操作的资格许可授权制度1-9.医疗技术风险预警机制及处理程序.医疗技术损害处置预案医疗技术管理.医疗质量安全（不良）事件报告制度与流程.重大医疗过失行为、医疗事故报告制度二、相关资料.科室一类技术审报表.莱芜钢铁集团有

19、限公司医院第一类医疗技术目录及本科室 第一类医疗技术目录.莱芜钢铁集团有限公司医院已批准和申报的第二类医疗技 术目录及本科室已批准和申报的第二类医疗技术目录.科室2012、2013年第二类技术登记本（信息可追踪）.科室第二类技术开展情况分析总结：2012年年度总结，2013 年季、半年阶段总结（包括自查资料）.科室高风险诊疗技术目录.高风险诊疗技术登记本（信息可追踪）.开展高风险技术总结：2012年年度总结，2013年季、半年 阶段总结（包括自查资料）. 2013年高风险技术开展动态管理资料三、考核、反馈及总结分析.医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析（已做表未检查）【

20、见“资质、技术授权管理“台账盒】.主管部门考核反馈单，并整改【见“资质、技术授权管理” 台账盒】新技术？新项目？重大手术管理一、相关资料、文件新技术、新业务审批、评估、备案制度莱钢医院2013年新技术项目实施方案莱钢医院新技术项目管理制度科室开展新技术项目申报批准资料2012年科室新技术项目开展情况年度总结2013年科室新技术项目动态管理资料医疗技术风险预警机制及处理程序医疗技术临床应用管理制度重大手术报告审批管理制度与流程重大手术报告审批手术目录（各科）重大（高风险、资格准入、新技术新项目、科 研及其他特殊手术）手术报告审批表及资料科室术前讨论记录上述制度培训资料：课件、签到、考试（试卷 中

21、体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账 盒】二、考核、反馈及总结分析手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指 标）台账盒】；危重、疑难、重大手术医疗质量考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（危重疑难讨论 会诊管理）台账盒】；医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“资质、技术授权管 理台账盒】主管部门考核反馈单，并整改。12-1临床路径及单病种质量管理（责任部门：医务科）11-1资质、技术授权管理（责任部门：医务科）一、相关制度、文件.手术医师资格分级管理制度.手术医师能力评价与再授权制度及程序.手术（有创诊疗操作）

22、管理制度.麻醉医师分级管理制度.麻醉医师资格分级授权管理制度.麻醉医师能力评价与再授权制度及程序.授权管理流程.莱芜钢铁集团有限公司医院关于下发 2013年高风险技术授权以及 相关规定的通知.介入诊疗技术临床应用管理制度（未下发）.介入诊疗技术临床应用管理制度.重大手术报告审批制度.有复评和取消、降低操作权利的相关规定（医务科提供，未发）.莱芜钢铁集团有限公司医院关于进一步规范医疗技术授权管理通知.授权文件：关于下发 2013年高风险技术授权以及相关规定的通知 （含各科室高风险技术目录及授权人员名单）二、相关资料.手术分级目录资质？技术授权管理.手术医师业务能力评价与再授权资料（每 2年）.再

23、授权后更新手术医师权限资料.医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库（医务科与信息科协作 制定，科室人员会使用）.手术、介入、腔镜、麻醉操作考核标准，及医师考核原始资料.科室根据情况准备（手术分级授权管理档案、麻醉分级授权管理档 案、介入分级授权资料、腔镜分级授权管理资料、风险操作授权管 理档案）.科室高风险诊疗技术目录【见“医疗技术管理台账盒】.相关制度培训材料：签到、课件、考试（试卷中体现）【见”医疗制度、职责、流程培训“台账盒】三、考核、反馈及分析总结.医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分 析.手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见”手 术管理（手术科

24、室质量安全指标）“台账盒】.主管部门考核反馈单，并整改。四、依法执业.有关法律法规的资料（执业医师法、护士条例、侵权责任法、医师 外出会诊管理暂行规定、医务人员医德规范及实施办法）.莱芜钢铁集团有限公司医院医疗技术准入及监督管理的相关制度（见制度书）.莱芜钢铁集团有限公司医院关于规范医务人员执业资格的规定（见 制度书）.外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序.院外专家会诊申请单.上级医院会诊登记.排班表，保证值班人员符合资质、有足够的人员.法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见”质量、安全、风险预案培训台账盒】.医护技人员的各种证件（执业证、医师证、职称证、培

25、训证书、规 范化培养证书、进修证书、论文证书、计算机证书、各种上岗证、 妇保培训证、疫苗注射证等），最好放入医师个人档案中.主管部门考核依法执业的反馈单，并进行整改.临床路径及单病种制度12临床路径及单病种质量管理临床路径管理指导原则（医务科下发）临床路径实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）（医 务科即将下发）临床路径开发及实施的规划和制度（医务科即将下发）路径实施小组及职责（科室制定）卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知 （医务科即将下发）卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题 的通知（医务科即将下发）卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知（医务科

26、即将下发）单病种实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室） （医 务科即将下发）.培训及考核记录（科内自己完成）培训内容包括：临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径 及单病种实施方案、流程。要求：考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护理也参与培训、考核）【见规范、指南、临床路径“培训】.病种登记及分析临床路径登记本。数据分析及总结（根据上报表进行分析，补今年 1月到9 月，月分析进科室质量分析，每季度、每年做单独分析）（形 式及内容）临床路径变异及出径分析记录（补今年 1月到9月）（病例 运行过程中随时分析）.临床路径及单病种质量管理考核标准及考核记录，并进行 阶段总结分析；.主管部门考核临床路

27、径及单病种反馈单，并进行整改；.临床路径及单病种月报表（一种疾病一个上报表，见附表 一，一份上报医务科，一份科内留存做数据分析。补今年 1月补到9月）。14-1诊疗管理（规范诊疗）（责任部门：医务科）13-1转诊、转科、特需服务（责任部门：医务科）一、相关制度、文件.急诊观察室制度.入院制度.患者出院、随访及复诊预约制度.转科制度、转院制度.床位调配及跨病区收治患者管理制度.危重患者协调管理制度.病人入院服务流程.病人出院服务流程.急诊入院收治流程.急诊与ICU转接流程.患者转科流程.患者出院流程.患者转院流程.门诊病人协调入院工作流程.急诊病人协调入院工作流程.双向转诊流程转诊？转科？特需服

28、务.急诊绿色通道管理规定急诊患者入院流程.急诊患者入ICU住院流程.首诊医师负责制.转诊患者知情同意书.健康教育制度.患者出院、随访及复诊预约制度.预约诊疗工作制度.患者健康教育工作流程二、相关资料.教育手册、处方.出院健康教育卡.健康教育大讲堂（内分泌糖尿病、产科孕妇学校等）.患者转科护理交接单或转科交接记录本【见“患者安全管理”台 账盒】.手术患者交接单或记录本【见“患者安全管理“台账盒】.有温馨病房、VIP特需病房的科室需有病房服务设施明细及入住病 人登记本.科室制度流程培训及考核记录【见”医疗制度、职责、流程培训” 台账盒】.新修订的制度及流程的再培训【见“规范、指南、制度变更再培 训

29、台账盒】三、考核、反馈及总结分析.急诊督导考核记录（仅限于急诊科有）.医疗服务质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析.住院诊疗管理考核标准与考核记录，并进行总结分析【见“诊疗 管理（规范诊疗）“台账盒】.主管部门考核医疗服务质量反馈单，并整改一、相关资料、文件.本条款相关文件.莱芜钢铁集团有限公司医院三级医师负责制（见制度）；.莱芜钢铁集团有限公司医院科室医疗小组分组（分组者需 指定组长职责及分管床位，未分组者暂不准备）；.莱芜钢铁集团有限公司医院各科疾病诊疗指南汇编.莱芜钢铁集团有限公司医院诊疗常规.莱芜钢铁集团有限公司医院临床诊疗操作规范.莱芜钢铁集团有限公司医院药物临床应用指南.本科

30、室、本专业的相关疾病指南装订成册.各科室质量考核小组成员组成【见“质量与安全管理组织” 台账盒】.患者病情评估制度；诊疗管理.医患沟通制度；.患者知情同意告知制度；.疑难危重病例讨论【见“诊疗管理（危重疑难讨论会诊管 理）“台账盒】；(规范诊疗)二、考核、反馈及总结分析.住院诊疗管理质量考核标准及考核记录（每季度自查）， 并进行阶段总结分析（分析中体现对肠道外营养药物、激 素及抗月中瘤药物应用）、整改；（着重检查18种重点疾病）.主管部门对住院诊疗质量考核的反馈单，并进行整改.住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超30天、15、30天内再住院）考核标准及考核记录，并进行总结分析、整改【此表见“诊

31、疗管理（平均住院日与住院超 30天）”台 账盒】；.住院病历质量考核记录、并进行总结分析、整改；医务科 考核住院病历质量反馈单【见”诊疗管理（病历质量）”台 账盒】.通过对住院病历、终末病历及住院诊疗质量（全过程）的 考核，上级医师对诊疗方案的核准率达 100%（在分析中体 现）。14-2诊疗管理（规范应用抗菌药物）（责任部门：医务科）-214-诊疗管理(规范应用抗菌药物)一、相关资料、文件：.莱钢医院围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则（.抗菌药物分级管理规定及分级目录（莱芜钢铁集团有限公司医院 2011年抗菌药物分级管理规定.医务科关于调整2012年各专业抗菌药物使用比率的通知.抗菌药物临

32、床使用管理实施细则（见莱钢医院工作制度）.抗菌药物临床应用指导原则（莱钢医院药物临床应用指南）.抗菌药物分级管理制度（见莱钢医院工作制度）.抗菌药物处方点评制度（见莱钢医院工作制度）.限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序（见莱钢医院 工作制度）.围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（见莱钢医院工作制度）.细菌耐药性监测管理制度（见莱钢医院工作制度）.莱钢集团有限公司医院关于进一步规范抗菌药物合理使用的通知（.抗菌药物临床专项整治活动培训资料（2011年莱芜市卫生局下发）. 2013年全省抗菌药物临床专项整治活动方案.莱芜钢铁集团有限公司医院关于印发 2013年抗菌药物临床应用专项整治活

33、动方案的通知及方案（2013年7月25日）.莱芜钢铁集团有限公司医院关于下发 2013年抗菌药物临床应用管 理办法实施细则的通知及实施细则（2013年7月25日）.莱芜钢铁集团有限公司医院2013年抗菌药物分级管理规定二、培训资料、考核、反馈及总结分析.合理应用抗生素相关培训资料（课件、签到、试卷中体现）【见”规范、指南、临床路径培训”】.抗菌药物合理应用考核标准及考核记录（预防用药）及总结分析（临 床科室每月自查，分析在月质量分析中体现，每季度分析总结）（手 术及介入科室）.主管部门考核反馈单及整改措施（手术及介入科室）.抗菌药物合理应用考核标准及考核记录（治疗用药）及总结分析（临 床科室每

34、月自查，分析在月质量分析中体现，每季度分析总结）.主管部门考核反馈单及整改措施.手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行总结分析【见“手术管 理（手术科室质量安全指标）“台账盒】；.各科抗菌药物使用率和使用强度控制是否达标及未达标原因分析及整改措施（资料）. 2013年上半年抗菌药物整治简报【见”医疗质量管理”台账盒中医 院质量简报】14-4诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）（责任部门：医务科）14-3诊疗管理（规范用药）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件（科室检查是否还有其他相关文件）（一）肠外营养药物.肠外肠内临床营养指南手册（莱钢医院营养科提供）.肠道外营养疗法使用分级管理（见莱钢医院工

35、作制度）.下发的考核合格的护理人员名单表（护理部）（二）糖皮质激素.糖皮质激素临床使用指南药物临床应用指南.糖皮质激素临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）（三）血液制品.血液制剂使用指南见药物临床应用指南.临床用血申请管理制度.临床输血指征.临床用血评估及评价制度.临床输血血液管理制度.输血标本采集、检验、核对制度.临床输血不良反应处理规范.自提输血管理制度.预防和控制经血液传播疾病制度.医疗机构临床用血管理办法.关于加强输血管理工作的通知等.输血不良反应分析报告（见输血科（四）月中瘤化疗药物.月中瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范 （见药物临床应用 指南）.高危药品临床使用管理办法（见莱

36、钢医院工作制度）.细胞毒性药物临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）.患者发生化疗药液外渗时的应急预案（见莱钢医院应急预案手 册119页）.药品不良反应/不良事件处理预案（见莱钢医院应急预案手册50页）二、考核、反馈及整改资料.住院诊疗管理考核标准及考核记录（每季度自查），并进行阶段总 结分析（分析中体现对肠道外营养药物、激素及抗月中瘤药物应用）【见”诊疗管理（规范诊疗）“台账盒】.临床输血质量考核标准及考核记录（每月自查），并进行总结分析 （分析在月质量分析中体现，每季度总结分析）【见“输血管理”台账盒】.药剂科（张静）对月中瘤化学治疗等特殊药物的监管资反馈结果及整改措施（月中瘤血液等重点科

37、室）-414-诊疗管理(危重疑难讨论会诊管理)一、相关资料、文件.莱钢医院会诊制度及流程（见制度与流程）；.莱钢医院多学科会诊制度（见制度）；.各种会诊登记本；.医师外出会诊管理制度与流程.患者病情评估制度.手术病人术前管理制度及流程.手术风险评估制度及流程.术前讨论制度.病历书写基本规范与管理制度.疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度.术前讨论本.疑难危重、恶性月中瘤患者多学科综合诊疗登记本.急诊手术管理制度.急诊科“绿色通道”保障、协调工作流程.急诊绿色通道管理制度及流程.急诊科与手术室转接制度及流程.门急诊“三无”病人管理制度二、培训资料、考核、反馈及总结分析.上述制度培训资料（课件

38、、签到、试卷）【见“医疗制度、职 责、流程培训台账盒】.住院诊疗管理质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分 析【见”诊疗管理（规范诊疗）“台账盒】；.手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行总结分析【见”手 术管理（手术科室质量安全指标）“台账盒】；.危重、疑难、重大手术医疗质量考核标准及考核记录（每月 查），并进行总结分析（每月分析在月质量分析中体现，每季 度总结分析）.主管部门考核危重疑难、恶性月中瘤、重大手术管理反馈单， 并进行整改.考核分析中体现出改进效果。14-6诊疗管理（病历质量）（责任部门：医务科）14-5诊疗管理（出院随访）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件.莱钢医院患者出

39、院、随访及复诊预约制度；（见制 度）.出院患者温馨提示卡，各种疾病健康教育单，出 院服药卡、出院记录模板（填写优秀的为例）；诊疗管理.莱钢医院出院流程.莱钢医院随访流程；.医院随访记录本（临床科室两种随访记录本）；(由院随访).预防保健科、妇幼保健科、职业病科随访档案及各社区服务站健康档案（仅上述三个科室准备）；.特定患者随访制度；.对随访工作进行检查、追踪，特殊病人随访率逐渐提高，增加家访次数；.关于2012年随访工作相关管理规定的文件一、考核、反馈及总结分析1、2011年半年医疗质量检查。2012年半年医疗质量检查。2012年年终医疗质量检查。年医疗质量检查病历汇总分析报告。5、2013年

40、每月运行病历及终末病历检查。诊疗管理(病历质量)14-8诊疗管理（新生儿室）（责任部门：医务科）14-7诊疗管理（平均住院日与住院超 30天）（责任部门：医务科）14诊疗管理(平均住院日与住院超30天)一、相关资料、文件.科室质量指标【见“医疗质量管理台账盒】；.缩短平均住院日的管理规定、具体措施（科室自己定）；.住院超30大相关管理规定；.住院时间超过30天患者管理与评价制度；.住院超30天患者上报表，每月装订成册。二、考核、反馈及总结分析.住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超30天、15、30天内再住院）考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析（每季度分析一次）、整改，尤其是对重点病种的分析

41、；.主管部门考核住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超 30 大、15、30天内再住院）的反馈单，并进行整改；.（每月）质量分析体现平均住院日、住院超 30天分析；.对于住院超30天患者，体现大查房及讨论率逐步升高（在 病历及考核记录中体现）；.平均住院日逐渐下降，小于医院规定指标。一、相关文件、资料.新生儿室建设与管理指南；.新生儿室管理规定；.设备设施及急救用品明细；.设施设备定期检查保养记录；814诊疗管理.新生儿室儿科医师人员名单A 3人（职称、年资、 学历）；(新生儿室).新生儿室儿科护士名单n 6人（职称、年资、学历）, 与护理部协商；.新生儿室床位数（莱钢医院床位分配）；.儿科医师、护士排班表；.儿科医师人员应急调配方案。15-2手术管理（手术科室质量安全指标）（责任部门：医务科）15-1手术管理（术后管理）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件.病人术后管理制度.医嘱制度.患者病情评估制度及相关流程.本科室常见并发症及预防措施手术管理(术后管理).预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施.对关节与脊柱等大型手术，及本科室高危手术患 者有风险评估的评分方法或评估表二、培训资