2022年银屑病关节炎治疗建议主要内容

1、2022年银屑病关节炎治疗建议主要内容银屑病关节炎（PsA ）是一种高疾病负担且具有多种共病的异质性 疾病。近年来，PsA的治疗选择和治疗方法有了实质性进展。这一 变化也为临床医生选用药物带来一定挑战：如何基于众多药物为患者制定最正确的治疗方案。在此背景下，自然子刊Nat Rev Rheumatol.于6月27日发表银屑 病和PsA研究与评估组（GRAPPA ）循证指南，提出了由GRAPPA 组员和患者研究伙伴（PRP ）制定的PsA药物选择的最新治疗建议。 本次更新基于2015年版本，涵盖PsA的六种病变类型：外周关节 炎、中轴性病变、附着点炎、指/趾炎、皮肤银屑病和甲银屑病总体原那么.这些

2、建议包括关于PsA最正确治疗方法的最新数据，提出了支持共 同决策的背景考虑（PRP同意度/医生同意度：100%/96.3% ）。.所有PsA患者的最终治疗目标是（87.5%/96.3% ）:实现尽可能低的疾病活动度。随着缓解和低/最低疾病活动度的定义 被接受，这些均将被纳入治疗目标优化功能状态、改善生活质量和幸福感，并尽可能预防结构性损伤防止或尽量减少未经治疗的活动性疾病和治疗引起的并发症。.对PsA患者的评估需考虑所有疾病病症，包括外周关节炎、中轴 性b病变、附着点炎、指炎、皮肤银屑病、甲银屑病、葡萄膜炎和 炎症性肠病。应检查疾病对疼痛、功能、生活质量和结构损伤的影 响（87.5%/94.4

3、% ）。.理想状态下，临床评估包括患者报告的措施，包括全面的病史和 身体检查，通常辅以实验室检查和影像学检查（例如，X射线、超 声波或MRI）。在可能的情况下，应尽量使用那些已验证的、最广 泛接受的指标（87.5%/95% ）。.应考虑共病和相关疾病，并适当处理及其对疾病处理方法和治疗 的影响。这些疾病包括肥胖、代谢综合征、心血管疾病、抑郁和焦 虑、肝病（例如非酒精性脂肪肝）、慢性感染、恶性肿瘤、骨骼健 康（例如骨质疏松）、中枢敏化（例如纤维肌痛）和生殖健康。多 学科和多专业评估和管理可能对个别患者最为有利（87.5%/93.8% ）。.治疗决策需要个体化，并由患者及其临床医生共同决定。治疗应

4、 考虑患者的偏好，为其提供有关治疗选择的最正确信息。治疗选择可 能受到各种因素的影响，包括疾病活动、既往治疗、预后因素（如 结构损伤）、共病情况和患者因素（如本钱、方便性和选择）（100%/93.2% ）。.理想情况下，应立即对患者进行复查，由合适的医生定期评估病 情，并根据需要调整治疗，以实现治疗目标。早期诊断和治疗可能 有益（100%/95% ） 0治疗建议指南对于PsA的六类病变给出了相应的治疗建议，对于改善病情抗 风湿药（DMARDs ）、生物制齐IDMARDs、靶向合成DMARDs和 激素的选用给出相应推荐（表1）。表1指南关于PsA的治疗建议临床场景强烈推荐有条件地推荐有条件地反对

5、无议：证据不 足或相互冲突外周关节炎、未经DMARDs治疗CSDMARDS（环抱索A除外）、TNFi% IL-12/23i. IL-17i 、IL-23i. JAKi, PDE4iNSAIDs, 口服/关节内注射激素-外周关节炎、对DMARDs应答缺乏TNFi. IL-12/23i. IL-171, IL-231. JAKi. PDE4iCSDMARDS, NSAIDS, 口胭/关节内注射激素 、CTLA4-lg-外周关节炎、 已使用过bDMARDsTNFi、IL-17i, IL-23i. JAKiNSAIDs, 口服/关节内注射激素、IL-12/23I.PDE4i. CTLA4-lg-中轴性

6、病变、未经bDMARDs治疗NSAIDs,物理疗法、筒单镇痛、TNFi, IL-17i. JAKi舐慵关节内注射激素、双脱酸盐PDE4icsDMARDsIL-12/23i, IL-23i附点炎TNFi、IL-12/23i% IL-171. IL-23i JAKi、PDE4iNSAIDs,物理疗法、甲氨蝶吟、CTLA4-lg% 激素注射（需极其慎）*其他 CSDMARDS指炎/趾炎TNFi% IL-12/23i, IL-17i, IL-23i, JAKi, PDE4iNSAIDs,激素注射、甲氨蝶吟、CTLA4-lg其他 csDMARDs-斑块型银网病局部治疗、光疗、csDMARDs（甲氨姓吟、

7、环抱素A）、 TNFi% IL-12/23I% IL-171. IL-23i, PDE4i% JAKi阿维A-甲银屑病TNFi% IL-12/231. IL-17i, IL-23i% PDE4i局部使用激素、他克莫司联用卡泊三髀或单独 用药 脉冲染料激光、CSDMARDS（甲依蝶岭、来微米特、环胞素A）、阿维A、JAKi-局部使用环抱素A、 他扎罗汀、UVA和 UVB光疗、阿利维 AK炎症性肠病： 克罗恩病TNFi（非依那西普）、IL-12/23iIL-23i. JAKi,甲氨蝶吟-IL-17i依那西普炎症性肠病： 溃疡性结匾炎TNFi（非依SB西普）、IL-12/23iIL-23K JAKi

8、%甲氨婚吟*IL-17i依那西普、PDE4i葡为膜炎-TNFi （非依那西普）、环拒索A、甲斌缉岭依那西普其他 CSDMARDS、 IL-171. IL-12/231治疗方案GRAPPA的建议是基于不同病变类型，但大多数PsA患者会同时出 现多种类型的病变。因此，指南将各类型的治疗建议合并到一个治 疗方案中，以指导治疗决策（图1 ）。外周关 节炎中轴性病变附着点炎指/趾炎银屑病甲银屑病NSAIDs.物理治疗、药物注射（激素）、系统治疗炎症性肠病葡萄膜炎csDMARD. bDMARDs (TNFi. IL-12/23i.lL-17i. IL-23i. CTLA4-lg).JAKi.orPDE4i

9、bDMARDs (TNFi.IL-17i) or JAKiMTX. bDMARDs (TNFi,IL-12/23i, IL-17i,IL-23i, CTLA4-lg). JAKi. orPDE4iMTX. bDMARDs (TNFi,IL-12/23i, IL-17i,lL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iPhototx or csDMARDs, bDMARDs (TNFi. IL-12/23i.lL-17i. IL-23i),JAKior PDE4ibDMARDs (TNFi, IL-12/23i, IL-171. IL-231) orPDE4iTNFi (not

10、ETN). IL-12/23i. IL-23i, JAKi. MTXTNFi (not ETN). ciclosporin. MTXSwitch bDMARD (TNFi. IL-12/23i.IL-17i, IL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi. IL-12/23i.IL-17i, IL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi.IL-17i) orJAKiSwitch bDMARD (TNFi. IL-12/23i, IL-17i,lL-23i.CTLA4-lg),JA

11、Ki, or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi,IL-12/23i. IL-17i,lL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi,IL-12/23i.IL-17i, IL-23i), JAKi orPDE4iSwitch bDMARD JNFi, IL-12/23i, IL-17i,lL-23i)or PDE4i图1 PsA的治疗方案该治疗方案结合了标准的step up升级治疗，从银屑病的局部治疗 和关节炎的csDMARDs开始,到生物制剂DMARDs或靶向合成 DMARDs。重要的是，该模式代表了一个重复过程：定期重新

12、评估 治疗的疗效和耐受性，并酌情调整治疗。共病的治疗建议银屑病和PsA均与几种慢性疾病有关，这些慢性疾病会影响治疗选择、治疗应答、患者生活质量和死亡率。PsA中特别重要的共病，括心血管疾病、肥胖、代谢综合征、肝病（尤其是脂肪肝）、情绪 障碍（包括抑郁和焦虑）、慢性感染（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋 病毒、结核病和真菌感染）、恶性肿瘤（例如皮肤癌和淋巴瘤）， 骨质疏松和纤维肌痛和/或中枢敏化。表2列出了关于这些关键共病的建议。表2 PsA相关共病的治疗建议NSAIDs激素甲氨蝶吟和/ 或来第米特TNF抑制剂1177抑制剂1172/23抑制剂 、1123抑制剂JAK抑制剂PDE4抑制剂心血管疾病风险较高慎用慎用充血性心力衰竭慎用-1防止使用一峥脉血桂栓塞风险高一一慎用肥胖一慎用一脂肪肝一一防止使用-一活动性乙肝或丙肝-防止使用慎用慎