治未病中心使用的调查问卷

1、治未病中心Health Administration Center中医体质及健康状况自填式问卷姓 名：诊疗卡号或体验号：团体体验单位名称：填表日期：年月日温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真地逐项填写。否则，会直接影响您的 体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心!第一部分：个人基本信息姓 名：性别：出生日期：年月日诊疗卡号：身份证号： 民族：联系电话:手机号码: E-mail:邮政编码：通讯地址：出生地：省（市/自治区）长期居住地：省（市/自治区） 您的主要职业类型：您当前的婚姻状况：（请选择以下其中1项，

2、在“处打“/）未婚 已婚 离婚未再婚离婚后再婚 丧偶未再婚 丧偶后再婚您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“处打“V”）喜甘甜喜辛辣喜酸 喜咸 喜清淡喜油腻喜炙烤喜冷喜凉喜热 好吸烟好饮酒好饮茶其它：以上都不是,本人无特殊饮食习惯和口味 您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“处打“V”）早睡早起晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起不规律平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠您既往是否有以下疾病（请选择以下项目，可多选，在“处打“V”）高血压 高血脂症糖尿病肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等）胃溃疡癌症脑卒中 心脏病（心肌梗死、冠心病等）骨质疏松症肥胖症 支气管哮喘严重外伤史精神疾

3、病其它疾病：从未发现有任何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等您有过敏史：无有，过敏物质：您经常服用何种药物： 您的家族有何遗传病：其他需要说明的情况第二部分：您近6个月内是否常有以下表现（请在对应空格内打V）症状表现是否症状表现是否1神疲乏力21工作效率低2困倦22头发早白3精神不振23牙齿松动4少气懒言24手足发冷5闷闷不乐25手足心热6急躁易怒26手足麻木7头昏或眩晕27口干咽痛8头痛28脘腹涨满9胸闷不舒29食欲不振10心慌心悸30面色萎黄或咣白11失眠31担心自己的健康12多梦32性欲减退13注意力不集中33月经先后不定14记忆力减退34经量时多时少15关节肌肉疼痛35易感冒16腰腿

4、酸软36大便稀溏17气短37大便秘结18盗汗或多汗38小便增多或清长19易受到惊吓积分总计（积分由医生计算）20反应减慢感谢您的大力配合！请继续努力，完成下面第三部分的内容。第三部分，是了解您一年来的自我感觉，依感受程度不同分五个级别，请您根据您的 感觉，在对应空格中打“V”每个问题只选1个答案！例如：下表问题，如果您是很少”感觉自己精力充沛，则在此格内打V过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是没有过有一点有些相当非常（1）您觉得精力充沛吗？V第三部分：您近一年来的自我感觉（请在对应空格内打V）过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（1）您觉得精

5、力充沛吗？（2）您认为自己面部及皮肤润泽吗？（3）您的食欲良好吗？（4）您的睡眠良好吗？（5）您的性格平和吗？（6）您觉得自己体型匀称吗？（7）您认为自己语声有力吗？（8）您认为自己的头发亮而有光泽吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（9）您说话声音低弱无力吗？（10）您觉得气短，有接不上气的感觉吗？（11）您感觉容易疲乏吗？（12）您稍活动或不活动就容易出虚汗吗？（13）您觉得自己的面色白光白或柔白吗？（14）您认为自己比别人容易感冒吗？（15）您喜欢安静、懒得说话吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相

6、当）（非常）（16 ）您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗？（17）您觉得冬天不耐寒、夏天怕空调吗？（18）您怕吃（喝）凉东西、或吃后会感到不舒服吗？（19）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（20）您的手脚发冷、手脚不暖和吗？（21）您认为自己形体偏胖吗？（22）您有夜尿或平时比别人排尿次数多、尿量多、尿色清淡吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（23）您感觉手脚心发热吗？（24）您容易急躁、发脾气吗？（25）您认为自己的体形偏瘦吗 ？（26）您的面部（两颧）潮红或偏红吗？（27）您容易便秘或大便干燥吗 ？（28）您感到口干咽燥吗？（29）您感觉身体

7、、脸上发热吗？（30）您感到眼睛干涩吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（31）您会不知不觉发现自己的皮肤有青紫瘀斑出现（皮下出血）吗？（32）您的面色黯滞或有色素沉着、黄褐色斑块吗？（33）您的面部有钞票纹”毛细血管扩张）吗？（34）您身体某些部位有不明原因疼痛吗？（35）您平时的唇色紫黯吗？（36）您发现自己容易有黑眼圈吗？（37）您觉得自己容易健忘吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（38）您觉得面部有油腻感吗？（39）您的舌苔厚吗？（40）您的腹部肥满松软吗？（41）您身上容易出汗（

8、汗出后粘腻不爽）或手足出汗吗？（42）您感到身体沉重、不轻松或不爽快吗？（43）您平素痰多吗？（44）您嘴里有黏黏的感觉吗？（45）您有皮下脂肪瘤吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（46）您的面部或鼻部，有油腻感或者油 光发亮吗？（47）您易生痤疮、粉刺、疮疖吗？（48）您感到口苦或嘴里有异味吗？（49 ）（女性回答）您带下色黄吗？（男性回答）您的阴囊潮湿多汗吗？（50 ）您小便时尿道有发热感，尿色浓吗？（51）您容易患口腔溃疡吗？（52）您的脾气急躁吗？（53）您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没

9、有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（54）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（55）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（56）您多愁善感、感情脆弱吗？（57）您无缘无故地叹气吗？（58）您喉部有堵塞感或异物感吗？（59）您胁肋部或乳房胀痛吗？（60）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（61）您容易流露出忧郁的眼神和面容吗？（62）您有胸闷的感觉吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（63）皮肤一抓就会红，并出现抓痕吗？（64）您容易过敏（药物、食物、气味、药粉、季节）吗？（65）您不感冒也会鼻塞吗？（66）您不感冒也会打喷嚏吗 ？（67）您不感冒也会流鼻涕

10、吗？（68）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？（69）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色淤点、淤斑）吗？（70）您容易哮喘吗？过去1年，您的感觉是从不很少有时经常总是（没有过）（有一点）（有些）（相当）（非常）（71）您觉得您面色苍白又缺之光泽吗？（72）您唇色或指甲淡白吗？（73）您容易头晕眼花吗？特别是下蹲起 立时。(74)您月经色淡或量少吗 ？(仅女性回答)(75)您容易脱发或感毛发干枯易断吗？(76)您容易手脚发麻吗？(77)您容易心慌心跳吗？(78)您感到眼睛干涩吗？第四部分：医生接诊记录(以下内容由医生填写)询问获悉受检者的血型是：(请选择其中1项，在“处打“V”) A型 B型 0型 AB型不知道目测受检者的体型属于： 瘦型中间型肥型测量或询问获得受检者以下数据 (测血压前应注意休息片刻，保持平静) 身高： cm ； 体重： kg;腰围： cm ； 臀围： cm血压(高压/低压)：/mmHg, 脉搏：次/分中医四诊情况：一、舌质淡红淡白暗红绛紫青嫩老胖肿胀瘦薄点刺裂纹齿痕其他