滋养细胞疾病诊治要点

1、滋养细胞疾病诊治要点12020/4/9有关葡萄胎清宫处理葡萄胎清宫次数不宜过多第二次清宫不应列为常规二次清宫仅限于患者有持续性阴道出血，血清HCG下降不明显甚至升高，B超提示有宫腔残留22022/8/1有关葡萄胎清宫处理支持的理由多次清宫并不能减少恶变的机会无法从清宫的病理标本进行良或恶性的诊断及鉴别诊断，也无法预测恶变如果在子宫内膜创面开始修复时再次刮宫，会使新生内膜受到破坏，增加感染机会，多次刮宫及感染还可导致宫壁损伤甚至宫腔粘连清宫次数多，有可能破坏子宫防御机制，反而增加恶变的机会32022/8/1葡萄胎预防性化疗能减少高危完全性葡萄胎恶变的几率建议对高危因素之一者或无随访条件的完全性葡

2、萄胎患者进行预防性化疗建议采用单一药物，疗程尚不确定，多数建议化疗直至HCG转阴部分性葡萄胎不作预防性化疗42022/8/1葡萄胎预防性化疗 高危因素： 1.HCG100000IU/L 2.子宫明显大于相应孕周 3.卵巢黄素化囊肿直径6cm目前北京协和医院经验： 高危因素： 1.年龄45岁 2.HCG500000IU/L 3.子宫明显大于相应孕周 4.卵巢黄素化囊肿直径6cm52022/8/1预防性化疗的弊端化疗并不可能彻底预防恶变经预防性化疗的患者发生GTN可能需要更多疗程的化疗化疗有一些不可避免的副作用预防性化疗后仍需要随访62022/8/1预防性切宫不作为常规对于大于45岁（高水平HCG

3、），无生育要求可考虑切宫，保留卵巢让患者明白不保证预后72022/8/1关于葡萄胎随访无论是完全性还是部分性葡萄胎进行随访都是很必要的既往随访期限一般为2年，第8版教科书为1年（HCG转阴后）。建议：HCG转阴后6个月， 依据1.依从性差2.国外报道，认为如果HCG自发下降到5以下者不会发生持续性病变3.一回顾性研究表明98%GTN发生于葡萄清宫术后的6个月内82022/8/1葡萄胎治疗后避孕可靠避孕1年，至少6个月，口服避孕药或避孕套如果患者在6个月内妊娠了，因并不增加胎儿畸形或持续性GTD的风险，所以可以建议患者继续妊娠92022/8/1GTN的鉴别诊断GTN是一个排除性诊断，在明确排除妊

4、娠物残留或异位妊娠等后方可开始治疗难以确诊者，行内窥镜或剖探术，取得活组织病理，以明确诊断诊断术后即刻开始化疗，不影响预后在没有病理诊断的情况下，依据临床特征诊断的肿瘤，统称为GTN比进行细的分类更科学102022/8/1GTN诊断标准一、继发于葡萄胎后GTN：1.至少4次（1，7，14，21）的高水平血HCG呈平台（10%），或连续血HCG水平上升（10%）达2周（1，7，14）或更长2.X线胸片中诊断肺转移二、非继发于葡萄胎后GTN:超过4周血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升112022/8/1静息型滋养细胞疾病清宫后HCG呈低水平升高（50-100IU/L），但无异常临床表现，影像

5、学（-），化疗或手术均不能降低HCG水平，大约6个月降至正常。可能原因：幻影HCG，假阳性，可能是人与其它动物血肖接触产生相应的人异源性抗体所致垂体性HCG，可用激素治疗鉴别个体差异122022/8/1GTN分层化疗分层基础是临床分期解剖学分期与高危评分有机结合对病灶的确定方法有规定： 1. 肺转移灶数目的计数根据胸片 2.有无肺转移根据肺CT 3. 肝转移可采用超声或CT诊断 4. 脑转移可采用MRI或CT诊断首次评分需行胸片+CT，随诊以胸片 132022/8/1 142022/8/1低危GTN分层化疗 低危无转移且有生育要求首选 单一药物化疗可选手术切除术和单一药物辅助治疗手术同时实施辅

6、助性化疗低危无转移但有生育要求或低危转移单一药物化疗，国际上多采用MTX，其次为Act-D，国内也推荐采用5-FU完全缓解率和长期生存率几乎达100%152022/8/1低危GTN的治疗停药指征：HCG正常后至少给予一个疗程的化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者给予2-3个疗程的化疗不考虑影像学结果162022/8/1低危GTN的治疗鉴于GTN：对化疗的高敏感性 低危患者良好预后 化疗药物的毒副反应 化疗带来的经济负担 化疗延缓了患者生育时间低危GTN的化疗提出新的策略172022/8/1单一疗程化疗根据HCG下降速度决定是否下一个疗程化疗。下一疗程化疗指征（目前尚不一致）： HCG连

7、续3周不下降或上升 18日内下降不足一个对数低危GTN化疗新策略182022/8/1低危GTN化疗新策略延迟化疗鉴于部分低危GTN，即使不行化疗也会自然消退，提出只对进展到一定阶段（即有化疗指征时）才开始化疗。美国ACOG化疗指征 诊断明确的GTN，即可开始化疗： 排空后HCG水平呈平台或上升；组织学诊断；临床或影像学依据证明存在转移灶。192022/8/1低危GTN化疗新策略加拿大SOGC化疗指征：1.HCG水平下降异常（HCG水平上升10%甚至更多，或者两周内3次测定处于平台）2.HCG水平回升3.组织学诊断为绒癌或PSTT4.存在转移5.高水平HCG（排空四周后大于20000IU/L）6

8、.组织物排空后6个月HCG水平持续上升我国大陆至今未制定统一指征，在GTN诊断确定后即开始治疗，与美国和加拿大等国相似。202022/8/1高危GTN的治疗治疗原则以联合化疗为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。化疗：首推5-FU为主的联合化疗方案或EMA-CO方案手术:主要作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面仍有重要作用。212022/8/1高危GTN患者停药指征HCG正常后继续化疗3个疗程第一个巩固疗程必须为联合化疗222022/8/1GTN治愈标准：1.血HCG每周检查一次，连续3次正常2.临床症状消失3.转移灶消失 三者均具备232022

9、/8/1关于肺内残留阴影是否应该进一步治疗？如何治疗？一部分GTN患者治疗中血HCG降至正常，肺内转移灶经过一定疗程化疗后不再有变化。242022/8/1关于肺内残留阴影对于经过规范治疗： 血HCG降至正常 再经过巩固化疗后肺内转移灶不再继续缩小（病灶钙化、残迹）可以认为其为全愈，尤其是对非耐药的初治患者不需要肺叶切除，也无需要进一步化疗252022/8/1耐药与复发性GTN诊断标准耐药同一方案经过2程化疗后1.血清HCG下降不满意2.出现了新的转移灶3.病灶增大复发经治疗达完全缓解后再次发生血HCG水平的升高，且排除了再次妊娠未呈对数下降、升高10%以上、处于平台（10%）262022/8/1化疗依然是重要的治疗手段化疗方案：VCR+5-FU/FUDR+KSM+VP16EMA-COEMA-EPTE/TPICE(IFO+卡铂+VP-16)VIP(VP-16+IFO+DDP)PVBTP周疗272022/8/1耐药与复发性GTN手术指征一般情况好，可以耐受手术无手术切除部位以外的活跃性病灶无证据表明有耐药的播散性病灶术前血清HCG应尽可能控制在低水平最好不要因HCG升高而手术如有机会，最好手术，因可减少复发282022/8/1耐药与复发性GTN治疗总体原则强调在全身化疗基础上的综合治疗，适时联合手术、介入、放疗等多种治