临床医学概要：小儿腹泻病

1、小 儿 腹 泻 临床医学概要 儿科疾病之三学习目标1.掌握腹泻病的定义、病因、治疗原则、补液原则2.掌握脱水的症状和体征、生理性腹泻3.熟悉腹泻病的并发症、鉴别诊断4.熟悉腹泻病的分类概 念由多种病原、多种因素引起.大便次数增多、性状改变.严重：脱水和电解质紊乱.四季发病,夏秋季高发.以6个月2岁多见.病因：感染因素肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫。 病毒性腹泻：轮状病毒； 细菌性腹泻：致泻性大肠杆菌肠道外感染：继发性感染。呼吸道感染、 中耳炎等继发。 病因：非感染因素喂养不当，食饵性腹泻蛋白质过敏，过敏性腹泻病因：内在的易感因素消化系统发育不成熟消化功能不健全机体防御功能差生长发育快，所

2、需营养物质较多胃肠道负担重生理性腹泻分 类 多见于6个月以内婴儿，生后不久腹泻，除大便次数增多外无其他症状，食欲好，不影响生长发育，添加辅食后大便正常。分 类按病程分：急性（2周以内） 迁延性（2周2个月） 慢性（2个月）按病因分：感染性（病毒性、细菌性） 非感染性 按病情分：轻型 重型 病理性腹泻临床表现 轻型腹泻多由饮食因素或肠道外感染引起以胃肠道症状为主无脱水及全身中毒症状临床表现 重型腹泻多由肠道内感染引起胃肠道症状水-电解质和酸碱平衡紊乱症状全身中毒症状不同程度脱水的临床表现体重精神前囟眼窝眼泪皮肤粘膜周围循环尿量酸中毒轻度10昏迷昏睡深凹陷无极干燥或干裂极差无尿严重不同性质脱水的临

3、床表现（一） 低渗性脱水：失钠失水 血钠: 130mmol/L组织脱水：前囟、眼眶凹陷，皮肤弹性下降外周循环衰竭：脉搏细速、心率加快、四肢厥冷、血压下降、尿量减少，口渴感不明显不同性质脱水的临床表现（二） 等渗性脱水：失钠失水 血钠:130150mmol/L一般脱水征：皮肤弹性下降，前囟、眼眶凹陷，口腔黏膜干燥，口渴感明显不同性质脱水的临床表现（三） 高渗性脱水：失钠失水 血钠: 150mmol/L口渴感极明显高热烦躁、抽搐、昏迷4 月龄男孩患胃肠炎，严重脱水状态皮肤充盈度明显丧失，捏起不回复粘膜和嘴唇显著脱水呼吸深酸中毒呼吸意识明显受限代谢性酸中毒 病因：H+ 或 HCO3-原因： 腹泻、丢

4、失碱性物质 进食少、吸收不良、摄入酮体 血容量 组织灌注 乳酸 肾血流量 尿量 酸性产物表现： 分度： 血HCO3-浓度 轻度 18-13 mmol/L 中度 13-9 mmol/L 重度 9 mmol/L症状:轻度：不明显，仅R、血气 较重：R、HR、厌食、乏力、恶心、 呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷严重：( pH7.20 ) HR 、 周围血管阻力 心肌收缩力 心输出量 Bp 心力衰竭 低钾血症表现： 神经肌肉兴奋性 ： 神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹 心肌兴奋性：房早、室早、室颤、 房室传导阻滞肾小管上皮细胞空泡变性： 浓缩、尿量、泌H+回吸收HCO3-、Cl- 低钙和低镁

5、血症 进食少、丢失多 一般不重 久泻、佝偻病儿 脱水酸中毒纠正后 极少数有缺镁辅助检查血常规：wbc 提示细菌感染 wbc淋巴细胞 提示病毒感染粪常规：有无白细胞 红细胞 吞噬细胞 及脂肪球病原学检查：细菌培养 病毒学检查 大便镜检真菌孢子及假菌丝血生化检查：血Na Cl K pH等以了解电 解质及酸碱平衡情况 临床诊断诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断 感染性 非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱治疗原则调整饮食，减少肠道负担控制肠道内、外感染纠正水电解质紊乱加强护理，预防并发症治疗措施饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗微生态治疗肠粘膜保护剂生

6、态治疗纠正水电解质平衡轻度：口服补液（失水不重、无呕吐）轻度50-80mkl/kg,中度80-100mkl/kg。注意观察有无眼睑水肿重度：静脉补液 (中、重度脱水、不易口服 ) 注意尿量液体疗法-口服补液盐ORS（oral rehydration salts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g 加水至500ml，成为2/3张液体 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释静脉补液补液原则:先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾 抽搐补钙静脉总量:累积损失量+继续损失量+生理需要量补液速度:累积损失量在812h内补完

7、 继续损失量和生理需要量在后1216h内补完 合并营养不良，心肺疾病，应适当控制滴速 （8-10滴/分）液体疗法-步骤累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量 1确定补液成分等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成补充累积损失量

8、2累积损失量补充继续损失量补充确定补液量确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入约为1040ml/kg.d确定补液成分补充继续损失量一般按1/21/3张补给生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入约为6080ml/kg.d（包括口服）确定补液成分补充生理需要量轻症：病因处理中、重症：所需碱性溶液mmol = (40 - 所测CO2CP Vol%)/2.2 = (22 - 所测CO2CP mmol/L) 0.7 kg =BE 0.3 kg通常先使用半量每提高10 VOL% CO2CP 需补

9、充碱性溶液3mmol/kg： 即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg纠正酸中毒35液体疗法-补钾注意事项见尿补钾静脉补钾浓度46小时36 护理措施(一)体温过高:与肠道感染有关1.密切观察体温变化2.擦干汗液,及时更换汗湿的衣服3.多饮水,头枕冰袋等物理降温 护理措施（二）大便次数增多：与疾病有关1.调整饮食2.按医嘱合理用药3.控制感染4.观察大便护理措施(三)体液不足：与腹泻、呕吐致体液丢失过 多，摄入不足有关 1.正确评估脱水状态2.按医嘱要求全面安排24小时的液体总量3.密切观察病情,注意观察输液效果及尿量情况4.记录24小时出入量护理措施（四）皮肤粘膜受损的危险：与大便次数增多， 刺激臀部皮肤有关。1.选用柔软布类尿布，及时更换2.每次便后用温水将臀部洗净并擦干，涂鞣酸软膏保护红臀三度分类及处理I。 皮肤红,未破损,可涂清鱼肝油II。 表皮破损，可涂红汞鱼肝油III。表皮破损面积较大，而且伴渗液, 可适当暴露臀部或用烤灯或太阳晒烤灯照射注意事项灯泡4060瓦距离臀部3040cm时间1015分钟，注意保暖防止烫伤经常涂一些滋润创面的清鱼肝油，以免过度干燥引起创面再度出血护理措施(五)水电解质及酸碱平衡失衡:与疾病有关1.发现异常