心力衰竭和心源性猝死电治疗

1、关于心力衰竭和心源性猝死的电治疗第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月心力衰竭的心脏再同步化（CRT）治疗第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO 每年发病率心衰患病率 每年死亡率5,000,000287,200550,000心衰的流行病学（美国）American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update每年有1千2百万1千5百万人次因心衰而就诊，大约花费600亿美元第三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO中国成人患病率为：0.9%估计中国心衰总人数约为 400万 男性 0.7 %

2、；女性 1.0%北中国 1.4%；南中国 0.5%城市人口 1.1%；农村人口 0.8%心衰的流行病学（中国）中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心衰治疗策略心脏同步化（CRT）治疗强心、正性肌力药物ACEI/ARB、阻断剂、利尿剂去除诱因、控制入量、限盐NYHA III-IV级第五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月心衰越重，LBBB越普遍38%24%8%中/重度HF (2)受损的LVSF (1) PreservedLVSF (1)1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232. Aaron

3、son, et al. Circ 1997;95:2660-7 宽QRS波增加总死亡率34%49%QRS 120 ms 3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91P 40 ms 40 ms140 ms140 ms肺动脉和主动脉血流起始之间的正常延迟110 ms220 ms肺动脉和主动脉血流起始之间发生延迟第十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOIVMD: 30 ms ( 正常值 130 ms预测对CRT有反应室内不同步间隔后壁运动延迟（SPWMD）胸骨旁长轴观第十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOTIME to Peak Sy

4、stolic Contraction(速率)室内不同步组织多普勒显像（TDI）第十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO速率6个部位TIME to Peak Systolic ContractionYu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:68468832.6 ms室内不同步组织多普勒显像（TDI）第十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO CRT 前壁后壁 室间隔 侧壁最延迟的部位CRT消除了后壁心肌梗塞造成的左室内不同步第十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOCRT增加主动脉搏出量OFF RV LV BV(compose

5、d image from continuous recording)Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD第二十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOCRT增加心室收缩功能等容收缩时间Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏无起搏N = 25第二十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOCRT增加心室收缩功能 dp/dtYu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏无起搏N = 25第二十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOCRT增加心室

6、收缩功能LVEFYu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏无起搏N = 25第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO正性肌力药物同步化治疗室内传导延迟Katz, A et al. Cellular Mechanisms in Congestive Heart Failure AJC, 1988;62同步化治疗恢复了心肌的“团队合作”第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO太短的AV间期太长的AV间期正合适的AV间期E峰和A峰分离，但A峰切尾EAE峰和A峰融合，舒张期充盈时间缩短EAEAE峰和A峰分离，保证舒张期充

7、盈时间改善房室间期，增加舒张期充盈时间第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOE峰和A峰融合DFT: 235 msAV间期 300 msAV 间期 110 msE峰和A峰分开DFT: 400 ms跨二尖瓣血流速率 0.6 m/s跨二尖瓣血流速率 0.9 m/s改善房室间期，增加舒张期充盈时间第二十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO优化AV间期使舒张期充盈时间最大化DFT 230 msA-V 150 msDFT 400 msA-V 110 ms第二十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOLBBBCRTCourtesy of Ole-A. Brei

8、thardt, MDCRT可优化房室间期，使舒张期充盈时间最大化第二十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOCRT显著减少二尖瓣返流第二十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO起搏无起搏N = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445CRT显著减少二尖瓣返流第三十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心室重构的机制正常心脏做功以长轴为主，以短轴为辅，使心脏保持一个椭圆形心衰时，重构的心脏以短轴做功的比例增大，使心脏横向重构，形成球形心心尖长条形纤维环状心肌纤维二尖瓣环第三十一张，PPT共六十一页，创作于20

9、22年6月LOGO心室重构的机制心衰，尤其是LBBB时左室后侧壁的电和机械活动滞后心肌收缩速率的达峰时间明显延迟左室内压达峰时，收缩还未达峰的左室侧后壁处的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压的左室侧壁发生分流逐渐引起心脏的横向重构并形成了球形心第三十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小CRT治疗后心影的变化第三十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOCRT的循证医学010002000300040001999200020012002200320042005累积患者数PATH CHFMUST

10、IC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活质量CRT 能降低死亡率CRT适应证级别IIbIIaI第三十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO2008心衰的起搏适应证I类适应证充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级仍在级或不必卧床的级、左心室射血分数35%、窦性心律、QRS波时限120ms第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO2008心衰的起搏适应证II类适应证IIa房颤、但符合I类适应证其它标准充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能

11、分级仍在级或不必卧床的级、左心室射血分数35%、依赖心室起搏第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO2008心衰的起搏适应证II类适应证IIb 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级I或II级、左心室射血分数35%、依赖心室起搏第三十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOIII类适应证CRT不建议用于仅有LVEF下降的无症状心衰患者CRT不建议用于由于长期心脏疾病不能耐受手术或预计生存期过短的患者2008心衰的起搏适应证第三十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心脏性猝死的ICD治疗第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO

12、定义：指由于心脏原因引起的，在症状开始1小时内发生的自然死亡（natural, rapid, unexpected）。考虑4个基本要素：前驱症状，终末事件的开始，心脏骤停，生物学死亡心脏猝死(sudden cardiac death，SCD)定义第四十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心脏猝死(SCD)病因冠心病（急性缺血事件、慢性缺血性心脏病)心肌病（DCM,HCM）心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄，二尖瓣脱垂等）感染，浸润与退行性变电生理异常（LQTS， Brugada综合征等）电解质

13、紊乱特发性心室颤动 SCD患者多数有室速/室颤第四十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月心脏猝死(SCD)只有2-15% 得到医院救治；其中50在治疗前已死亡复发率高及时除颤是治疗心脏性猝死的唯一最有效方法第四十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1；西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% ；美国：250,000-350,000 / 年；中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年第四十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO 谁发生心脏猝死的可能性大？发生过心脏猝死事件发

14、生过室性心动过速 (VT)心肌梗死后的患者 (MI)冠状动脉疾病 (CAD)心衰患者肥厚性心肌病 (HCM)长QT综合症第四十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心脏性猝死幸存者发生过心脏骤停事件是心脏性猝死最危险因素一年内，3050%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏骤停事件心脏猝死患者与心梗、心脏骤停密切相关第四十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO已发生VT事件的患者 VT伴晕厥或低射血分数（EF 40% ）增加心脏性猝死的危险性该类患者得心脏性猝死的危险性是2050% 第四十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心肌梗死后患者 75%的心脏性猝死

15、患者确认为心肌梗死后患者 心肌梗死后可提高其他单个危险因素的一年危险性5%心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT 左室射血分数40%的病人的五年危险性为32%第四十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO冠心病患者尸检显示90%心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，50%的心脏性猝死患者无明显冠心病表现第四十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO心衰患者大约50%的心衰患者死于突发的心律失常 EF低下增加心脏性猝死的危险性 NYHA级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用第五十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO肥厚性心肌病心脏性猝死是肥厚性心肌病病人

16、死亡的最常见原因肥厚性心肌病发病率约0.2%，约10%被认为有心脏性猝死危险 50%的高危病人10年内将发生心脏性猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因第五十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOSCD治疗药物治疗： 抗心律失常药物（I，II，III，IV类） 类抗心律失常药物使死亡率增加； 类抗心律失常药物使死亡率降低； 类抗心律失常药物使死亡率降低， 致心律失 常作用也低。 ACEI/ARB Statin 醛固酮拮抗剂非药物治疗 ICD（ Implantable cardioverter-defibrillator） 第五十二张，PPT共六十一页，创作于20

17、22年6月ICD 发 展 简 史1.1980年，Micheal Mirowski 植入第一台ICD（AID），无程控功能2.1985年，ICD通过FDA3.1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸4.1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复 “第二代ICD”5.1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别 “第三代ICD” 6.1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线7.1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入8.1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电第五十三张，PPT共六十一页，创作于

18、2022年6月LOGO植入式心律转复除颤器第五十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGO第五十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOICD二级预防试验:AVID, CASH, CIDS01020304050607080AVID3 YearsCASH3 YearsCIDS3 YearsMortality Reduction w/ICD Rx (%)312820第五十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照第五十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月LOGOICD预防心脏猝死一级试验第五十八张，PPT共六十一页，

19、创作于2022年6月LOGOICD治疗的适应证：I类 Documented episode of cardiac arrest due to ventricular fibrillation (VF), not due to a transient or reversible cause Documented sustained ventricular tachyarrhythmia (VT), either spontaneous or induced by an electrophysiology (EP) study, not associated with an acute myoca

20、rdial infarction (MI) and not due to a transient or reversible cause Documented familial or inherited conditions with a high risk of life-threatening VT, such as long QT syndrome or hypertrophic cardiomyopathy Coronary artery disease with a documented prior MI, a measured left ventricular ejection f

21、raction (LVEF) 0.35, and inducible, sustained VT or VF at EP study. (The MI must have occurred more than 4 weeks prior to defibrillator insertion. The EP test must be performed more than 4 weeks after the qualifying MI.) Documented prior MI and a measured LVEF 0.30. Patients must not have: NYHA Class IV